腹腔间隔室综合征-高腹内压综合症.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,概述,1984,年，,Kron,等第一次提出了,ACS,这一名词，用来描述腹内压力增高后所致的心血管、肺、肾、胃肠及颅脑等多器官系统的功能障碍,2004,年一个前瞻性多中心（,6.13ICU,）临床调查研究表明，,IAP12mmHg,占,58.8%,，表现为,ACS,的占,8.2%,国外文献报道,ACS,死亡率高达,29%,62%,IAH,是,ICU,患者病死率的独立影响因素，与器官功能衰竭及,ICU,滞留时间息息相关。,2,1,、概念,（,各种原因）,腹腔压力,（,intra-abdominal pressure,，,IAP,）出现持续升高并且,mmHg,(,伴或不伴有,腹腔灌注压,（,abdominal perfusion pressure,，,APP,）,60mmHg,),，同时合并有,IAH,相关的新的器官功能障碍,/,衰竭。,腹内高压,(intra-abdominal hypertension,IAH,),：,指持续或反复的,IAP,病理性升高,(12mmHg),危重患者的正常腹内压,(IAP),大约是,5,7 mmHg,腹腔灌注压,(APP,：平均动脉压,-,腹内压,APP60 mmHg,及以上具有良好的预后判断价值。,（,世界腹腔间隔室综合征协会,WSACS 2007.03,）,3,IAH,分级：,I,级：,IAP,为,1215mmHg,；,II,级：,IAP,为,1620mmHg,；,III,级：,IAP,为,2l,一,25mmHg,；,IV,级：,LAP25mmHg,。,4,2,、病因,腹腔内容物体积增加是腹内压升高的最常见原因，包括腹腔内出血、肠梗阻、肠系膜静脉梗阻、腹腔填塞、大量腹水、腹腔感染、腹腔脏器移植及肿瘤等情况。,腹膜后体积增加：炎症、出血或水肿。,腹部的外来挤压：烧伤焦痂、加压关腹或腹壁缺损和巨大切口疝修复。,经足量液体复苏后急性进行性内脏水肿：感染性休克（重症胰腺炎并有急性化脓性胆管炎）我国多见。失血性休克。,5,3.1,病理生理之心血管,下腔静脉和门静脉直接受压使其血流量减少，同时胸腔压力增加导致上、下腔静脉血流进一步减少。胸腔压力增加使心脏受压，舒张末期心室容积下降。,IAH,可以明显增加心脏后负荷。,导致心搏出量减少及代偿性心率增加。,8,3.4,病理生理之,肾脏,少尿、无尿及对扩容无反应的肾前氮质血症是,ACS,造成肾功不全的特征。,当腹内压处于,10,15mmHg,时，即可以出现少尿，而当,IAP30mmHg,时则可导致无尿，,且扩容及多巴胺和袢利尿剂治疗无效。,腹内压下降能迅速纠正少尿，并通常引发强烈的利尿作用。,9,5,、临床表现与诊断,ACS,的早期体征是呼吸道阻力增加和高碳酸血症,(,如气道压,45cmH2O,，,PaCO250mmHg,),伴少尿，尿量,1.96Kpa,（,20cmH2O,）确定为腹内高压，腹腔内,2.45Kpa,（,25cmH2O,），病人出现少尿、气道压升高、低氧血症、心输出量减少、酸中毒甚至低血压休克等临床表现的一项或多项，可诊断为腹腔间室综合征。如果及时腹腔减压能迅速而有效地改善病人的临床表现，也是存在腹腔高压综合征的有力佐证。,14,6,、,ACS,治疗,1.,腹腔灌注压,(APP,）,持续,IAH,和,APP,60 mmHg,，并维持,3 d,以上则成为患者生存的分水岭。建议,IAH,ACS,患者的,APP,应维持于,50,60 mmHg(Grade 1C),。,2.,镇静和止痛,3.,神经肌肉阻滞剂,轻、中度,IAH,患者，可短时试用,(Grade 2C),。,4.,体位,(Grade 2C),。,5.,胃肠减压和促胃肠动力药物,鼻胃管和或肛管、灌肠和内镜减压可用于治疗轻至中度,IAH,。胃肠促动力药有助于排空肠腔内容物，为降,IAP,治疗带来新希望。但迄今尚未见前瞻性研究证实疗效。,15,6,、,ACS,治疗,6.,液体复苏,过量液体输入为,IAH,ACS,的独立危险因素和继发性,ACS,的重要病因，故建议对存在危险因素的患者，应严密监测补液量以防止过量输液,(Grade lB),；,对,IAH,患者应给予高渗晶体和胶体补液，以避免进展为继发性,ACS(Grade lC),。,ACS,时患者血流动力学监测指标正确解读,6,、,ACS,治疗,7.,血液滤过治疗,有利用间歇性或持续性血液滤过或超滤方法治疗,IAH,伴少尿和无尿患者的报道。,8.,机械通气,任何原因不明的呼吸衰竭均应考虑,IAH/ACS,可能。,推荐使用压力控制模式，适当的,PEEP,。,6,、,ACS,治疗,9.,经皮插管腹腔减压治疗,B,超或,CT,引导下经皮插管减压术被证实能有效降低,lAP,和纠正,IAH,ACS,导致的器官功能衰竭，避免外科开腹减压术。,建议对腹腔积液、积气、积血及脓肿等,IAH,或继发性,ACS,患者，可考虑实施经皮插管减压术,(Grade 2C),。,18,6,、,ACS,治疗,10.,剖腹减压术,外科腹腔减压术作为,ACS,的标准疗法（唯一、确定）可有效缓解药物治疗无效且伴有明显器官功能不全的,IAH,，而开腹减压术后应使用保护物覆盖或暂时关腹,(TAC),，如筋膜开放法、巾钳关闭法、采用真空膜或硅橡胶,“,bogota,”,袋缝合等，但上述疗法未见前瞻性比较研究。,故建议对其他疗法无效的,ACS,患者行手术剖腹减压术,(Grade IB),；,对具有多种,IAH,ACS,危险因素的患者行剖腹术时，应考虑实施预防性减压术,(Grade IC),。,亦有认为只要腹内压,35mmHg,，无论是否出现临床症状均是减压治疗指征,7,、,危险因素,/,预防,19,腹壁顺应性减弱：,见于急性呼衰，尤其是伴有胸内压升高；,一期腹部筋膜闭合术,(abdominal surgerywith primary fascial closure),；大面积创伤烧伤；俯卧时床头高度,30,；高体重指数,(BMI),和,中央型肥胖,。,胃肠内容物增加：,胃轻瘫、肠梗阻和结肠假性梗阻,。,腹腔内容物增加：,腹腔积血积气、,腹水、,肝功能不全。,毛细血管渗漏输液：,见于酸中毒,(pH7,2),；低血压；,低温,(33),；,大量输血；凝血功能障碍；,大量输液；胰腺炎；,少尿；败血症；,大面积烧伤；严重创伤。,危险因素存在时即监测腹内压,20,8,、一点考虑,ACS,是近几年来对腹腔病理的新认识，有重要的临床意义，但我们目前对,ACS,还没有足够的重视，有待于进一步的探索。,谢谢！,