月业务学习抗生素的临床合理.ppt

抗菌药物的临床合理应用抗菌药物的临床合理应用蒙城县第一人民医院泌尿外科业务学习蒙城县第一人民医院泌尿外科业务学习 2015年年08月月合理使用抗生素的概念合理使用抗生素的概念 合理使用抗生素的临床药理概念为合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效安全有效使使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则使用抗生素的基本原则。首先要掌握抗生素的抗菌谱首先要掌握抗生素的抗菌谱 根据致病菌的敏感度选择抗生素根据致病菌的敏感度选择抗生素 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素,重重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素抗生素 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素 严格掌握适应症严格掌握适应症 抗菌药物治疗性应用的基本原抗菌药物治疗性应用的基本原则则v一、诊断为细菌性感染者，方有指征应一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物用抗菌药物v二、尽早查明感染病原，根据病原种类二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物v三、按照药物的抗菌作用特点及其体内三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药过程特点选择用药v四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订物特点制订1.品种选择：品种选择：菌种及药敏菌种及药敏 2.给药剂量：给药剂量：治疗剂量范围内治疗剂量范围内3.给药途径：给药途径：口服、肌注或静脉；局部应用口服、肌注或静脉；局部应用4.给药次数：给药次数：按药代按药代/药动学药动学 5.疗程：疗程：体温正常、症状消退后体温正常、症状消退后7296h6.联合应用要有明确指征：联合应用要有明确指征：单一有效则不联单一有效则不联 合原合原则则 摘自摘自抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则与抗生素应用相关的实验室检查与抗生素应用相关的实验室检查 在应用抗菌药物前及时采集相应临床标本。在应用抗菌药物前及时采集相应临床标本。必必要要时时可可多多次次连连续续采采样样送送检检，进进行行细细菌菌计计数数、细细胞胞学学检检查查，革革兰兰氏氏染染色色检检查查（涂涂片片镜镜检检）等等，有有助助于于对对可可能的病因诊断以及判断细菌培养结果起一定的作用。能的病因诊断以及判断细菌培养结果起一定的作用。对对于于致致病病原原中中特特殊殊种种类类（如如：军军团团菌菌属属、支支原原体体、衣衣原体等）还应配合血清学检查进行诊断原体等）还应配合血清学检查进行诊断。Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】抗生素使用理想目标抗生素使用理想目标1.有效控制感染，达到最佳疗效；有效控制感染，达到最佳疗效；2.有效预防和减少抗生素的毒副作用；有效预防和减少抗生素的毒副作用；3.剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株；剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株；4.避免导致病人体内正常菌群失调；避免导致病人体内正常菌群失调；5.选药、给药途径、给药方式合理选药、给药途径、给药方式合理。抗菌药物的发现与发展抗菌药物的发现与发展1929Alexander Fleming发现青霉素1940Florey&.Chain分离提纯青霉素G成功，使其成为全身应用的抗生素并应用于临床1940-1950从土壤中分离到多种抗生素产生菌，研制成功有临床应用价值的抗生素包括链霉素、氯霉素、多粘菌素、金霉素、土霉素、红霉素、卡那霉素、利福霉素1953Neuton&Abraham 发现头孢菌素C，对青霉素酶稳定1959Beecham研究组从青霉素发酵液中分离提纯青霉素母核，6-氨基青霉烷酸（6-APA）成功60年代半合成青霉素迅速发展，头孢菌素萌芽70年代头孢菌素迅速发展，半合成青霉素中推出酰脲类青霉素80年代头孢菌素发展到第三代，新型-内酰胺类出现，喹诺酮类抗菌药崛起80年代后期90年代中后期耐药机制研究，针对耐药机制开发新品种，主攻方向中仍为-内酰胺类与氟喹诺酮类二大类。