医疗保险专题培训.doc

 医疗保险专题培训：
一、 基本医疗保险发展状况：
现况：门诊，个人全额垫付，事后报销。住院，在医院网络支付报销。
基本医疗保险只包括门诊和住院费用两部分。农民工基数为基本工资的2%只有住院费用可以部分报销；职介存档人员：基数是社平工资的70%只有住院费用可以报销；一老一小：享受大病费用，住院费用报销。
发展方向：时间：2009年底，实行部分人群部分医院的五险一卡社保刷卡制度。（外地就医人员仍然实行手工报销机制）另外，针对灵活就业人员、和一老中的老人将给与医疗门诊待遇。
二、 补充医疗保险办法：
1. 大额医疗费费用互助
2. 企业补充医保（企业自行规定）
3. 公务员医疗补助（未出台）
4. 特困人员医疗救助（劳动局管理）
三、 六个配套管理办法：
三个目录：药品目录库（实行准入制，目录规定的可以使用的，可以报销）、诊疗目录库（排他制，目录规定不可以用的就不可以，其他的都可以用。）、服务设施目录库（统一物价定价法）
两个定点：定点医院，定点药店。
一个结算：费用结算办法。
四、 法律责任。
五、 如何选择医疗定点机构
1.此项选择只是针对有个人账户并缴纳12%的费用比例的人群
可供选择的医院有1648家，专科医院130家，中医医院66家，（其中专科医院和中医医院不受科别的限制）
2.选择的方式：就近四加一：选择离家或者单位比较近的四家医院，其中专科医院、A类医院和中医医院可以不必选，就业可以享受医疗保险待遇。在选择时候要适当的选择一家基层定点医疗机构，因为选择一家基层医院可以随着赠送一家基层医疗机构服务站的直属中心医院。但是医疗手册上必须标明，上传网络，以便今后就医方便。
3.人员异地安置：
A.退休长期异地居住人员：可以选择两家，一家本地医院，其中包括a级医院、专科医院和中医医院，外地的医院必须是当地县级以上的医院，和当地医保地点医院，当地的定点医院如果没有特殊情况一年内不能变更，特殊情况下可以进行申请变更。该类人员无法进行以后的刷卡工作，只能进行相关的手工报销。
B.长期派驻外地的人员：可以选择两家外地的一家本地的，其他同上。
4.每月打入个人账户的金额：
A.35岁以下的按本人月缴费工资技术的0.8%划入个人账户
B.35周岁不满45周岁的按本人月缴存工资基数的1%划入个人账户
C.45周岁以上的职工按本人月缴费工资基数的2%划入个人账户
D.不满70周岁的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4.3%划入个人账户（2006年4月1日以后调整为100元）
E.70周岁以上退休人员按上一年的本市职工月平均工资的4.8%划入个人账户（2006年4月1日调整为110元）
六、医疗保险手册的使用
群体：职介存档人员（无个人账户和门诊待遇）、在职人员
作用：确认个人身份，实现实名制就医
注意事项：a.使用医疗手册所给的收据必须是有上传标识****000s的，有手册号和上传号
b.手册丢失要及时补办，丢失第一次后手册号码变更为****0001s此后以此类推。
c.标识的区分：营利性机构标识为粉色位于右下角；非营利性机构位于右上角，黑色
d.没有上传标识的，不可以进行报销，除了定点药店买药、急诊、计划生育手术费用、养老院费用、异地消费
e.不出示蓝本不予报销
七、注意事项
总括
1.携带医疗保险手册
2.急诊来不及到本上的定点医院看病，可以到任何一家医保医院看病，但必须符合急诊要求
3.转院、转诊医院必须出示转诊单保障待遇及时发放，门诊一般不予转诊。
4.因公外出（在职职工）、探亲（退休职工）期间急诊可报销，外地就医不必带蓝本
门诊：
1. 收据必须有上传标识
2. 处方必须有定点医疗机构代码
3. 保留明细清单，治疗费用清单必须清晰。
4. 门诊开药量规定：急三慢七行动不便两周（急诊开三天的药量，慢性病开7天的药量，行动不便的开两周的药量）行动不便的，可以由家属代开药，提供身份证明，诊断证明可以开一个月的药量，可以连续三次这样取药，三次后重新提供材料，继续享受上述待遇。
5. 根据医院开出的处方和医保办盖得外购章可以到外地的定点药店购买药物并可以报销（99家定点药店）
住院：
1. 新参保人员，参保生效后使用，一般是当月参保，下月生效。
2. 、就医人员主动出示医疗手册
3. 与医院进行网络报销结算，没有特殊情况不做全额垫付
4. 签订自费协议书否则医药费由医院负担
5. 住院不能发生门诊费用否则不予报销
6. 如住院期间急需外院检查治疗，要经医院同意，费用可与医院的医保住院费合计。
