气管插管讲课内容ICU.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,气管插管术,是经口或鼻将一特制的气管内导管置入气管的技术，这一技术能为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件。,作用：,开放气道，确保了控制通气的进行和潮气量的给人，保证了氧的供应；,提供了气管内给药的途径；,保护气管减少误吸的可能；,有利于直接进行气管内吸引。,气管插管术,是经口或鼻将一特制的,气管内导管,置入呼吸道，建立人工气道，并由气管插管导管直接与呼吸机或呼吸器相连，进行机械通气的方法。,经口气管插管（,明视、盲探、光导纤维镜引导插管、逆行插管,）,经鼻气管插管（,明视、盲探、经纤支镜引导等,）,经口气管插管术,经口将气管插管导管置入呼吸道，依靠气管插管导管外的气囊将气道密闭，并由气管插管导管直接与呼吸机或呼吸器相连，进行机械通气。,优点：操作简便，易于掌握，紧急抢救时方便实用。,缺点：因为口腔护理困难，易引起呼吸道逆行感染，一般应控制在小时内。,经鼻气管插管,优点：较经口容易被病人耐受，维持时间长，一般可维持一周以上，且较经口插管容易固定。,缺点：使用导管细，分泌物吸引有一定困难；操作难度大，对操作者技术要求高，病情重或情况特别紧急时不适用。,适用于各种慢性疾病引起的心跳呼吸停止，病情无法在一周内缓解。另口腔部手术或有下颌关节强直、口无法张开及颈部制动不易经口插管时。,适应证,全身麻醉；,心跳、呼吸骤停及窒息的抢救；,呼吸衰竭，呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。,存在上呼吸道损伤、狭窄、气管食管瘘等影响正常通气者。,咳嗽反射弱，气道分泌物清除能力差，胃内容物返流，随时有误吸可能者。,严重的气道感染造成气道分泌物过多、过于粘稠或气管内液态异物吸入，需做气道冲洗时。,气管插管所需设备,气管插管的设备,喉镜：直板，弯板（常用）,组成：手柄（用于操作），带有电池光源。,镜片：其远端1/3处有灯泡。,其它：,10毫升注射器，水溶性润滑剂,牙垫、开口器、止血钳,压舌板、宽胶布、吸引器,吸痰管、氧气、球囊呼吸器,呼吸机、心电监护仪、听诊器等。,气管导管：长度30cm,成年男性7.5-9.0mm，女性7-8mm。插入深度一般为19-23厘米。,导芯：由富有可塑性的金属制成。,导管选择：,对于COPD者，宜稍粗,急症或困难插管时，可先选细点，以后再换适合的,烧伤病人，宜首次用较粗导管,插管前的准备,首先了解病人是否存在插管困难问题，常规检查鼻腔有无阻塞狭窄，口腔有无畸形阻塞，取下义齿。,做好充分准备，备齐用具，检查导管是否,漏气,。,插管前病人准备：清醒病人心理准备，监测病人心电图、血压、脉搏、氧饱和度。紧急情况先插管，再监测。,操作者防护：口罩，帽子、手套以至防护镜、面罩等,正确的插管体位,病人：,在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。,如图,：,三线,体位,病人,操作者,体位,快速诱导：通常成人用2.5,%,硫喷妥钠或异丙酚10-20ml静脉注射，必要时使用肌松剂。对清醒患者可表面麻醉，常用2-4,%,利多卡因喷雾舌根和咽喉旁。,插管前一般需先通过纯氧面罩输入高流量氧1-2分钟，改善缺氧和CO,2,蓄积状态。,操作技术,摆放体位与开放气道,摆好体位：,病人仅需取“去枕平卧位”，简单方便，不用采取传统的“经典式”或“修正式”体位；,而术者站立于病人的头顶部，两脚一前一后蹲弓步，身体尽量往下沉，视线与喉轴线平行。,暴露声门：,打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人口唇及上下齿，左手紧握喉镜柄，将喉镜送入病人口腔的右侧向左推开舌体后居中，以避免舌体阻挡视线，缓慢地沿中线向前推进，暴露病人的口、,悬雍垂,（第一解剖标志）、咽和,会厌,（第二解剖标志），行至会厌和舌根之间，左手上提，挑起会厌，暴露声门。,注意：,1、切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤；2、不要把牙齿作为支点而挑起会厌。,2、开放气道：,术者用双手托病人双下颌（大拇指放置于两侧鼻翼附近），打开口腔检查并清除口腔内异物；插管全程应始终保持病人头后仰，显露喉结。,3、必要时(指病人有心跳时)，采用面罩给纯氧1分钟，以防插管过程中诱发病人心搏骤停。,在解剖标志,引导下用,喉镜,暴露声门裂,4、保护口唇：,随手将右手拇指伸入病人口腔，同时用食、中指提起下颌，更好地开放气道；然后用拇指和食指交叉拨开上下嘴唇，保护好口唇牙齿。,5、喉镜置入口腔：,术者左手持弯形喉镜(握持手势须正确)，沿右侧口角垂直进入口腔；然后将舌体推向左侧，喉镜移至口腔正中线上。喉镜必须居中，否则将导致声门裂暴露得不好。,喉镜进入口腔后，术者右手不需再保护口唇，应及时将右手移至病人前额，用虎口往下压额头。,6、以解剖标志为引导深入喉镜：,喉镜在口腔居中见到悬雍垂（,第一标志,）后，继续慢慢推进喉镜；待喉镜尖端过悬雍垂后，喉镜暂不深入，在原位上翘喉镜。,待喉镜转弯绕过舌根部后，即可见会厌(,第二标志,)，喉镜始终在会厌的上方继续深入，直至喉镜尖端抵达会厌根部。