头孢菌素发展到第四代。90年代头孢烯类，碳青霉烯类，-内酰胺酶抑制剂及口服高效头孢菌素上市。氟喹诺酮类新品种的开发，侧重在扩大抗菌谱，改变药代动力学特点与降低不良反应细菌耐药现象日趋严重细菌耐药现象日趋严重细菌耐药现象日趋严重细菌耐药现象日趋严重 耐青霉素肺炎链球菌（耐青霉素肺炎链球菌（PRSPPRSP）耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）耐甲氧西林表葡菌（耐甲氧西林表葡菌（MRSEMRSE）耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VREVRE）产超广谱产超广谱内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）革兰阴）革兰阴性杆菌性杆菌滥用误区滥用误区 抗菌药消炎退热药抗菌药消炎退热药 抗菌药预防所有感染抗菌药预防所有感染 以广谱抗菌药对付常见感染以广谱抗菌药对付常见感染 新、贵品种的疗效优于老、廉品种新、贵品种的疗效优于老、廉品种 个人老经验就是真理个人老经验就是真理发热患者肯定存在感染，应使用抗生素发热患者肯定存在感染，应使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素只要有炎症，就应使用抗生素只要有炎症，就应使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素使用激素患者，应使用抗生素使用激素患者，应使用抗生素抗生素应用过程中的某些误区抗生素应用过程中的某些误区Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】目前临床抗生素使用情况目前临床抗生素使用情况v普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物，药物资源浪费巨大菌药物，药物资源浪费巨大v不重视、不了解抗生素药物的药动学不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效学，药效学，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用使很多抗菌药物没有发挥应有的作用v抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害会造成危害抗菌药物按杀菌活性分类抗菌药物按杀菌活性分类qq第一大类：时间依赖杀菌作用第一大类：时间依赖杀菌作用l l持续后效应持续后效应持续后效应持续后效应-无或轻、中度无或轻、中度无或轻、中度无或轻、中度l lb b b b-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环，克林和大环，克林和大环，克林和大环(红、克红、克红、克红、克)、四环、链、万古、四环、链、万古、四环、链、万古、四环、链、万古l l在在在在MIC4-5MIC4-5MIC4-5MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和倍时杀菌率即处于饱和倍时杀菌率即处于饱和倍时杀菌率即处于饱和l l杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间l l血药浓度超过血药浓度超过血药浓度超过血药浓度超过MICMICMICMIC时间（时间（时间（时间（TMIC)TMIC)TMIC)TMIC)是与临床疗效相关的主要参数是与临床疗效相关的主要参数是与临床疗效相关的主要参数是与临床疗效相关的主要参数PAE(post-antibiotic effect)：PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间抗菌药物按杀菌活性分类抗菌药物按杀菌活性分类qq第二大类：浓度依赖杀菌作用药物第二大类：浓度依赖杀菌作用药物l l持续后效应持续后效应l l氨基糖苷类和氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑喹诺酮类，甲硝唑l l投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大杀菌范围也越大l