王乐新生儿窒息.ppt

,*,*,教学目的,在了解本病的病因及病理生理改变的,基础上，学习窒息的诊断和分度，并,发症及治疗。,教学要求,了解新生儿窒息的病因及病理生理改变。,掌握新生儿窒息的诊断和分度。,熟悉新生儿窒息并发症。,掌握新生儿窒息治疗。,概念,定义,新生儿窒息是出生后无自主呼吸或呼 吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。,正常新生儿出生时，,2,秒钟叹息，,5,秒钟后啼哭，,10,秒钟建立有效的呼吸，皮肤开始转红。,发生率,国外,5-6%,，国内,4.7,8.9%,本质,是缺氧：不能进行有效呼,吸 血氧交换下降 缺氧，同时二氧化碳不能及时排,出 低氧血症、高碳酸血症、酸中毒,病死率,占活产新生儿死亡的,30%,左右，故是新生儿死亡的主要原因。,另外，窒息可引起严重的多脏器功能受损，特别是脑损伤，而致智力低下、脑瘫、癫痫等神经系统后遗症。,分娩因素,胎盘因素,胎儿因素,脐带因素,孕母因素,年龄过大,或过小,呼吸系统疾病,心脏病,严重贫血,吸毒吸烟,糖尿病,多,胎妊娠,妊娠高血压综合症,孕母因素,前置胎盘,胎盘早剥,胎盘因素,梗塞,胎盘老化、,脐带因素,过短牵拉,脐带打结,脐带脱,垂,脐带,绕颈,胎儿因素,早产儿,巨大儿,宫内感染,呼吸道梗阻,先天性心脏病,分娩因素,胎头吸引,产钳助产,臀位,急 产,产程延长,头盆不称,病理生理,胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻,呼吸改变,窒息时各器官缺血缺氧改变,血液生化和代谢改变,正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变,胎儿肺液从肺中,清除,表面活性物质,分泌,肺泡功能残气量,建立,肺循环阻力,、体循环阻力,动脉导管和卵圆孔功能性关闭,一、胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻,A,肺液从肺中清除,C,肺血管扩张,D,动脉导管分流停止,表面张力,肺泡腔,液面压力,B,表面活性物质分泌,胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻,窒 息 呼吸停止或抑制,肺泡扩张受阻,缺氧、酸中毒,表面活性物质产生活性,肺液不能清除,肺血管阻力,胎儿循环重新开放,持续性肺动脉高压,组织缺氧、缺血、酸中毒,不可逆器官损伤,二、呼吸改变,主要为呼吸道阻塞所致呼吸不畅、缺氧而致呼吸障碍,1,原发呼吸暂停,表现,:1,心跳开始减慢，青紫,2,肌张力可、血压升高、循环尚可,此阶段可能发生在宫内或宫外,微弱刺激或不刺激可建立呼吸,2,继发呼吸暂停,表现,:1 PaO,2,下降明显，苍白,2,对刺激丧失反应，不会自发地恢复呼吸,此阶段发生脑损伤的机率及死亡的机率较大,故 我们强调必须分秒必争抢救。