老年患者肠内营养支持.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,概述：营养不良及其发病,营养不良的后果,老年人的应用问题,营养评估,肠内营养的实施,肠内营养的护理问题,主要内容,概述,3050%,的住院病人,存在营养不良！,2025/1/30 周四,营养不良的定义,严格地讲，任何一种营养素的失衡都可称为营养不良（,Malnutrition,），包括营养过剩和营养不足。,住院病人营养不良通常是指蛋白质热量营养不良（,Protein energy malnutrition,PEM,）,2025/1/30 周四,医院营养不良发生率,营养不良,是住院患者常见问题,Mc Whriter et al BMJ 1994,严重,中毒,轻度,0,10,20,30,40,50,普外科手术,普内科,呼吸内科,整形外科,老年科,营养不良的发式率,(%),43%,39%,45%,46%,27%,老年病人中营养不良发生率高,营养不良的后果,临床营养支持不仅是供能，而且是对疾病机体的代谢调节不仅是支持，更是治疗,营养不足,（,Underfeeding,）,肌肉（瘦体）组织减少,呼吸功能障碍（无力）,胃肠道粘膜萎缩,免疫功能低下,伤口愈合不良,组织蛋白质合成下降,营养过剩,（,Overfeeding,）,VO,2,增加、,CO,2,生成增加,血糖增高,血脂廓清障碍,肝脏脂肪浸润,2025/1/30 周四,重要生命器官功能受损：,肌肉,胃肠道,胃肠道粘膜萎缩,免疫功能,营养不良将使疾病恶化，,伤口愈合不良，,并使病程延长,呼吸功能 心脏功能,正常,营养不良,正常,营养不良,对于各种疾病伴有营养不良者，给与或不给与营养持支对患者的预后影响甚大。,2000年以后进行的,RCTs,以循证医学的证据说明与不给营养支持者相比给与营养支持可使,死亡率下降 26%,vs17%；23%vs11%；,并发症下降 27%,vs12%；48%vs33%；,住院时间 28天,vs19,天,2006,ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition,肠内营养给老年人带来广泛的临床益处,老年人的营养问题,吞咽困难,与年龄有关，是一种病理性表现,原因：食管运动障碍,或,梗阻，食管外因素,消化器官功能逐渐衰退，消化,、,吸收能力下降,口腔,：,牙龈萎缩,、,牙齿松动脱落，味蕾减少,、,舌肌萎缩,胃肠,：,粘膜萎缩，胃肠蠕动能力减退,；,小肠粘膜表面减少,肝脏实体萎缩，肝脏解毒,、,氨基酸合成率下降,消化酶活性下降，胆囊功能障碍，,老年人常见胃肠道问题,腹泻,一般胃肠原因,老年人吸收不良综合征，长期应用抗生素,小肠结肠病变如炎性肠道疾病、结肠癌、结肠息肉等,老年人术后组织修复能力降低，胃肠蠕动恢复时间延长,老年人基础能量代谢率降低,老年人存在热量摄入不足的基础,食欲下降，疾病，营养素摄入不足,老年人存在代谢增加的机会,手术创伤、感染会引起基础能量代谢率增加,能量,碳水化合物,老年人通常对其代谢能力降低、糖耐量下降，易致高血糖,正常时：碳水化合物占能量,5560%,手术、创伤、感染时，葡萄糖利用障碍,适当调整碳水化合物的量，增加脂肪的量,伴有糖尿病时，降低碳水化合物的量，,4045EN%,，,增加膳食纤维含量,提高膳食粘稠度，胃排空速度减慢，小肠转运时间延长，延缓葡萄,糖的吸收，控制餐后血糖，改善高胰岛素血症和改善便秘和腹泻,蛋白质,蛋白质合成和更新减慢,老年人分解代谢增强、利用能力降低,易于出现负氮平衡,老年人蛋白质需要量不低于成年人,创伤手术感染时，适当增加,提供高生物价蛋白质，,1.01.2g/kg.d,-1,脂肪,脂肪分解代谢和廓清能力降低,正常情况下，脂肪占能量比,2030%,减少饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的量,避免脂质过氧化和动脉粥样硬化发生,适当增加单不饱和脂肪酸供能,不影响脂代谢，有助于控制血糖,选择中链甘油三酯,肠道水解快而完全，门静脉直接吸收，无需蛋白转运，组织中氧化利用快而彻底，不在肝脏和脂肪组织中蓄积，减少胆固醇合成,营养评估,2025/1/30 周四,为什么要进行营养评估,?,明确患者可能、或已经存在的营养不良风险,谁需要进行评估？