l2424小时小时AUCAUC（浓度时间曲线下面积（浓度时间曲线下面积)/MIC)/MIC、峰浓度、峰浓度/MIC/MIC是是疗效相关的主要参数疗效相关的主要参数Dep.of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】临床常见头孢菌素的半衰期临床常见头孢菌素的半衰期0123456789头孢西丁头孢西丁头孢甲肟头孢甲肟头孢孟多头孢孟多头孢噻肟头孢噻肟头孢呋辛头孢呋辛头孢磺啶头孢磺啶头孢唑肟头孢唑肟头孢唑啉头孢唑啉头孢他啶头孢他啶头孢派酮头孢派酮拉他头孢拉他头孢头孢替坦头孢替坦头孢曲松头孢曲松1 1 1 1克静脉注射克静脉注射克静脉注射克静脉注射小时TKnothe et al.,1984头孢曲松是半头孢曲松是半头孢曲松是半头孢曲松是半衰期最长的头衰期最长的头衰期最长的头衰期最长的头孢菌素：孢菌素：孢菌素：孢菌素：610610610610小时小时小时小时平均平均平均平均 8 8 8 8小时小时小时小时主要抗菌药物的药效学参数主要抗菌药物的药效学参数半衰期半衰期药物药物方案方案肺炎球菌（中介）肺炎球菌（中介）肺炎球菌（高耐）肺炎球菌（高耐）MIC50-90TMIC%MIC50-90TMIC%MIC40-50%细菌学治疗失败：细菌学治疗失败：63%临床治愈临床治愈临床的症状与体症消退缓慢临床的症状与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险增加临床并发症的危险耐药菌的产生耐药菌的产生耐药菌的传耐药菌的传播播敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌不规范的给药方式意味着不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗不足量抗生素治疗耐药菌持续存在并繁殖耐药菌持续存在并繁殖不规范的给药方式不规范的给药方式-不足量抗生素治疗的结果不足量抗生素治疗的结果Dagan et al.Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC85%）2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、G+球菌球菌头孢菌素类头孢菌素类v1、第一代头孢：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢、第一代头孢：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢乙晴、头孢硫脒等拉定、头孢乙晴、头孢硫脒等对对青霉素青霉素酶稳定，因而对酶稳定，因而对G球菌（除外球菌（除外MRS、肠球菌）有良好作用，对大肠、奇异变形、肺肠球菌）有良好作用，对大肠、奇异变形、肺炎、伤寒、志贺等杆菌属亦有较好作用，治疗炎、伤寒、志贺等杆菌属亦有较好作用，治疗敏感菌所致的呼吸道、尿路、肝胆系、妇科感敏感菌所致的呼吸道、尿路、肝胆系、妇科感染、败血症、感染性心内膜炎等总有效率达染、败血症、感染性心内膜炎等总有效率达90%；但为许多但为许多G杆菌产生的杆菌产生的内酰胺酶内酰胺酶所破坏，所破坏，因此因此一般不用于一般不用于G杆菌感染杆菌感染，如其它肠杆菌科、，如其它肠杆菌科、不动杆菌、铜绿假单孢菌等不动杆菌、铜绿假单孢菌等v2、第二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、第二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等头孢丙烯等对革兰阳性球菌同第一代；对革兰阳性球菌同第一代；对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代；对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代；对对-内酰胺酶稳定性增加；内酰胺酶稳定性增加；头孢呋辛可透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎；头孢呋辛可透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎；用于预防手术切口感染；用于预防手术切口感染；肾毒性低；肾毒性低；v3、第三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、第三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢地嗪等头孢哌酮、头孢曲松、头孢地嗪等对对G球菌作用较第一、二代头孢弱；球菌作用较第一、二代头孢弱；对对G杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作用强大；杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作用强大；头孢他啶、头孢哌酮对头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌有良好作有良好作用用对对-内酰胺酶稳定；内酰胺酶稳定；部分透过血脑屏障；部分透过血脑屏障；无肾毒性。