,7、上提喉镜暴露声门裂：,待喉镜尖端抵达会厌根部后，即须向前上方用力提喉镜(沿45角的合力），此时决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙(可下压喉结)。,用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起，暴露其下方的声门，立马见到左、右声带及其之间的裂隙。,上提喉镜的三个前提条件：,只有同时满足下列三个条件，才能做“上提喉镜”的动作,（1）喉镜必须居中；,（2）喉镜必须在会厌的上方；,（3）喉镜尖端必须抵达会厌根部。,直视下插入,气管,导管：,右手以握毛笔手式持气管导管,(,握持部位在导管的中后1/3段交界处,）,，斜口端朝左对准声门裂，沿着,喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管；,轻柔旋转,导管，使其顺利地一次,通过声门裂进入气管内。,9、,拨出管芯后再前进到位：,待导管通过声门裂1cm后，拨出管芯再前进，不允许带着管芯插到位。准确的插管深度为：成人再送入5cm（小孩23cm），即声门裂下6cm；此时套囊已完全通过声门裂，而导管顶端距离,气管隆突至少有,2cm,（经,X光胸片证实,）。,10、,调整好插管深度后，先放入牙垫再退出喉镜，顺序不能颠倒。,（五）确定导管是否在气管内?!,11、尽管是在明视下,插,入导管，为确保万无一失，仍必须同时采用两种方法确定导管是否在气管内：,（1）出气法,按压病人双侧胸部，听和看导管开口是否有温热气流呼出；,（2）进气法,挤压复苏球囊，观察两侧胸廓是否均匀抬起，同时听诊双肺呼吸音均匀一致，而上腹部无气过水声。,（六）确定后妥善固定导管,12、确定导管在气管内以后再进行固定，顺序为先内再外而固定：,（1）,内固定,往套囊内充气,510ml,左右，具体充气量可观察小气囊的张力；,（2）外固定,然后用两条胶布十字交叉，将导管固定于病人面颊部；第一条胶布应把导管与,牙垫分开缠绕一圈后，再将两者,捆绑在一起。要求牢固美观。,（七）保持呼吸道畅通,13、气管,插管成功后，应随时,吸痰、湿化和护理，始终保持人工气道畅通；吸痰和湿化的方法要正确，注意无菌操作。,解剖标志,识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。,气管插管的解剖标志,门齿,舌,悬雍垂,会厌,声门裂,（第一标志）,（第二标志）,插入气管导管,：,操作者用右手将气管导管沿着喉镜气管槽插入口腔，并对准声门位置送入气管内，请,助手帮助将导丝拔除，,继续将导管向前送入3-5cm，插管时导管尖端距门齿距离通常在2123cm。注意气管导管不可送入过深，以防止进入单侧主支气管造成单侧通气。操作过程中如声门暴露不满意，可请助手从颈部向后轻压喉结，或向某一侧轻推，以取得最佳视野。,成人,气管插管的实用数据,(mm),管径与深度,男,女,平均,导管管径（内径）,导管管号（英制）,插管深度,(距门齿),7.59.5,3240#,180230,6.58.0,2834#,160210,8.0,1,34,4,#,200,20,确认导管位置,：,给导管气囊充气后，立即请,助手接简易呼吸器通气,，在通气时观察双侧胸廓有无对称起伏，并用听诊器听诊双肺，以双肺呼吸音对称与否判断气管导管的位置正确无误。,固定导管,放置牙垫后将喉镜取出，用胶布以“八字法”将牙垫和气管导管固定于面颊。,常见并发症,损伤：常见有口腔、舌、咽喉部的损伤、出血、牙齿脱落以及喉水肿。初学者常见失误是用喉镜冲撞上门齿，并以此为杠杆，从而导致牙齿缺损。,气管导管误入食道：不仅导致无通气和氧合，而且很快导致胃充气的严重并发症。可通过观察有无气体从导管呼出予以判断。,导管位置不正确引起通气不良：插管过深导致单侧通气，常发生在右侧。因此气管插管后应胸部摄片检查导管口是否在气管的中1,/3,处以及气囊至少在声门下2cm，定期胸部摄片以证实导管位置。,一过性心律不齐：做好局部麻醉，动作轻柔可减轻反应。,注意事项,插管用物均应经过消毒才能使用。,插管前严格检查插管用物是否齐全、实用。特别注意喉镜是否明亮，导管气囊是否漏气。,插管操作应轻柔、敏捷、熟练、准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心跳呼吸骤停。,插管后吸痰时，注意无菌操作，每次吸痰持续时间不得超过15秒，必要时予吸氧后再吸引。,注意事项,留管时间不宜过长，一般不超过2小时，以免引起喉头损伤或水肿。导管留置期间气囊每23h放气1次，每次-分钟。,使用喉镜注意勿损伤门齿。导管套囊充气不可过多（-5ml为宜），以免压迫气管粘膜和导管管腔缩小。,插管后氧气不可直接吹向气管导管，吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物粘稠结痂，影响呼吸道通畅。,注意事项,每次插管操作时间不应超过30s，45s是极限。如30s内插管未成功，应立即给予100纯氧，并采用其他通气方式，随后再试。,拔管前要充分清除上呼吸道分泌物；以纯氧过度通气10分钟；事先放掉气囊中气体。,拔管时在呼气相将导管拔除，保证拔管后第一次呼吸是呼出气体而避免咽部分泌物吸入。,