多久评估一次？,每个人；入院时、入院期间定期评估,目前状况如何？状况的稳定与恶化？,疾病过程是否会使营养状况恶化？,2025/1/30 周四,营养评估指标,2025/1/30 周四,Kondrup et al.:Clin Nutrition,22:415(2003),体重（,BW）,是营养评定中最简单，直接而又可靠的指标。,体重指数,（,BODY MASS INDEX，BMI 18-25）:,BMI=,体重,kg/,身高,2,(,m,2,),6个月内体重下降超过10%，为营养不良的高危病人。,营养评估的实验室指标,白蛋白,前白蛋白,转铁蛋白,淋巴细胞,2025/1/30 周四,白蛋白（,albumin,）,肝细胞合成,血管外白蛋白储存于瘦体组织中，分布于皮肤、肌肉、内脏等,主要代谢部位是肠道和血管内皮,半衰期约,1420,天,在甲减、皮质醇过高、肝实质性病变及生理上的应激状态下，其合成率下降,2025/1/30 周四,前白蛋白（,prealbumin,）,肝细胞合成,主要在肾脏被清除,生物半衰期短，约,1.9,天,由于不受外源性输注白蛋白的影响，且半衰期短，故在判断蛋白质急性改变方面较白蛋白更为敏感,很多疾病状态对前白蛋白浓度产生影响,造成升高的原因包括脱水和慢性肾功能衰竭,造成降低的原因包括水肿、急性分解状态、外科手术后、能量及氮平衡改变、肝脏疾病、感染和透析,2025/1/30 周四,前白蛋白,严重应激状态下，血清前白蛋白水平下降，并随应激状态而持续,肝脏疾病可造成前白蛋白水平下降，且肝脏疾病程度越重、前白蛋白水平下降越甚,上述两种情况下，前白蛋白不适合作为营养评定指标,2025/1/30 周四,转铁蛋白（,transferrin,tfn,）,肝脏合成,生物半衰期,8.8,天,高蛋白摄入后，,TFN,血浆浓度上升较快,其测量,95%,可信限较宽,部分正常人,TFN,偏低,营养不良者接受肠外营养后，营养状态显著改善，而,TFN,并无显著提高,营养状态显著恶化者，,TFN,亦无明显下降,2025/1/30 周四,TFN,对评定个体病人的营养状态缺乏足够的灵敏度和特异性,指标参数,营养不良程度,轻度,中度,重度,白蛋白（,g/dl,）,2.83.2,2.12.7,2.1,转铁蛋白（,mg/dl,）,200250,100200,100,总淋巴细胞计数（个,/,l,）,12002000,8001200,800,理想体重,%,8090,17-18,7080,16-16.9,70,16,营养状况的一般判断,评估工具（,ESPEN,推荐）,（营养风险指数（,NRS 2002,）,2025/1/30 周四,Table 1,：,开始评估,Yes,No,1,BMI 5%,或,未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的,50-75%,轻度,Score 1,臀部骨折,慢性疾病,特别是并发急性感染,:,肝硬化,COPD,慢性血液透析治疗,糖尿病,肿瘤,中度,Score 2,2,月内体重丢失,5%,或,BMI 18.5 20.5+,全身损伤 或,未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的,25-60%,中度,Score 2,大型腹部部手术,中风,严重肺炎,恶性血液系统的疾病,严重,Score 3,1,月内体重丢失,5%(3,月内体重丢失,15%),或,BMI 18.5+,全身损伤,或,未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的,25-60%,严重,Score 3,头部损伤,骨髓移植,重症监护患者,分数,:+,分数,:=,总分,年龄 如果年龄大于,70,岁的患者,再增加,1,分,（年龄调节分数）,Score,3:,患者处于营养风险中,应开始实施营养 治疗,Score 10%15%,；,体重指数,(BMI)18.5Kg/m2,；,主观全面评定法（,Subjective Global Assessment,SGA,）为,C,级；,血清白蛋白,30g/L(,没有肝肾功能障碍的证据,),。