无肾毒性。v4、第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定、第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定、头孢噻利头孢噻利抗菌谱和适应症抗菌谱和适应症同第三代同第三代，但明显，但明显优于第三代优于第三代；对对G+和和G菌均有较强的作用，对酶稳定。菌均有较强的作用，对酶稳定。对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强；雷菌属及不动杆菌属的作用增强；对超广谱酶（对超广谱酶（ESBLs）具有低亲和性；）具有低亲和性；可透过血脑屏障（头孢匹罗）可透过血脑屏障（头孢匹罗）其他其他内酰胺类内酰胺类v1、头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等、头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；对肠杆菌科产对肠杆菌科产ESBLs株有效；株有效；对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；对铜绿假单胞菌对铜绿假单胞菌耐药耐药；适宜于外科，妇产科手术预防用药适宜于外科，妇产科手术预防用药v2、碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等、碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等抗菌谱抗菌谱极广极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌均有较强作用。氧菌均有较强作用。最大特点最大特点为适用于为适用于多重耐药或产多重耐药或产ESBLs菌株菌株引引起的严重感染、多种耐药革兰阴性杆菌感染；起的严重感染、多种耐药革兰阴性杆菌感染；混合菌感染；病原菌未明的免疫缺陷者感染。混合菌感染；病原菌未明的免疫缺陷者感染。有一定肾毒性；有一定肾毒性；可可 诱发癫痫诱发癫痫 发作发作；v3、单环、单环-内酰胺类：氨曲南、卡芦莫南内酰胺类：氨曲南、卡芦莫南对革兰阴性杆菌的作用强；对革兰阴性杆菌的作用强；对对革兰阳性球菌无效革兰阳性球菌无效，金葡菌、肺炎球菌、，金葡菌、肺炎球菌、A组溶血性链球菌、草绿色链球菌、粪肠球菌等组溶血性链球菌、草绿色链球菌、粪肠球菌等对本品全部耐药；对本品全部耐药；过敏反应少，可用于青霉素类或头孢类过敏者；过敏反应少，可用于青霉素类或头孢类过敏者；二重感染少；二重感染少；v4、-内酰胺酶抑制剂：舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦内酰胺酶抑制剂：舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦不单独应用不单独应用，与不耐酶抗菌药制成复合剂发挥与不耐酶抗菌药制成复合剂发挥抗菌作用，可作为产抗菌作用，可作为产ESBLs菌株感染的选用药：菌株感染的选用药：阿莫西林阿莫西林/克拉维酸钾克拉维酸钾氨苄西林氨苄西林/舒巴坦钠舒巴坦钠头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦钠（对酮绿假单孢菌作用未增强）舒巴坦钠（对酮绿假单孢菌作用未增强）替卡西林替卡西林/克拉维酸钾（更适于嗜麦芽窄食菌感染）克拉维酸钾（更适于嗜麦芽窄食菌感染）哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦钠他唑巴坦钠后三种对后三种对铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效，及其他假单胞菌属有效，但头孢哌酮但头孢哌酮/舒巴坦钠对酮绿假单孢菌作用未增舒巴坦钠对酮绿假单孢菌作用未增强强各种抑酶复方制剂的比较各种抑酶复方制剂