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多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征司凡承德市中心医院生殖医学科相关术语和定义多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 polycystic ovary syndrome PCOS 育龄期妇女常见的内分泌代谢疾病，临床表现为不孕、月经不调、高雄激素血症、卵巢多囊样改变等，同时伴有肥胖、高胰岛素血症、脂代谢异常等，严重影响患者的生活质量卵巢多囊样改变卵巢多囊样改变 polycystic ovary PCO 超声检查对卵巢形态的一种描述 一侧或双侧卵巢内直接2-9mm卵泡12个 或卵巢体积10cm3（卵巢体积=0.5长径 前后径横径）多囊卵巢综合征的特点异质性 临床表现多样 实验室检查和辅助检查差异很大不能治愈 为遗传性疾病，需长期用药控制，控制好与正常人无异进行性发展 代谢综合征、子宫内膜癌、乳腺癌日本PCOS诊断标准月经异常LH升高，FSH正常，LH/FSH比值升高超声见双侧卵巢多囊样改变PCOS诊断标准稀发排卵或无排卵高雄血症或高雄激素表现卵巢多囊样改变排除诊断无排卵的诊断初潮两年不能建立规律月经闭经（停经时间超过6个月或3个以往月经周期）月经稀发35天及每年3个月不排卵者月经规律不能作为判断有排卵的证据基础体温、B超检查排卵及月经后半期孕酮测定FSH和E2水平正常，目的在于排除低促性腺激素性性腺功能减退和卵巢早衰高雄激素血症及高雄激素的临床表现1.高雄激素性痤疮 多见于面部，如前额和双颊等，胸背和肩部也可出现。最初表现为粉刺，以后可演变为丘疹、脓疱、结节、囊肿和瘢痕等。中国妇女连续3个月出现多处痤疮，即反应雄激素水平增高。2.高雄激素性多毛 指的是性毛增多，表现为面部或躯体表面毛多、分布于唇上、下颌、乳晕周围、脐下正中线、耻骨上及大腿根部等。中国妇女在上述部位有粗长毛发即为多毛。1961年以来一直沿用Ferriman-Gallway(F-G)方法进行多毛评分，即将躯体毛发分为九个区域进行标准化测量，超过7分被认为有多毛。Ferriman-Gallway毛发评毛发评分法分法Ferriman-Gallwey多毛评分标准分区 部位 分 度 标 准 1 上唇 1 外缘少许毛 2 外缘少许胡子 3 胡子自外缘向内达一半 4 胡子自外缘向内达中线 2 颏 1 少许稀疏毛 2 稀疏毛发伴少量浓密毛 3，4 完全覆盖，淡或浓密毛 3 胸 1 乳晕周围毛 2 乳晕周围毛，伴中线毛 3 毛发融合，覆盖3/4面积 4 完全覆盖 4 上背 1 少许稀疏毛 2 增多仍稀疏 3，4 完全覆盖，淡或浓Ferriman-Gallwey多毛评分标准分区 部位 分 度 标 准 5 下背 1 骶部一簇毛 2 稍向两侧伸展 3 覆盖3/4面积 4 完全覆盖 6 上腹 1 中线少许毛 2 毛发增加，仍分布在中线 3，4 覆盖一半或全部 7 下腹 1 中线少许毛 2 中线毛，呈条状 3 中线毛，呈带状 4 呈倒V形 Ferriman-Gallwey多毛评分标准分区 部位 分 度 标 准 8 上臂 1 稀疏毛，不超过1/4面积 2 超过1/4面积，未完全覆盖 3，4 完全覆盖，淡或浓 9 下臂 1,2,3,4 完全覆盖背侧，淡的分2度，浓的分2度 10 大腿 1,2,3,4 与上臂同 11 小腿 1,2,3,4 与上臂同 注：0度为没有恒毛。3.