,原发和继发呼吸暂停时心率、血压、脑损伤的变化,三、各器官缺血缺氧改变,窒息后体内血流重新分布,早期低,O,2,、酸中毒,体内血液重新分布,肺、肠、肾、肌肉、皮肤等处血流量减少,保证生命重要器官,(,心、脑、肾上腺,),供血,可出现,NEC,、肾功衰竭、肺出血等,缺氧继续,酸中毒加重,代偿机制丧失,心脑肾上腺血流量下降,功能损伤,发病机理,潜水反射,心输出量,往大脑心脏和肾上腺的血液重分配,肾上腺,皮肤,CBF,维持,但导致多脏器损伤,四、血液生化和代谢改变,血糖改变,窒息早期 应激状态,儿茶酚胺和胰高血糖素释放血糖正常或增高；当缺氧持续，糖耗，糖原储存空虚出现低血糖症,低钙血症,钙通道开放、钙泵失灵钙内流,高胆红素症,窒息酸中毒，抑制胆红素与白蛋白结合，降低肝内酶活性，引致高胆红素血症,低钠血症,窒息后,心钠素、抗利尿激素分泌异常稀释性低钠,5.,PaO,2,下降、,PaCO,2,升高、,PH,值下降,临床表现,宫内窒息,新生儿窒息诊断和分度,并发症,多器官受损,早期,胎动,胎心率,160,次,/,分,晚期,胎动,胎心率,100,次,/,分,羊水胎粪污染,一、宫内窘迫（窒息）诊断,Apgar,评分法,正常，哭声响,有、不规则,无,呼 吸,四肢活动,四肢略屈曲,松弛,肌张力,哭，喷嚏,有些动作，如：皱眉,无反应,弹足底或插鼻管发应,100,100,无,心率（次,/,分）,全身红,身体红、四肢青紫,青紫和苍白,皮肤颜色,2,1,0,评分,体征,二、,Apgar,评分,评价婴儿刚出生时窒息程,度,A pgar,评分,皮肤颜色（,a,ppearance,）,心率（,p,ulse,）,对刺激反应（,g,rimace,）,肌张力（,a,ctivity,）,呼吸（,r,espiration,）,新生儿窒息诊断和分度,重度,03,分 脐血,PH,（,pH 7.0,）,轻度,47,分,正常,8 10,分,意义,1,分钟评分,诊断、分度的依据,5,分钟评分,判断复苏效果、预后,如婴儿需复苏，,10,、,15,分钟仍需评分,美国儿科学会（,AAP,）和妇产科学会（,ACOG,）,1996,年共同制订了以下窒息诊断标准,脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，,pH,7,A pgar,评分,0,3,分，并且持续时间,5,分钟,有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低,多脏器受损,中枢神经系统,缺氧缺血性脑病,颅内出血,呼吸系统,羊水或胎粪吸入综合征,持续肺动脉高压,肺出血,心血管系统,缺氧缺血性心肌损害,三、各器官受损表现,泌尿系统,肾功能不全,肾静脉血栓形成,消化系统,应激性溃疡,坏死性小肠结肠炎,黄疸加重、时间延长,代谢方面,低血糖、高血糖,低钙、低钠,低氧、高碳酸血症、代酸,出生前,监测胎心、胎动,羊膜镜,羊水胎粪污染程度,胎儿头皮血,血气分析,出生后,动脉血气、血糖、血电解质、血肌酐、尿素 氮、胆红素、头颅,B,超、,CT,、,MIR,实验室检查,治疗,一、,A,、,B,、,C,、,D,、,E,复苏方案,二、,复苏步骤和程序,一,ABCDE,复苏方案,窒息复苏是产、儿科医护人员必须掌握的技术，如有胎儿宫内窘迫，估计有窒息可能者应通知儿科医师到场准备抢救,1,复苏准备,（,1,）了解病史,（,2,）器械和设备的准备工作 吸引器、吸痰管、氧气、气囊、蝶型胶布、肩卷、听诊器、喉镜、气管内导管、红外线辐射保暖台、药物等,2 A,、,B,、,C,、,D,、,E,复苏方案,(Air war),尽量吸净呼吸道粘液,(Breathing),建立呼吸，增加通气,(Circulation),维持正常循环，保证足够心搏出量,(Drug),药物治疗,(Evaluation),评价,A,是根本，,B,是关键,注意事项,分秒必争，产、儿科医生共同进行,严格执行,ABCDE,方案,呼吸、心率和皮色,是窒息复苏评价的三大体征,遵循,不用呼吸兴奋剂,二、复苏步骤和程序,最初评估,初步复苏步骤,气囊面罩正压人工呼吸,胸外心脏按压,药物治疗,出生后立即用数秒钟时间快速评估,4,项指标,是足月吗,羊水清吗,有呼吸或哭声吗,肌张力好吗,?,任何,1,项为,“,否,”,初步复苏,!,初步复苏步骤,保 