的比较氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦肠杆菌科、铜绿、沙雷杆菌、不动杆菌肠球菌嗜麦芽中枢感染头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦：他唑巴坦：肠杆菌科肠杆菌科(产产ESBLs)、铜绿、拟杆菌属厌氧菌；、铜绿、拟杆菌属厌氧菌；替卡西林替卡西林/克拉维酸更适于克拉维酸更适于嗜麦芽窄单孢菌嗜麦芽窄单孢菌感染感染哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦：对各种三唑巴坦：对各种G菌有良好作用菌有良好作用且对肠球菌和脆弱杆菌的作用强，可用于包括且对肠球菌和脆弱杆菌的作用强，可用于包括腹腔和盆腔感染在内的多种严重感染和混合感腹腔和盆腔感染在内的多种严重感染和混合感染。染。二、氟喹诺酮类二、氟喹诺酮类v药理特点：药理特点：1.抗菌谱广，尤其抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强对革兰阴性杆菌活性强；2.体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高；体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高；3.细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、支原体、衣原体等作用良好；菌、支原体、衣原体等作用良好；4.半衰期较长，每日给药次数少；半衰期较长，每日给药次数少；5.第第4代抗菌谱更广（提高了对厌氧菌的抗菌活代抗菌谱更广（提高了对厌氧菌的抗菌活性）、性质更稳定、半衰期更长（性）、性质更稳定、半衰期更长（Q.D给药）、给药）、毒副反应低、几乎没有光敏反应。毒副反应低、几乎没有光敏反应。氟喹诺酮类的研究进展氟喹诺酮类的研究进展张石革等张石革等抗感染药物抗感染药物临床应用指南临床应用指南上市时间主要代表药物抗菌普第1 代6269年萘啶酸、吡咯酸G第2 代6979年吡哌酸、西诺沙星G、部分G第3代8096年诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟罗沙星G或G菌分支杆菌、军团菌、支原体、衣原体第4代9702年格帕沙星、莫西沙星、吉米沙星、曲伐沙星G或G菌、分支杆菌、军团菌、支原体、衣原体厌氧菌氟喹诺酮类主要治疗范围氟喹诺酮类主要治疗范围v1、泌尿生殖感染：、泌尿生殖感染：单纯性、复合性尿路感染，单纯性、复合性尿路感染，细菌性前列腺炎、淋球菌性尿道炎或宫颈炎。细菌性前列腺炎、淋球菌性尿道炎或宫颈炎。v2、肠道感染：、肠道感染：包括细菌性痢疾、中性粒细胞减包括细菌性痢疾、中性粒细胞减少症并发胃肠炎。少症并发胃肠炎。v3、伤寒及其他沙门菌属感染、伤寒及其他沙门菌属感染。v4、呼吸系统感染。、呼吸系统感染。v5、骨骼系统感染：、骨骼系统感染：包括包括G杆菌骨髓炎或关节炎。杆菌骨髓炎或关节炎。v6、G菌菌所致的皮肤软组织感染、五官科感染和所致的皮肤软组织感染、五官科感染和外科伤口感染。外科伤口感染。v7、性传播疾病、性传播疾病。注意事项注意事项v1、孕妇及哺乳期、孕妇及哺乳期、18岁青少年避免应用；岁青少年避免应用；v2、耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、其次、耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、其次是是MRSA、铜绿假单胞菌等；、铜绿假单胞菌等；v3、有明显交叉耐药性、有明显交叉耐药性;v4、可能引起过敏反应、心电图、可能引起过敏反应、心电图QT间期延长；间期延长；v5、可出现、可出现中枢神经系统中枢神经系统不良反应，有不良反应，有癫痫史癫痫史者者慎用慎用v6、与抗酸剂合用可减少其肠道吸收；、与抗酸剂合用可减少其肠道吸收；v7、肾功不全者应用本类药物时应减量；、肾功不全者应用本类药物时应减量；喹诺酮:安全性与耐受性皮肤皮肤皮肤皮肤:光毒光毒光毒光毒,潮潮潮潮红红红红(LOM,LOM,LOM,LOM,SPX)SPX)SPX)SPX)跟腱跟腱:跟腱炎跟腱炎/跟腱撕裂跟腱撕裂(all)all)GAT=加替沙星,GRX=格帕沙星,LOM=洛美沙星,LVX=左氧氟沙星,OFX=氧氟沙星,SPX=司帕沙星,TVA=曲伐沙星.CNS:CNS:眩晕眩晕 (TVA 11%,GAT TVA 11%,GAT 3%),3%),失眠失眠(OFX),OFX),中风中风(LOM),LOM),头痛头痛(GAT 4%)GAT 4%)Heart:QTHeart:QT间期延间期延长长(SPX,GRX)SPX,GRX)胃肠道：恶心胃肠道：恶心 (GAT 8%,LVX GAT 8%,LVX 1.3%),1.3%),腹泻腹泻(GAT 4%)GAT 4%)三、大环内酯类三、大环内酯类v大环内酯类抗生素是一类具有大环内酯类抗生素是一类具有1216碳碳元环结构的抗菌药。