水电质平衡(20172月).pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,水、电解质代谢紊乱,综 述,人体的新陈代谢是在,体液,中进行的。体液由水、电解质、低分子有机化合物和蛋白质组成。,内环境,保持细胞外液化学成分、理化特性和容量方面的相对恒定,。,机体体液的容量、各种离子的浓度,产生了,渗透压,酸碱度,的相对恒定，保证了组织细胞的正常生理活动。,上述,由人体精细的调节功能控制，并处在动态平衡中。在疾病、创伤及医疗措施不当时这种平衡就会被破坏，机体的自稳调节发生紊乱，使机体和环境以及机体内部各脏器之间的,平衡出现失调,。,综 述,水、电解质代谢紊乱在临床上十分常见,一些全身性疾病的病理变化,许多器官的疾病,外界环境的某些变化,某些医源性因素,熟悉和掌握水和电解质紊乱的发生机制及其,变化规律，对医学工作者是非常重要的！,均可导致水、电解质代谢紊乱。,引起心血管系统障碍,神经系统的生理功能障碍机体的物质代谢障碍,严重时常可导致死亡。,讲授内容提纲,一、体液的生理代谢,体液的分布及特点,体液的组成及生理功用,体液的渗透压,体液的酸碱度,体液的平衡,二、水电解质失调,水和钠的失调,高渗性脱水,低渗性脱水,等渗性脱水,水过多,三、酸碱平衡紊乱,钾的代谢失调,低血钾症,高血钾症,四、微量元素,钙的代谢失调,：,高钙血症,铁锌铜硒锰碘钴,低钙血症,钼氟钒铬镍锶硅,镁的代谢失调,低镁血症,高镁血症,一、体液的生理代谢,体液的分布及特点,体液的分布及分布特点,体液的组成及生理功用,体液的渗透压,体液的酸碱度,体液的平衡,一、体液的生理代谢,体液的分布及特点,体液的分布,（占体重的百分比）,细胞内液,40%,总量,60%,组织间液,15%,细胞外液,20%,血浆,5%,透细胞液,2%,（分泌液）消化液 汗液 尿液 脑脊液,关节液 炎性渗出液等,一、体液的生理代谢,体液的组成及生理功用,水和溶解在水中的物质组成,，,称为,体液,体液的组成,水,非电解质：,葡萄糖、尿素、肌酐等,电解质：,钾、纳、钙、镁、氯、磷等,一、体液的生理代谢,体液的组成及生理功用,体液的生理功用,参与了水解、水化和加水脱氢等重要反应，提供生化反应的场所；,水是良好的溶剂,，能,使许多物质溶解；,水粘度小,，易,流动,，有,利于营养物质和代谢产物的运输；,水的比热大蒸发热大，故对体温调节起重要作用；,水具有润滑作用,，例,如泪液有助于眼球的转运,，滑,液有助于关节的活动；,此外结合水,(,与,蛋白质结合的水,),能,够保证各种肌肉具有独特的机械功能。,一、体液的生理代谢,体液的渗透压,体液的分布及分布特点,体液的组成及生理功用,体液的渗透压,体液的酸碱度,体液的平衡,一、体液的生理代谢,体液的渗透压,渗透压,：溶液中颗粒物质对水产生的吸引力,决定于单位体积溶液中溶质颗粒的数目,而与微粒的大小无关,。,电解质,：起有效渗透作用的颗粒物质。,医学上统一规定将体液中的溶质的浓度单位都用,mmol/L,表示。,体液的渗透压,血浆渗透压约为,313mOsm/kgH2O,半透膜,：细胞膜是半透膜，由半透膜分开的两种不同浓度的溶液，浓度低的溶剂（水）进入到浓度高的溶液中，这种现象称为渗透。是渗透压存在的条件。,一、体液的生理代谢,体液的渗透压,体液的渗透压,血浆晶体渗透压,：,指血浆中的晶体物质微粒（主要是,电解质）所产生的渗透压,特点：,1.,占血浆渗透压的绝大部分,2.,在维持,细胞内外体液交换方面,起重要作用,血浆胶体渗透压：,血浆蛋白质分子所产生的渗透压。,其中，血浆白蛋白分子量较小，数目较多，决定血,浆胶体渗透压的大小。,特点：,1.,产生的渗透压是,1.5mosm/L,。,2.,在维持,血管内外体液交换,和血容量方面起,重要作用。,一、体液的生理代谢,体液的酸碱度,体液的分布及分布特点,体液的组成及生理功用,体液的渗透压,体液的酸碱度,体液的平衡,一、体液的生理代谢,体液的酸碱度,体液的酸碱度,正常状态下，机体有一套调节酸碱平衡的机制。