高雄激素血症 指总睾酮、游离睾酮和游离睾酮指数（总睾酮/SHBG浓度*100）高于实验室参考正常值 正常女性体内雄激素：睾酮、双氢睾酮、雄烯二酮、脱氢表雄酮及其硫酸盐 具有生物活性的是不与SHBG结合的游离睾酮 在皮肤和毛囊发挥作用是双氢睾酮排除诊断 排除其他可能引起高雄激素和排卵异常的疾病高雄激素疾病：迟发型先天性肾上腺皮质增生和库欣综合征月经异常疾病：低促性腺激素低性腺激素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常和高催乳素血症引起异常子宫出血的器质性病变1.库欣综合征：根据测定血皮质醇昼夜节律，24小时尿游离皮质醇，小剂量地塞米松抑制试验（试验方法是口服地塞米松05毫克，1次/6小时，共2天。于服药前及服药第二天留24小时尿查尿游离皮质醇，于服药前及服药第三日晨8时抽血测定促肾上腺皮质激素和皮质醇。结果分析：服药后尿游离皮质醇应抑制到69纳摩尔/24小时，血皮质醇应20%，女性30%。（2）体重测定法体重指数（BMI）=体重（kg）/身高2（m2）标准体重计算法a.身高165cm者：标准体重（kg）=身高（cm）-100b.身高166-175cm者：标准体重（kg）=身高（cm）-105c.身高176-185m者：标准体重（kg）=身高（cm）-110d.标准体重（kg）=身高（cm）-100*0.9 正常人体重波动在10%左右。标准体重的120%为肥胖，其中120%为轻度肥胖，150%为重度肥胖亚洲成人根据BMI对体重的分类分类分类BMI（kg/m2）相关疾病的危险性相关疾病的危险性*体重过低18.5低（但其他疾病危险性增加）正常范围18.5-22.9平均水平超重23肥胖前期23-24.9增加I度肥胖25-29.9中度增加II度肥胖30重度增加*疾病危险：高血压、糖尿病、CAD肥胖的分类 BMI不能反映躯体脂肪分布，相同的BMI的肥胖妇女身体脂肪含量可能相差很多；因此根据脂肪分布不同，分为：女性型肥胖：脂肪主要分布于臀部和大腿男性型肥胖：脂肪主要分布于腹部皮下和腹腔内，这类肥胖更易表现为脂代谢紊乱、糖代谢紊乱、心血管疾病，生殖功能受影响，乳腺癌及子宫内膜癌危险增加。肥胖分类的标准腰围（cm）和臀围（cm）比可作为测量腹部肥胖的方法。中国预防医学科学院建议腹型肥胖的切点：男性WHR0.9 女性WHR0.8中国肥胖问题工作组建议腹型肥胖的切点：男性腰围85cm 女性腰围80cm腰臀比（WHR）测量方法腰围：穿薄内衣，测量腰围时，被测量者的双脚分开25-30cm，体重均匀分布在双腿上，测量位置在水平为髂前上棘与第12肋下缘连线的中点。测量者坐在被测者一旁，将皮尺紧贴身体，但不能压迫软组织。臀围：通过环绕臀部最突出点测量周径代谢综合征metabolic syndrome，MS2000年中华糖尿病学会代谢综合征的诊断标准，具备下列三项或全部可以诊断：向心性肥胖，BMI25kg/m2（必需条件）;甘油三酯125mg/dl；女性高密度脂蛋白胆固醇40mg/dl；血压140/90mmHg;空腹血糖6.11mmol/L或餐后两小时血糖7.77mmol/L或者诊断为糖尿病胰岛素抵抗胰岛素抵抗（insulin resistance IR）指在一定的胰岛素水平下，糖的转运低于正常生理水平，即机体的靶器官、器官对胰岛素的反应性降低、受损或丧失而产生的一系列病理生理变化和临床症状，机体为克服IR而引起代偿性高胰岛素血症，即胰岛素敏感性下降。胰岛素抵抗的测量方法实验实验测定测定意义意义高胰岛素-正常血糖钳夹实验M/I（平均血糖利用率/平均血胰岛素浓度）金标准，实验复杂，不作为常规检查胰岛素抵抗的稳态模型HOMA-IR空腹胰岛素（uU/ml）*空腹血糖（mmol/L）/22.5用于人群统计学调查，不适用于个体胰岛素抵抗的诊断量化胰岛素敏感指数OUICKI1/log空腹胰岛素uU/ml+空腹血糖mg/dl用于人群统计学调查空腹胰岛素各医院以本院检测设备和当地人群为标准，制定当地正常的参考值与测量方法相关，可疑者可行OGTT+胰岛素释放试验黑棘皮病黑棘皮病（acanthosis nigricans AN）是严重的高胰岛素血症的一种皮肤病变，为严重的胰岛素抵抗的表现。