该类药物作用于细元环结构的抗菌药。该类药物作用于细菌核糖体菌核糖体50S亚基，通过阻断转肽作用和亚基，通过阻断转肽作用和mRNA位移而抑制细菌蛋白质的合成，位移而抑制细菌蛋白质的合成，从而阻断细菌的繁殖，为从而阻断细菌的繁殖，为快速抑菌剂快速抑菌剂。14、15、16、元环内酯类抗生素、元环内酯类抗生素天然品种（第一代）半合成新红霉素衍生物（第二代）14元环红霉素克拉霉素罗红霉素氟红霉素地红霉素15元环阿奇霉素16元环柱晶白霉素罗他霉素麦迪霉素欧美卡霉素交沙霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素v第第1代：代：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等素等v第第2代：代：90年代后上市，生物利用度高，血药年代后上市，生物利用度高，血药浓度高而持久，半衰期长可浓度高而持久，半衰期长可Q.D给药，胃肠给药，胃肠道反应轻。道反应轻。阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、氟红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、氟红霉素、地地红霉素等红霉素等v药物特点分析：药物特点分析：1.抗菌谱与青霉素相似；抗菌谱与青霉素相似；2.对对支原体、衣原体、军团菌支原体、衣原体、军团菌有良好作用；有良好作用；3.新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强，消新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强，消化道反应少，半衰期长，有抗生素后效应；化道反应少，半衰期长，有抗生素后效应；4.对对细菌生物膜细菌生物膜有抑制与破坏作用；有抑制与破坏作用；5.是社区肺炎的第一选择；是社区肺炎的第一选择；6.红霉素酯化物红霉素酯化物易发生肝毒性，肝功能减退者不易发生肝毒性，肝功能减退者不宜应用，包括依托红霉素（即无味红霉素）和红宜应用，包括依托红霉素（即无味红霉素）和红霉素琥珀酸乙酯（即琥乙红霉素）霉素琥珀酸乙酯（即琥乙红霉素）;大环内酯类抗菌素的合理应用大环内酯类抗菌素的合理应用v通常仅适用于轻中度感染，或急性、严重性通常仅适用于轻中度感染，或急性、严重性感染在感染在-内酰胺类、氨基糖苷类等杀菌性抗内酰胺类、氨基糖苷类等杀菌性抗生素后的替代治疗。生素后的替代治疗。v避免与避免与-内酰胺类繁殖期杀菌剂联用，可能内酰胺类繁殖期杀菌剂联用，可能发生拮抗（需扩大抗菌范围时可酌情联用）发生拮抗（需扩大抗菌范围时可酌情联用）。v孕妇和或有肝病者不宜选用本类酯化物。孕妇和或有肝病者不宜选用本类酯化物。四、氨基糖苷类药物四、氨基糖苷类药物v来自链霉属：来自链霉属：链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。糖霉素等。v来自小单胞菌属：来自小单胞菌属：庆大霉素、西索霉素。庆大霉素、西索霉素。v半合成：半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物）（西索米星的衍生物）v链霉素、卡拉霉素、核糖霉素链霉素、卡拉霉素、核糖霉素对肠杆菌科、葡萄球菌属作用较好，对铜绿假对肠杆菌科、葡萄球菌属作用较好，对铜绿假单胞菌无效。单胞菌无效。v庆大、妥布、小诺霉素、奈替米星、阿米庆大、妥布、小诺霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、依替米星卡星、异帕米星、依替米星对肠杆菌、铜绿假单胞菌等对肠杆菌、铜绿假单胞菌等G杆菌作用强大，杆菌作用强大，对葡萄球菌亦有良好作用。对葡萄球菌亦有良好作用。v巴龙霉素、新霉素、大观霉素巴龙霉素、新霉素、大观霉素前两者毒性大仅供口服或局部应用，大观霉素前两者毒性大仅供口服或局部应用，大观霉素仅用于单纯性淋病。仅用于单纯性淋病。v所有氨基糖苷类药均对肺炎链球菌、溶血所有氨基糖苷类药均对肺炎链球菌、溶血链球菌几无作用。链球菌几无作用。