社区获得性肺炎：诊治、思考与误区.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗生素研究所,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,提要,病原体构成与检测,病原体耐药性,抗菌药物选择,社区获得性肺炎病原构成,病原,国外（）,中国（,%,）,肺炎链球菌,16-60,10.3,流感嗜血杆菌,3-38,9.2,金葡菌,2-5,2.8,卡他莫拉菌、溶链,少,0.8,肠杆菌科等,G-b,7-18,5.6,嗜肺军团菌,2-8,8.7,肺炎支原体,1-20,20.7,肺炎衣原体,6-12,6.6,Mandell et al.Principles and Practice of Infectious Diseases 6th Ed,P.831,刘又宁等 中华结核和呼吸杂志,2006,，,29,：,3,（,7,个中心城市）,上海，,389,例,CAP,患者，,155,例病原学阳性（,39.8%,）,（标本送中心实验室，影响检出率）,Eur J Clin Microbiol Infect Dis(2006)25:369374,治疗场所不同,CAP,患者病原菌构成所不同,Capelastegui A,，,et al.BMC Infect Dis.2012 Jun 12;12(1):134.,病原学检测阳性患者中,各病原体所占百分比,(%),住院患者与门诊患者组间均存在明显统计学差异，,P,0.05,PSI,与病原菌构成,病原学检测阳性中,各病原体所占百分比,(%),PSI,评分，是,CAP,患者常用评分标准，分为,-,级，随评分增加，疾病严重程度增加；,不同严重程度患者组间均存在统计学差异，,非典型病原体,P,0.001,，肺链,P,=0.728,，流感嗜血杆菌,P=,0.488,，卡他莫拉菌,P=,0.961,铜绿假单胞菌,P,0.001,，混合感染,P=0.217,Cillniz C,et al.Thorax.2011 Apr;66(4):340-6.,PSI,评分相关,CURB-65,与病原菌构成,病原学检测阳性中,各病原体所占百分比,(%),CURB,评分，是,CAP,患者常用评分标准，分为,0-5,分，随评分增加，疾病严重程度增加；,不同严重程度患者组间存在统计学差异，,非典型病原体,P,0.001,，肺链,P,=0.092,，流感嗜血杆菌,P=,0.638,，卡他莫拉菌,P=,0.097,铜绿假单胞菌,P,25/L,上皮,10/L,受上呼吸道寄殖菌干扰，仅供参考,推断诊断（,extrapolate,）,结核分枝杆菌、军团菌、肺孢菌及部分病毒可确诊,PSB,与,BAL,（半定量、定量）：,更为可靠，但为侵入检查,血培养：,意义很大,其他侵袭性操作,免疫学：,非典型病原体、肺炎链球菌,指南推荐的,CAP,病原学检测,病原学检查的问题与误区,痰培养、血培养,送检率,低；,以咽拭子培养推断下呼吸道感染病原菌；,根据,临床症状、痰液性状、胸部影像学表现判断病原体；,肺炎链球菌等重要病原菌是久仰却难得一见；,检出率低，报告上呼吸道寄殖菌多，并视为病原体（如表葡、粪肠、念珠菌等）：,送检前用药；,标本不合格；,微生物室问题（培养基、水平、质控）；,提要,CAP,病原体构成与检测,病原体耐药性,抗菌药物选择,肺炎链球菌,青霉素不敏感率：,成人：尚低，,MIC,；,头孢曲松、厄他培南可一天一次给药；,二、三代口服头孢菌素无法,PK/PD,达标；,通常不推荐头霉素类治疗,CAP,等呼吸道感染；,第三、四代头孢菌素抗菌活性,头孢菌素,药物,铜绿假单胞菌,肺炎链球菌,第三代,头孢曲松,-,+,头孢噻肟,-,+,头孢哌酮,+,+,头孢他啶,+,+,第四代,头孢吡肟,+,+,头孢匹罗,+,+,常用口服头孢菌素的药动学参数,药物,剂量,给药途径,口服吸收率,(),血峰浓度,(mg/L),半减期,(,小时,),头孢拉定,0.5g,口服,90,16,11.5,头孢克洛,0.5g,口服,50,13,0.8,头孢丙烯,500mg,口服,95,10.5,1.5,头孢呋辛酯,250mg,口服,52,4.1,1.5,头孢托仑