,肠内营养的实施,营养治疗适合以下情况,严重营养不良（,Score 3,）或,严重疾病患者（,Score 3,）或,轻度营养不良,+,中度疾病患者（,Score 1+2,）或,中度营养不良,+,轻度疾病患者（,Score 2+1,）,2025/1/30 周四,Kondrup et al.:Clin Nutrition,22:415(2003),老年人肠内营养适应症（,2006 ESPEN,指南）,能量需求,健康人体,30 kcal/kg,体重,/,天,卧床患者,25 kcal/kg/,体重,/,天,褥疮患者,30-35 kcal/kg,体重,/,天,营养不良或肿瘤患者,30-40 kcal/kg/,体重,/,天,2025/1/30 周四,中等规模的择期手术,+20%,多发性创伤,+30%,严重感染,+50%,发热,/,每度,+10%,严重烧伤,+100-200%,肠内营养:营养支持的首选手段,ASPEN,2004,肠内营养的优点,营养因子经门静脉进入肝脏,符合生理,局部营养和促进肠上皮修复的作用,促进肠蠕动,增进门静脉系统的血流,促进释放胃肠道激素,保护肠道生物和免疫屏障，减少肠道细菌易位,减少肠道炎性介质的合成,2025/1/30 周四,营养支持的途径,营养支持,食物强化,肠内营养,EN,肠外营养,PN,管喂,TF,口服营养补充剂,ONS,鼻肠管喂养方案,营养评定,维持治疗,补充治疗,胃肠道能否安全应用,经肠营养,可 以,不 能,肠外营养,2025/1/30 周四,进食?,部分?,喂养计划：从肠外营养过渡到肠内营养,从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行，否则将加重肠道的负担而不利病人恢复。,肠外营养,+,管饲,单纯,管饲,管饲,（1/3）,+,经口摄食,正常,经口摄食,肠内营养的途径,口服肠内营养制剂,鼻胃管,鼻肠管,内窥镜技术,PEJ PEG,外科手术置管 胃造瘘 空肠穿刺造瘘术,注意：,加温、逐渐加量、由稀到浓、输注控制,开始时滴注速度较慢，为,40-60,毫升,/,小时。,6,小时后，检查病人的耐受性（如胃储留量）。,如病人无不适，可每,12-24,小时增加,250,毫升，最大速度为,100-125,毫升,/,小时。,肠内营养的护理问题,肠内营养的并发症,途径和实施过程中的问题,压迫性坏死及其并发症,喂养管的错位和移位,导管阻塞,造瘘口的渗漏,喂养过程中的问题,返流,误吸,腹泻,微生物感染,代谢并发症,2025/1/30 周四,营养液输注护理,输注导管及膳食容器应每日更换一次。,输注速度的控制。,营养液温度的控制。输入体内的营养液温度应保持在,37,度左右，必要时可采用加温设备。,胃内输注时，病人应采取头抬高,30-45,度。,大多数经鼻腔置管的病人会用口呼吸，导致 口腔和舌头干燥。管饲时由于缺乏实物对口 腔腺体的刺激而使唾液分泌减少，所以最好 能让病人咀嚼无糖口香糖或无糖酸味糖果。,为了防止牙齿黏附，齿龈和粘膜的感染，应 定期刷牙，或用水或,0.5%,过氧化氢漱口。,昏迷病人，应用生理盐水擦拭口腔，并检查 是否有小的伤口，防止发生口炎性腹泻或感染。,口腔护理,开始肠内喂养前的注意事项,确认喂养管仍在正确位置,病人头部抬高至少,30,度,测量所需的长度和标记管道的刻度,喂养前检查病人胃潴留量,200ml,，替换,200ml,如胃潴留量,800ml,，延缓喂养,管饲喂养及药物治疗,尽可能以液体形式、单独给药。,如不能以液体形式给药，可制成一种液体或混悬液，然后通过注药口用注射器注入。,混悬液或乳剂使用前应充分摇匀，以保证用药量的准确。,给药前后冲管,概述：营养不良及其发病,营养不良的后果,老年人的营养问题,营养评估,营养的实施,营养的护理问题,主要内容,谢 谢！,通过喂养管给药的步骤,关闭调速阀或暂时停止输注泵工作。,用,15-30,毫升无菌生理盐水或灭菌水经过注药口冲洗喂养管。,用注射器注入药液。,再次用,15-30,毫升无菌生理盐水或灭菌水经过注药口冲洗喂养管。