作用特点作用特点v水溶性好、性质稳定，属水溶性好、性质稳定，属静止期杀菌剂静止期杀菌剂v抗菌谱较广，对球菌、需氧抗菌谱较广，对球菌、需氧G杆菌有良好作用。杆菌有良好作用。v作用机制为与细菌核糖体作用机制为与细菌核糖体30S亚基结合，抑制蛋白质亚基结合，抑制蛋白质合成。合成。v同类药物间有交叉耐药性。同类药物间有交叉耐药性。v口服吸收差，一般肌注或静注，大部分以原形由肾脏口服吸收差，一般肌注或静注，大部分以原形由肾脏排泄。排泄。v主要不良反应为主要不良反应为肾毒性、耳毒性、神经肌肉阻滞肾毒性、耳毒性、神经肌肉阻滞v细胞内浓度低，但有后效作用，属剂量依赖型药物。细胞内浓度低，但有后效作用，属剂量依赖型药物。每日给药每日给药12次即可。次即可。使用氨基糖苷类药物注意事项使用氨基糖苷类药物注意事项v密切注意肾毒性、耳毒性、神经肌肉毒性；密切注意肾毒性、耳毒性、神经肌肉毒性；v社区获得性呼吸道感染一般不用（多为肺炎社区获得性呼吸道感染一般不用（多为肺炎链球菌、溶血性链球菌等感染）；链球菌、溶血性链球菌等感染）；v新生儿、婴幼儿、老年患者避免使用；新生儿、婴幼儿、老年患者避免使用；v孕妇、哺乳期避免应用；孕妇、哺乳期避免应用；v肾功不良者使用时应减量；肾功不良者使用时应减量；v不可用于眼内或结膜下给药，可引起黄斑坏不可用于眼内或结膜下给药，可引起黄斑坏死死强调个体化给药强调个体化给药v特殊生理状态特殊生理状态老年人新生儿老年人新生儿 儿童孕妇哺乳妇女儿童孕妇哺乳妇女v特殊病理状态特殊病理状态肝功能不全肝功能不全 肾功能不全肾功能不全免疫功能缺陷免疫功能缺陷老年人抗菌药物药理特点o o肾功能减退，半衰期长，血浓度高o o肝解毒功能降低，药物代谢减慢o o组织退化，胃液、肠液、胆汁等常影响药物代谢，或吸收增多，或吸收减少o o体液减少，药物在脂肪中浓度高o o白蛋白减少，游离药物多o o常需服用多种药物，可能产生相互作用老年人感染特点o o易发生细菌感染或耐药菌感染o o常见感染菌有G杆菌、金葡、肺链、肠球、真菌o o常见有肺部感染、慢支、尿感、胆道感染、败血症o o自身免疫差，感染控制相对困难老年人抗菌治疗o o宜用毒性低、副作用少的杀菌剂o o避免肾毒性药物o o有条件的做血药浓度监测o o经肾排泄的药物，按轻度肾功减退给予，常规治疗量的2/31/2o o注意全身状态，心功能、水盐平衡，密切观察不良反应小儿患者抗菌药物药理特点小儿患者抗菌药物药理特点v小儿的生理特点小儿的生理特点药物酶系不成熟，血浓度偏高药物酶系不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄减少肾发育不全，药物排泄减少细胞外液量大，药物消除慢细胞外液量大，药物消除慢药物与血浆蛋白结合少，游离药物多药物与血浆蛋白结合少，游离药物多v小儿患者用药特点小儿患者用药特点剂量宜低，按体重计算用量剂量宜低，按体重计算用量避免应用毒性明显的药物：避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、四环素类、喹诺酮类磺胺、呋喃、四环素类、喹诺酮类避免肌注避免肌注孕妇抗菌药物药理特点o o血容积大，肾血流量大，分布容积大o o剂量相对宜增加o o对药物毒性敏感o o药物通过胎盘，能影响胎儿一般应避免使用哺乳妇女抗菌药物用药特点o o授乳影响胎儿：o o磺胺、异菸肼、四环到港、喹诺酮、红霉磺胺、异菸肼、四环到港、喹诺酮、红霉素类、甲硝唑素类、甲硝唑o o安全：b-内酰胺类o o哺乳期应用抗菌药物，原则上应停哺乳肝功能障碍时抗生素的选择肝功能障碍时抗生素的选择某些药物虽然主要由肝脏清除，但肝功能减退时，并无明某些药物虽然主要由肝脏清除，但肝功能减退时，并无明显毒性反应发生，这些药物仍可应用，必要时减量，如红显毒性反应发生，这些药物仍可应用，必要时减量，如红霉素、林可霉素。霉素、林可霉素。某些药物主要经肝清除，肝功能减退时，有明显毒性反应某些药物主要经肝清除，肝功能减退时，有明显毒性反应发生，应避免使用这类药物，如氯霉素、利福平、异烟肼、发生，应避免使用这类药物，如氯霉素、利福平、异烟肼、磺胺类、两性霉素磺胺类、两性霉素B B、四环素类。、四环素类。药物经肝、肾双途径排泄，同时有肾功能损害时，需减量药物经肝、肾双途径排泄，同时有肾功能损害时，需减量应用，如哌拉西林、头孢曲松。应用，如哌拉西林、头孢曲松。药物主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量。如氨基药物主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量。