常在外阴、腹股沟、腋下和颈后等处皮肤呈灰棕色、片状角化过度，有时呈疣状其他1.LH/FSH比值异常 PCOS患者GnRH/LH脉冲分泌频率和振幅增高，导致血LH水平升高，LH/FSH比值2-3。肥胖可抑制GnRH/LH脉冲分泌振幅，使肥胖患者LH水平及LH/FSH比值不升高。近期排卵的PCOS患者LH也可不高。若LH/FSH1，则提示为下丘脑性闭经。2.E2、FSH及PRL、P E2：相当于中卵泡期水平 FSH：正常或偏低 PRL：约10%的PCOS患者轻度升高 P：稀发月经或月经规律的患者偶有P浓度 相当于黄体期水平阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 是高血压、中风、心血管疾病和胰岛素抵抗的高危因素治疗原则PCOS病因未明，难根治，需采取个体化的对症治疗措施向患者介绍远期并发症，并长期治疗PCOS患者不同年龄和治疗需求不同，临床处理依据：患者主诉+治疗需求+代谢改变治疗目的 缓解临床症状 满足生育要求 维护健康和提高生活质量的目的1调整月经周期，预防子宫内膜增生调整月经周期，预防子宫内膜增生 适用于青春期、育龄期无生育要求以及因排卵障碍引起月经紊乱的患者。一般需长期应用。对于有规律的排卵性月经紊乱的患者，月经周期短于2个月的排卵型稀发月经患者，如无生育要求或避孕要求，可观察随诊。主要药物如下：1.周期性孕激素治疗 适应症：无明显高雄激素临床和实验室表现、无明显胰岛素抵抗的无排卵患者。优点：对卵巢轴功能不抑制或抑制较轻，更适合于青春期患者，对代谢影响小。缺点：不降雄激素、不治疗多毛以及不避孕。药物：醋酸甲羟孕酮（MAP）6-10mg/dX10d 地屈孕酮10-20mg/dX10d 微粒化黄体酮200mg/dX10d2.短效口服避孕药 适应症：有避孕要求的患者。禁忌症：肝功能异常或肝脏肿瘤、糖尿病伴有血管病变、吸烟15支/天、血压160/100mmHg、血栓栓塞病以及缺血性心脑血管病等。用法：孕激素撤退出血的第5天起服用，1片/次X21天，停药撤血的第5天或停药7天后重复启用，至少3-6个月。药物：复方去氧孕烯（炔雌醇30ug+去氧孕烯150ug）复方环丙孕酮（炔雌醇35ug+环丙孕酮2mg）复方屈螺酮（炔雌醇30ug+屈螺酮3mg）3.左炔诺孕酮功能缓释系统（曼月乐）可抑制子宫内膜增长及逆转增生的子宫内膜，使内膜呈分泌现象及间质蜕膜样改变，是患者5年内闭经或经量明显减少，预防子宫内膜癌的发生。可在5年内每天向宫腔内释放20ug左炔诺孕酮。4.雌、孕激素周期序贯治疗 适应症：极少数PCOS患者血总睾酮水平升高较严重，伴有严重的胰岛素抵抗，对单一的孕激素无撤药出血。药物：结合雌激素0.625mg/d或戊酸雌二醇2mg/d,口服21-28天，后10天加服孕激素（用法同前）。周期序贯雌、孕激素治疗在绝大多数PCOS患者中是不需要的，目前广泛存在对于闭经患者诊断不清的情况下滥用人工周期治疗，这既无助于病情的缓解，也延误诊断。2治疗性毛过多或痤疮治疗性毛过多或痤疮1.短效口服避孕药 用法：同前，治疗痤疮一般用药3-6个月可见效。治疗性毛过多需6个月后才显效。2.螺内酯 用法：50-100mg/d，至少6个月。禁忌症：肝肾功能异常；高血钾 不良反应：高血钾；不规则子宫出血；致畸作用。3提高胰岛素敏感性提高胰岛素敏感性1.二甲双胍（MET）减少肝糖原异生、促进糖的无氧酵解，增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，改善周围组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，预防代谢综合征的发生。