暖,擦 干,刺激,清理呼吸道,要求在生后,30,秒内完成,摆好体位,摆好体位,:,复苏时正确和不正确的头位,头轻微仰伸位,咽后壁，喉和气管成直线,清理呼吸道,先吸引口腔，然后是鼻腔,羊水混有胎粪，且新生儿无活力,婴儿呼吸前，气管插管，将胎粪吸出,羊水清或羊水污染但新生儿有活力,可不进行气管内吸引,有活力的定义：,呼吸规则、肌张力好及心率,100,次分,擦 干,用温热干毛巾快速揩干全身,刺 激,刺激新生儿呼吸的可行方法,100%,的氧进行正压通气,经,30,秒人工呼吸,气囊面罩正压人工呼吸,持续性中心性青紫,新生儿仍呼吸暂停或抽泣样呼吸,自主呼吸不充分,气囊面罩或气管插管正压通气,有自主呼吸,心率,100bpm,减少并停止正压人工呼吸,心率,100bpm,面罩正压通气,气囊面罩正压人工呼吸,复苏气囊套装,放置喉镜的解剖标志,气管插管,无心率或气管插管正压通气,30,秒后心率持续,60,次分,胸外心脏按压,拇指或手指的放置,胸外心脏按压,双拇指或中食指按压胸骨体下,13,处，频率为,90,次分（每按压,3,次，正压通气,1,次），按压深度为胸廓前后径的,1,3,。,下压的时长短于松开的时长,2000 AAP/AHA,正确的胸外按压（放松期手指不离开胸部）,错误的胸外按压（放松期手指离开胸部）,双拇指并排或重叠于患儿,胸骨体下,1/3,处，其他手指,绕胸廓托在背后,拇指法,右手中、食指指端垂直压胸,骨下,1/3,处，左手托患儿背部,双指法,肾上腺素,指 征,100%,氧充分正压人工呼吸、同时胸外按压,30,秒后，心率仍,60,次分,剂量及方式,0.1,0.3ml/kg(1:10000),，脐静脉导管内注入,0.3,1ml/kg,气管导管内注入,5,分钟后可重复一次,药物治疗,扩容剂,指 征,给药,30,秒后，,HR 100,次,/,分，血容量不足,剂 量,全血、血浆、,5%,白蛋白或生理盐水,10ml/kg,，,510,分钟以上静脉输注,碳酸氢钠,指 征,经处理效果不明显时，确定有代谢性酸中毒,剂 量,5%,碳酸氢钠,3,5ml/kg,加等量,5%,葡糖液，缓慢静脉推注,纳洛酮,指 征,正压人工呼吸后心率和肤色恢复正常但仍出现呼吸抑制,且其母产前,4,6,小时有注射麻醉药史,剂 量,每次,0.1mg/kg,，静脉或气管内注入,间隔,0.5,1,小时可重复,12,次,多巴胺或多巴酚丁胺,小剂量（,5g/,（,kgmin,）,扩张周围小血管，降低小血管阻力,中剂量,（,510g/,（,kgmin,）,影响血管肌肉收缩，增加心搏量,大剂量（,1020g/,（,kgmin,）,收缩血管，有升压作用,指 征,循环不良者加用,剂 量,5,20/(kgmin),，静脉点滴,体温、呼吸、心率,血压、尿量、肤色,窒息所致多器官损伤,复苏后观察监护,并发症严重,转运,NICU,预 后,窒息持续时间对婴儿预后起关键的作用,慢性宫内窒息,重度窒息,复苏不及 时,方法不当,+,预后差,!,预 防,加强围产期保健，及时处理高危妊娠,加强胎儿监护，避免宫内缺氧,推广,ABCDE,复苏技术,产房内配备复苏设备,每个分娩都有掌握复苏技术的人员在场,