酯,0.4g,口服,16,4,1.6,头孢地尼,300mg,口服,25,1.6,1.71.8,头孢泊肟酯,200mg,口服,46,2.3,2.42.8,头孢克肟,0.4g,口服,50,35,3.1,新氟喹诺酮类药物,或称为呼吸道喹诺酮类品种：,左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星、加替沙星等；,优点突出：,抗菌谱覆盖,G-,、,G+,、厌氧菌及不典型病原体（,包括生物恐怖病原体,）；,吸收好、肺组织浓度高；,一天一次给药（浓度依赖性药物）；,序贯给药；,充分治疗,CAP,循证医学证据；,单药即可，抗菌药使用强度（,ddd,）低；,列为社区肺炎一线药物，但有耐药担忧；,不适用于儿童、孕妇；,FQ,主要品种的药动学特点比较,药物,剂量,(mg,）,Cmax,（,mg/L),生物利用度,（,%,）,半衰期,（,h),肾脏清除率,（,%,）,诺氟沙星*,400,1.58,33-45,3-4,25-30,环丙沙星,500,2.56,49-70,3.3-4.9,29-44,左氧氟沙星,500,5.1,100,5.1-7.1,80-86,莫西沙星,400,3.1,91,12,20,*,诺氟沙星仅推荐用于下尿路、肠道感染,FQ,抗菌活性比较,主要,FQ,中：,环丙沙星对革兰阴性菌活性最强；,莫西沙星对革兰阳性菌、,嗜麦芽窄食单胞菌、,不典型病原体和厌氧菌活性最强；,左氧氟沙星抗菌活性、药动学特性优、耐受性好；,那些远去的身影,培氟沙星，依诺沙星，氧氟沙星，洛美沙星，氟罗沙星，芦氟沙星，曲伐沙星，司氟沙星，加替沙星，,帕珠沙星，安妥沙星；,因为缺少药效或药动学优势，或不良反应突出而被边缘化；,国内存在大量这种质次价高的药物，甚至被称作新药、当成好药；,恶性循环（没有优点少应用缺乏循证医学支持不被指南推荐更少应用,）,大环内酯类（阿奇霉素）,适用于各年龄和性别人群；,头孢曲松联合阿奇霉素为治疗,CAP,标准治疗方案之一；,其他作用：抑制铜绿假单胞菌假膜形成；抗炎和免疫调节作用；治疗弥漫性泛细支气管炎；,阿奇霉素，相较于传统大环内酯类药物：,对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、支原体、衣原体等抗菌活性增强；,生物利用度提高，胞内浓度高，半衰期延长，每日一次给药；,胃肠道等不良反应减少；,适应证增加；,林可霉素类,国内肺炎链球菌对其耐药率、耐药程度高；,对流感嗜血杆菌和不典型病原体无效；,对厌氧菌有效，在国外指南中推荐为抗厌氧菌药物；,伪膜性肠炎发生率高；,克林霉素价格不低；,缺少治疗,CAP,经验；,因此在呼吸道感染适用范围小，但国内滥用甚多；,氨基糖苷类,一般不用于治疗社区获得性肺炎,组织,浓度不高，分泌物穿透性差,活性受酸性和厌氧环境影响,对肺炎链球菌活性差，不良反应多,主要与其它药物联合铜绿假单胞菌,抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳,奈替米星对,G+,活性略强、不良反应略少,依替米星价格贵，抗菌活性逊于阿米卡星，安全资料尚待积累,可一天一次给药,四环素类,多西环素（口服、静脉制剂）；,米诺环素（口服制剂）；,对呼吸道不典型病原体抗菌活性佳；,影响牙齿、骨骼发育，胃肠道反应较多见；,8,岁儿童、孕妇、哺乳妇女禁用；,国内较少用于,CAP,；,新的抗菌药物,利奈唑胺,厄他培南,替加环素,有,CAP,适应证，但一般不宜应用：,成本；,增加耐药；,不良反应；,治疗中的常见误区,认为合理用药就是从窄谱、老药开始；,未能正确理解抗菌药物分级意义；,未正确理解经验、目标治疗；,偏好氨基糖苷类或克林霉素；,治疗,CAP,忽视非典型病原体；,氨苄西林、头孢曲松与青霉素配伍治疗,CAP,：,基于对药物抗菌谱的错误认识；,前两者对基本覆盖后者抗菌谱，并无必要加用青霉素；,治疗中常见误区,各类,-,内酰胺药物（时间依赖性）均一天一次给药；,左氧氟沙星一天多次给药；,滥用利巴韦林（证实有效：丙肝、出血热、小儿呼吸合胞感染）；,混淆重症感染与耐药菌感染：,过多使用碳青霉烯类；,无依据使用抗,MRSA,药物；,谢 谢！,