疾病过程中，尽管有酸碱物质的增减变化，一般不易发生酸碱平衡紊乱，只有在严重情况下，机体内产生或丢失的酸碱过多而超过机体调节能力，或机体对酸碱调节机制出现障碍时，进而导致酸碱平衡失调。尽管机体对酸碱负荷有很大的缓冲能力和有效的调节功能，但很多因素可以引起酸碱负荷过度或调节机制障碍导致,体液,酸碱度稳定性破坏，这种稳定性破坏称为酸碱平衡紊乱,一、体液的生理代谢,体液的酸碱度,体液的酸碱度,动脉血,pH,值：7.357.45,体内的酸碱度主要靠以下功能维持,血液中的缓冲对,呼吸的调节,肾脏调节,水和电解质的紊乱可以导致人体酸碱平衡紊乱,一、体液的生理代谢,体液的平衡,体液的分布及分布特点,体液的组成及生理功用,体液的渗透压,体液的酸碱度,体液的平衡,一、体液的生理代谢,体液的平衡,体液的平衡,正常成人每日水的摄入和排出量,摄入（,ml,）,排出（,ml,）,饮水,1000-1500,尿液,1000-1500,食物水,700,粪便,150,代谢水,300,呼吸蒸发,350,皮肤蒸发,500,合计,2000-2500,合计,2000-2500,一、体液的生理代谢,体液的平衡,体液的平衡,2000,2500ml,，为日需量。,24,小时尿中的固体溶质一般不少,35g,，尿液的最大浓度为,6,8,，所以，排出,35g,固体溶质的最低尿量应约,500ml,；,对无尿液的病人，每天进水量亦不应少于,700 ml,，否则将出现负平衡；,当气温达,28,时，显性出汗。固体物质主要是氯化钠和少量钾离子。,一、体液的生理代谢,体液的平衡,体液的平衡,细胞内、外液之间的平衡,主要受到晶体渗透压的影响，通过半透膜不断交流。细胞内,K+,因其浓度差的存在常有向外渗出的趋势。细胞膜的离子交换仅限于阳离子，,Na,+,-K,+,泵机制是把因浓度差不断渗入的,Na,+,排出细胞外，而把渗出的,K+,拉回细胞内，水随着离子有规律地进进出出，保持着细胞内、外液成分的稳定。,一、体液的生理代谢,体液的平衡,体液的平衡,血管内、外液的平衡,血浆和组织间液之间水的流动发生在毛细血管部位，除受渗透压的影响外，尚受到血管内静水压的影响。因此，血管内、外液的水平衡，主要是指,胶体渗透压,和,毛细血管内静水压,的平衡。,二、水电解质失调,水和钠的失调,高渗性脱水,水和钠的失调,高渗性脱水,低渗性脱水,等渗性脱水,水过多,钾的代谢失调,低血钾症,高血钾症,钙的代谢失调,低钙血症,高钙血症,二、水电解质失调,水和钠的失调,高渗性脱水,高渗性脱水,（原发性脱水）,失水多于失钠,血清钠浓度,150mmol/L,细胞外高渗,细胞内水流向细胞外,细胞内缺水,早期缺水多于缺钠,最终水和钠同时缺失,二、水电解质失调,水和钠的失调,高渗性脱水,高渗性脱水,1,、原因：,进入不足；,失水过多：经肺失水；经皮肤失水；经肾失水。,大量出汗：汗为低渗液，大汗时每小时可丢失水分800ml左右；,在临床上，高渗性脱水的病因经常是多种原因。,二、水电解质失调,水和钠的失调,高渗性脱水,以上三种代偿都能使细胞外液得到补充，使渗透,压倾向于回降。可见在高渗性脱水时，细胞内外液都有,所减少，但因细胞外液可能从以上几个方面得到补充，,故细胞外液和血容量的减少不如低渗性脱水时明显，,发生休克也较少。,不要把机体的代偿当成无尽的资源！,细胞外液渗透压增高，刺激渴觉中枢，患者增加饮水,细胞外液渗透压增高刺激丘脑下部渗透压感受器，ADH释放增多，从而使肾重吸收水增多，尿量减少而比重增高。,渗透压增高使细胞内液中的水向细胞外转移。,2,、失水后机体的代偿,二、水电解质失调,水和钠的失调,高渗性脱水,3,、临床表现,分度,缺水量,症 状,轻,2-4%/,体重,口渴，尿量少，比重,1.020,中,4-6%,/,体重,严重口渴、唇舌干燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿少、比重高,重,6%,/,体重,精神症状、躁狂、幻觉、谵妄、昏迷，低血容量,4,、诊断,5,、治疗,二、水电解质失调,水和钠的失调,高渗性脱水,病史,临床表现（轻中重度）,实验室检查：尿比重升高、血液浓缩，血清,Na,大于,150mmol/L,解除病因,补什么：,5%,葡萄糖，或,0.45%,盐水,补多少：生理量+亏欠量+继续损失量,怎么补：第,1,日补给计算量的,1/2,或,1/3,，其余量第,2,日补完。