7. 住院费用在3个工作日完成，因此医疗手册在三个工作日结算完成。
8. 如果住院期间发生急诊需要医院开出临时急诊证明
八、特殊病
1.三特病：
病种：癌症放化疗、肾透析、肾移植后需服抗排异药
医院：特殊病需要审批，特种病申请的医院，要求是蓝本中所选的医院或者是A类医院或者是中医医院。特种病医院只能选择一家，期限为一年，一年后要求续批。
待遇：门诊治疗享受住院治疗待遇，360天一个结算周期，一个周期一个起付线。
2.肝移植后服用抗排异药，纳入医保。
A．需要审批才可以享受医保待遇，可以选择的医院有9家，主要包括:：朝阳区医院、309医院、302医院、佑安医院、人民医院、北医三院、协和医院、301医院、武警医院。
B．定点选择医院门诊取药
C．普通门诊待遇享受
3.造血干细胞移植，无特殊待遇，共有17家定点医疗机构可以选择，网上可以查询。
九、七日留观
又称急诊留观，对于急诊留观并住院的前7天享受住院待遇；如果留观当天转院留观当天享受住院待遇；留观后未来的及住院死亡的，享受住院待遇。其他的做门诊看待。
十、计划生育
1.退休人员未参加生育保险的人员只享受计划生育手术费用，且必须是参加了基本医疗保险的人。（计划生育手术费：是指为了实施计划生育而实施的上环、取环、流产、复通术等。）
2.家庭病床：
条件：病情稳定、需要长期治疗。与医院签订协议，享受住院待遇。
优惠政策：起伏线减半，90天为一个周期。
十一、报销相关注意事项
1. 三个目录的运用：药品目录见2005年97、98号文；诊疗目录见2001年14号文；服务设施目录见2001年15号文
2. 诊疗目录中的部分自付标准为：大型仪器8%；贵重材料30%；天坛医院的伽马刀40%
3. 限价的诊疗为111号文，在原有的基础上有所提高
4. 其他的为全报或者自费
5. 服务设施：监护病房床位费只报销14天，而且在病情需要的情况下。
6. icu或者抢救病房可以报销
十二、支付比例
结算期：收一个起付线
门诊：2008年7月1日后一年为一个周期，在职职工的起付线是1800元/年，退休职工的是1300元/年
住院：90天为一个周期
结算期为360天的：三特病、精神病人长期住院、结核病
起付线减半情况：中医院针灸科、家庭病房、精神病长期住院、低保参保人员城镇的。
有起付线和封顶线的：计划生育手术费、离休人员医药费、工伤人员医药费、女工生育保险费、按单病种总付费。
比例：住院的，周期是一个保险年度，按费用的发生段分段累计支付费用。（158号文件）
0-1300元支付比例为0；1300-3万支付比例为85%；3万-4万支付比例就是90%；4万-统筹封顶（7万左右）支付比例为95%；大额互助（超过7万以后的）比例为70%
特种病的，审批的对头年为一个周期，发生费用时候启动，360天收一个起付线。
大额互助基金主要支付大额住院费（最高10万）和门诊费
门诊：在职职工：自付50%，社区就医的自付30%；退休职工：70岁以下的自付30%，70岁以上的自付20%。门诊费用最高额为2万。
统一补充医疗保险：
对象：只是针对退休人员。自付1部分可以报销50%但是不包括起付线和封顶线以上的部分
概念解释：
自付1：个人自付部分
自付2：个人需要先行垫付的部分
自费：完全不报销的费用
本次支付金额：划入个人账户=（总金额-自付2-自费-起付线）*报销比例
年度内累计支付金额：报销总的金额
残军补助：2006年10月1日起实施，依级别的不同而定，必须带着军人残疾证到当地的社保部门登记
十三、如何报销
住院：持医疗保险手册在医院内通过网络报销
退休人员：到当地的社保所或者社区卫生服务站
其他人员到所在的单位进行
十四、生育保险
条件：城镇企业职工，本市户口，有工作居住证，参加了生育保险
享受的待遇：生育津贴、生育医疗费（生孩子的费用、产前检查的费用最高1400、生后20天复查的费用）、计划生育手术费、其他费用
注意事项：试管婴儿不支付医疗费生孩子的费用可以报销，可以享受生育晚育津贴，原发性不孕不育症的费用不报销，继发性不孕不育症的治疗可以报销，按照一般的疾病报销。
十五、工伤保险
报销额度：全报
注意事项：工伤认定后必须在工伤证上选定的医院作为就医医院，不包括A类医院和专科医院、中医医院。
十六、其他
1. 农民工：医疗保险的缴费比例：2%，基数是社平工资的60%，无个人账户无医疗保险手册就医需要从单位领取医疗保险卡，只有住院享受待遇，无门诊待遇，只有两家定点医疗机构（由单位统一选定）急诊除外
2. 职介存档人员：缴费为社平工资的70%的7%，没有个人帐户，有医疗保险手册，没有门诊费用，其他的视同在职职工。