适应症：肥胖或有胰岛素抵抗的患者。用法：500mg bid或tid，每3-6个月复诊，了解月经和排卵恢复晴空，有无不良反应（肾功损害和乳酸性酸中毒），复查血胰岛素、LH和高通。2.噻唑烷二酮类药物（TZDs）胰岛素敏感性增加，改善高雄激素，恢复排卵 曲格列酮（严重的肝脏毒性，停用）吡格列酮 罗格列酮 价格较昂贵，限制在PCOS广泛应用3.调整生活方式，减低体脂治疗 “饮食控制+运动+行为矫正”生活方式调整改善生殖功能、降低子宫内膜癌发生风险、改善代谢功能。需要注意的是，一旦患者体重恢复，PCOS的临床表现和相关的代谢综合征的患病及致死风险也可能增加。控制体重的方法a.饮食疗法 低热能饮食疗法：每天摄入热能3344-5016KJ，或每日每千克理想体重能量摄入在41.8-83.6KJ之间。b.运动疗法 有氧运动 持续时间：15-45分钟或更长 形式：快走、慢跑、健身操、游泳、骑自行车和各种跑步机。强度计算方法：监测运动时心率，即运动结束后测得10秒的脉搏数后乘以110%。20-30岁的运动时心率应维持在140次/分左右 40-50岁的运动时心率应维持在120-135次/分 60岁以上的运动时心率应维持在100-120次/分4促进生育促进生育1.枸橼酸氯米芬 非甾体类抗雌激素制剂，拮抗下丘脑和垂体的雌激素受体。(1)适应症：除外男方和输卵管不育的病因。(2)用法：自然月经或撤退出血的第5天，开始，初始口服剂量50mg/d，若此剂量无效，则下周增加50mg/d，最高剂量可至150mg/d，共5天，治疗期限一般不超过6个周期/年。用药期间常规测定基础体温或超声检测卵泡、内膜。(3)CC耐药：口服50-150mg/d，5天，连续3个周期仍不排卵。原因：肥胖、高雄激素血症、胰岛素抵抗 CC半衰期5-7天，占据子宫内膜和 宫颈雌激素受体而引起的抗雌激素 效应有关。(4)效果：常规CC方案排卵率75-80%，每周期妊娠率22%，6个周期累积活产率50-60%。(5)优点：价廉，方便、安全，无需密切监测。(6)不良反应a.弱的抗雌激素作用：影响宫颈粘液，精子不易生存与穿透；影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利于胚胎着床。可于近排卵期适量增加戊酸雌二醇。b.其他：血管舒缩的潮热；腹部膨胀或不适；胸部疼痛；恶心、呕吐；视觉症状。2.来曲唑（LET）第三代芳香化酶抑制剂，最早应用于绝经期乳腺癌的临床治疗。抑制芳香化酶，阻断雄激素向雌激素转化，降低雌激素水平，解除其对下丘脑和垂体的负反馈抑制，促性腺激素分泌增多，促进卵泡发育。对于氯米芬效果不满意者也可达到促排卵作用3.促性腺激素 适应症：用于CC耐药或CC促排卵未成功受孕的，已除外其他不育原因的PCO患者；具备盆腔超声及雌激素检测的技术条件；具备治疗OHSS和减胎技术的医院。禁忌症：血FSH水平升高，提示卵巢性无排卵，无监测卵泡发育条件的医院。用法：低剂量少量递增的FSH方案和逐渐减少的方案。并发症：多胎妊娠；OHSS 监测：文献报道，直径16mm卵泡4个或4个以上时，发生OHSS可能性极大，应取消本周期。4.腹腔镜下卵巢打孔术（LOD）双极电凝或激光打孔，打孔数量每侧卵巢4-10个孔，但仍存在卵巢功能衰退可能，由于药物的发展，促排卵效果的优化，现少用。5.辅助生殖技术 以上治疗无效或者伴有男方精液异常、女方输卵管损伤、重度子宫内膜异位症、年长患者。5代谢综合征的预防和治疗代谢综合征的预防和治疗 应根据患者代谢的变化，向患者告知将来2型糖尿病、心血管疾病、子宫内膜增生或癌的风险，嘱咐患者长期保持健康的生活方式，控制体重在正常的范围内。定期健康检查，必要时行OGTT试验，了解有无糖耐量异常。针对有高血压、脂质异常和糖尿病的患者，应转相应科室进行降压、调脂及降糖治疗。