,先糖后盐，先快后慢，见尿补钾，加重加钠。,定期化验，检查电解质！,二、水电解质失调,水和钠的失调,低渗性脱水,水和钠的失调,高渗性脱水,低渗性脱水,等渗性脱水,水过多,钠缺失多，水丢失少，先缺钠后,失水，称慢性缺水或继发性缺水,血清钠浓度6%/,体重,二、水电解质失调,水和钠的失调,等,渗,性脱水,等,渗,性脱水,3,、诊断,依靠病史和临床表现,辅助检查 血液浓缩：红细胞计数，血红蛋白量，红细胞压积升高 血清,Na,+,、,Cl,-,降低不明显，尿比重增高,CO,2,结合力测定，有无酸碱中毒,二、水电解质失调,水和钠的失调,等,渗,性脱水,等,渗,性脱水,4,、治疗,及时去除病因；补液：,补什么,：补充等渗盐水和平衡盐液为主。,补多少,：总量,=,生理量,+,累积损失量,+,继续损失量。,怎么补,：先盐后糖，先快后慢，见尿补钾。,常用平衡液（乳林格氏液）：,1.86%乳酸钠与林格氏液1:2配制,或1.25%碳酸氢钠与生理盐水1:2 配制。,二、水电解质失调,水和钠的失调,水过多,水和钠的失调,高渗性脱水,低渗性脱水,等渗性脱水,水过多,二、水电解质失调,水和钠的失调,水过多,水过多,（,水中毒或稀释性低血钠）,机体入水总量超过排水量 水在体内潴留,细胞外液量增大,排钠,（,抑制醛固酮的分泌）,血清钠浓度降低,渗透压下降,循环血量增多,此时，因细胞内液的渗透压相对较高，水移向细胞内，结果是细胞内、外液的渗透压均降低，量增大。此外，增大的细胞外液量能抑制醛固酮的分泌，使远曲肾小管减少对,Na,的重吸收，,Na,从尿内排出增多，因而血清钠浓度更加降低。,二、水电解质失调,水和钠的失调,水过多,水过多,1,、病因：,水过多较少发生。仅在抗利尿激素分泌过多或肾功能不全的情况下，机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液，才造成水在体内蓄积，导致水中毒。,二、水电解质失调,水和钠的失调,水过多,3,、临床表现,急性水中毒：表现为中枢神经系统功能紊乱,慢性水中毒：软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等，病人的体重明显增加，皮肤苍白而湿润。有时唾液、泪液增多。,实验室检查：可发现红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积和血浆蛋白量均降低；血浆渗透压降低，以及红细胞平均容积增加和红细胞平均血红蛋白浓度降低。,4,、治疗,去除病因,严格控制入水量,使用渗透性利尿剂。,二、水电解质失调,水和钠的失调,钾的代谢失调,水和钠的失调,钾的代谢失调,低钾血症,高钾血症,二、水电解质失调,水和钠的失调,钾的代谢失调,低钾血症,血浆钾浓度低于,3.5mmol/L,称为,低钾血症。,体内,钾总含量的,98,存在于,细胞内,细胞外液的,含钾量仅占总量的,2,，,但,生理意义,非常重要,。,低钾时，除体内钾分布异常外，,总钾含量也要缺失。,正常时钾的分布,二、水电解质失调,水和钠的失调,钾的代谢失调,低钾血症,钾的生理功能：,1,、参与、维持细胞正常代谢；,2,、维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡；,3,、维持神经肌肉的兴奋性；,4,、维持心肌正常功能。,5,、细胞内钾并非都有维持渗透压的,作用，因其并非都以游离形式存在，,一部分与糖原、蛋白质等相结合。