,打开调速阀继续喂养。,注意,不要将药物直接加入营养液中给药。,-,药物引起营养液性状改变凝结，导致堵管。,-,药物和营养液配伍不当，导致药物吸收下降。,肠内制剂的给予方法,加温,由少到多 逐渐加量,由稀到浓,输液泵控制,营养剂型选择,9,种情况的营养制剂选择,胃肠道功能正常（,最好是含有膳食纤维的整蛋白配方，瑞代,）,消化或吸收功能障碍,便秘,限制液体入量,糖尿病或血糖增高,（有条件时选用糖尿病适用型配方，瑞代）,高脂血症和血脂增高,低蛋白血症,（选用高蛋白配方，瑞高）,糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者,（选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方缓慢泵注，瑞代、瑞高）,病情复杂,心理护理,行肠内营养前，提前告知病人，使其心理适应。,向病人介绍肠内营养的优点及对治疗原发病的益处，介绍周围治疗成功的病例，使病人增强信心。,向病人讲明拟采用的置管途径，应用制剂的优点，输注方法及可能出现的并发症。,在应用过程中及时处理问题，提高病人的安全感。,肠内全营养治疗：,提供更自然、全面、均衡的营养；,维持胃肠结构与功能完整，保护肠粘膜屏障；,刺激免疫球蛋白与胃肠激素的分泌；,减少应激状态下的高分解代谢，促进体内蛋白质合成；,更符合生理需求，更经济、安全。,临床治疗，从肠内全营养治疗开始,营养不良有增多趋势,人口老龄化,医疗水平的提高使病情复杂化,住院病人摄食障碍,很多慢性病人平时即存在营养不良，在急性期明显加剧,2025/1/30 周四,老年病人的营养不良和胃肠道的退行性变,老年病人的三大营养素代谢特点,老年病人肠内营养的实施,老年病人的营养不良和胃肠道的退行性变,老年病人的三大营养素代谢特点,老年病人肠内营养的实施,老年病人的肠内营养支持,途径：,首选口服,，其次经鼻胃管,/,鼻肠管,连续滴注,，输液泵调节滴速,从,低浓度、低剂量、低速度,开始，循序渐进,注意监测，预防并发症发生,胃肠道：有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻,代谢指标：血糖、肝肾功能、水电解质等,选择营养支持途径的原则,如果胃肠功能正常-,USE IT,经口喂养,经鼻导管/经皮导管途径,经胃途径,经空肠途径,“,USE IT or LOSE IT”,营养治疗的基本原则,营养给予方法：,EN TPN EN+PN,肠内营养：,途径建立,制剂,注意事项,肠外营养：,输注通路的建立,配方,并发症,肠内营养,（,ENTERAL NUTRITION,）,自古重视肠内营养，但当肠功能有障碍时，无法给予营养,1970,年以前，缺乏有效的肠内营养制剂与喂养方法,2025/1/30 周四,喂养计划,滴注速度由慢到快。,开始时滴注速度较慢，为,40-60,毫升,/,小时。,6,小时后，检查病人的耐受性（如胃储留量）。,如病人无不适，可每,12-24,小时增加,250,毫升，最大速度为,100-125,毫升,/,小时。,管饲喂养不应该一次性停掉。,如果允许，应持续管饲喂养直到口服可以满足病人营养摄入量的2/3。,应该严格记录出入量。,喂养计划：从管饲到口服,1,2,3,4,临床营养支持方案的选择,营养不良,能正常进食吗?,能,胃肠功能正常吗?,否,正常进食,+,营养补充,临床营养支持方案的选择（2）,营养不良不能正常进食,胃肠功能正常吗?,否,管饲,正常,肠外营养支持,部分正常,管饲,+,肠外营养,不同肠内营养配方的比较,高性价比,含,MCT,快速供能,适合老年,长期管饲使用,减少心血管疾病风险,预防及纠正低蛋白血症,平稳血糖,均衡完整配方,含中链,MCT=1.2g/100ml,优化脂肪结构,MUFA/PUFA/SFA=1:1:1,含膳食纤维,膳食纤维=2,g/,100ml,高能高蛋白配方,唯一非蛋白热氮,比100:1的产品,缓释淀粉技术,70%缓释淀粉,(木薯+玉米淀粉),30%果糖,膳食纤维=1.5,g/100ml,瑞素,瑞先,瑞高,瑞代,产品,特征,临床,意义,瑞能,