,钾的代谢特点,多进多排，,少进少排，,不进也排,二、水电解质失调,水和钠的失调,钾的代谢失调,低钾血症,钾对酸碱平衡的影响：,酸中毒时，细胞外液,H,+,进入细胞内,换出细胞内的,K,+,，使细胞外液的,K,+,浓度升高；,碱中毒时，细胞内,H,+,释出，同时换入细胞外等量的,K,+,，使,细胞外液的,K,+,浓度降低。,细胞代谢状况,：细胞膜,Na,+,-K,+,-ATP,酶,合成,1g,糖原,0.15mmol K,+,进入细胞内,合,成,1g,蛋白质,0.45mmol K,+,进入细胞内,糖,原或蛋白质分解,则有同样量,K,+,出细胞外,临,床上,注射葡萄糖和胰岛素治疗高血钾,（术后病人由于蛋白质是分解，糖原利用多的状态，细胞内的钾游出细胞外，呈现高血钾。这是为什么大手术后病人为合成糖原，常规在葡萄糖的输入中加胰岛素，）,二、水电解质失调,水和钠的失调,钾的代谢失调,低钾血症,1,、原因,钾,摄入不足见于长期不能进食(如消化道梗阻、昏,迷及,于术后长期禁食)的患者。,丢,失太多：频繁呕吐、腹泻、大量胃肠吸引及肠瘘：滥用灌肠剂或缓泻剂；利尿剂使用不当。,经,皮肤丢钾：大量出汗亦可引起低钾血症,醛,固酮：血容量减少时,，可,引起醛固酮分泌增加,，醛固酮可,促使肾排钾增多。原发及继发性醛固酮增多症,、肾,排钾增多。,二、水电解质失调,水和钠的失调,钾的代谢失调,低钾血症,2,、临床表现和诊断,肌肉组织兴奋性降低，肌肉松弛无力或弛缓性麻痹。以下肢肌肉最为常见，严重时可累及躯干、上肢肌肉，甚至发生呼吸肌麻痹。后者是低钾血症患者的主要死亡原因。,心律失常，房颤。,心电图：QRS综合波增宽：P-R间期延长。,对肾脏的影响：肾小管上皮细胞NH3生成增加，近曲小管HCO,3,-,吸收增强，是低钾血症时引起碱中毒的原因之一。,对消化系统的影响：胃肠道运动减弱，恶心呕吐和厌食。严重缺乏可导致腹胀甚至麻痹性肠梗阻,对糖代谢的影响,:,低钾血症能引起胰岛素分泌减少或作用减弱；血浆钾浓度降低可直接增高血糖。,二、水电解质失调,水和钠的失调,钾的代谢失调,低钾血症,3,、治疗,积极治疗原发病，尽快恢复患者的饮食和肾功能。,静脉补钾的原则：,量不宜过多，每日,3-6gKCL,；,浓度不宜过高，,0.3,；,速度不宜过快，,80,滴,/,分，每小时不超过,20mmol,；,补钾不宜过急，宜在,3-5,天内分次补足；,无尿不补钾。尿量大于,40ml/h,。,补钾切勿操之过急！,先,口服后静脉，,控制量、速度及,浓度，,见尿补钾,。,二、水电解质失调,水和钠的失调,钾的代谢失调,低血钾症,严重低钾血症的界定和表现,mmol/L,轻度低血钾,血清钾,3.5-3.0,症状甚少,中度低血钾,血清钾,3.0-2.5,多有症状,严重低血钾,血清钾,2.5,出现严重症状,致死低血钾,血清钾,1,随时,发,生,死亡,二、水电解质失调,水和钠的失调,钾的代谢失调,水和钠的失调,钾的代谢失调,低钾血症,高钾血症,二、水电解质失调,水和钠的失调,钾的,代谢失调,血清钾浓度高于,5.5mmol/L,细胞内液,细胞外液,高钾血症,二、水电解质失调,水和钠的失调,钾的,代谢失调,1,、病因,代谢性酸中毒,组织分解,缺氧,大量输入库存血,血清钾浓度高,于,5.5,mmol/L,长期应用利尿剂,肾功能排泄障碍,二、水电解质失调,水和钠的失调,钾的代谢失调,高钾血症,2、,临床表现,急性高钾血症：,血浆钾迅速升高时，细胞内钾变化不大。神经肌肉功能的变化又取决于血钾升高的程度，,轻度高血钾：,手足感觉异常、疼痛、肌肉轻度震颤。,重度高血钾,：神志模糊或淡漠、四肢软弱无力、腱反射消失甚至弛缓性麻痹心跳缓慢或心律不齐，室颤，心搏骤停。血钾超过,7mmol/L,时，几乎都有心电图的改变。典型的心电图改变为早期,T,波高而尖,QT,间期延长,。,代谢性酸中毒,：,二、水电解质失调,水和钠的失调,钾的代谢失调,高钾血症,3、,治疗,尽快处理原发疾病和改善肾功能，停一切带有钾的药物。,降低血清钾浓度的措施,使,K,暂时转入细胞内：,应用阳离子交换树脂：,透析疗法：,对抗心律失常,：注射钙剂和钠盐,下课,谢谢,!,