如氨基糖甙类、青霉素、万古霉素。糖甙类、青霉素、万古霉素。肝功能减退感染患者抗菌药物的肝功能减退感染患者抗菌药物的应用应用 抗菌药物肝功能减退时的应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大、妥布、阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素 培氟沙星 异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免应用注：*活动性肝病时避免应用。肝功能减退时适用的抗菌药b-内酰胺类多粘菌类氨基糖苷类磷霉素万古霉素类比较安全肾功能损害时抗生素的选择肾功能损害时抗生素的选择主要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间。主要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间。对肾有毒的药物，如两性霉素对肾有毒的药物，如两性霉素B B、万古霉素及氨基甙类等，、万古霉素及氨基甙类等，宜避免使用。宜避免使用。对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下，可按常对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下，可按常规给药，但要求肝功能必须正常。规给药，但要求肝功能必须正常。肾功能轻、中和重度减退的给药量分别为正常剂量的肾功能轻、中和重度减退的给药量分别为正常剂量的2/32/31/21/2，1/21/21/51/5和和1/51/51/101/10。肾功能减退感染患者抗菌药物的肾功能减退感染患者抗菌药物的应用应用v一、基本原则：一、基本原则：1、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。用指征时，必须调整给药方案。2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。菌药物。3、根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物、根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法在人体内排出途径调整给药剂量及方法。v二、给药方案及调整：二、给药方案及调整：1、主要由肝胆排泄或经肾脏和肝胆同时排出者，、主要由肝胆排泄或经肾脏和肝胆同时排出者，维持原治疗量或剂量略减。维持原治疗量或剂量略减。2、主要经肾排泄，但无肾毒性或仅有轻度肾毒、主要经肾排泄，但无肾毒性或仅有轻度肾毒性者，剂量适当调整。性者，剂量适当调整。3、肾毒性抗菌药物避免使用，如确有指征使用、肾毒性抗菌药物避免使用，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；给药方案，达到个体化给药；肾功能减退感染患者抗菌药物的应肾功能减退感染患者抗菌药物的应用用 抗 菌 药 物肾功减退大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松哌酮/舒巴坦氨苄/舒巴坦阿莫/克拉替卡/克拉哌拉/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟、头孢噻肟头孢吡肟、氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉素、妥布霉素奈替米星、阿米卡星卡那霉素、链霉素万古霉素、去甲万古霉素替考拉宁、氟胞嘧啶伊曲康唑注射剂避免使用，有指征应用者调整给药方案*四环素、土霉素呋喃妥因、萘啶酸特比萘芬不宜选用注：*需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。减 量 法o轻度肾功能损伤2/31/2o中度1/21/5o重度1/51/10非外科预防用药原则非外科预防用药原则 在无菌条件下进行胸、腹、心包、脑脊液、在无菌条件下进行胸、腹、心包、脑脊液、关节等浆膜腔穿刺，无需常规应用预防性用药关节等浆膜腔穿刺，无需常规应用预防性用药 为为预预防防新新生生儿儿眼眼炎炎，孕孕妇妇菌菌血血症症、感感染染性性心心内内膜膜炎炎、风风湿湿热热复复发发以以及及流流行行性性脑脑脊脊髓髓膜膜炎炎、结结核核病病、百百日日咳咳、霍霍乱乱、布布氏氏杆杆菌菌病病等等密密切切接接触的易感染人群，应预防应用抗生素。触的易感染人群，应预防应用抗生素。治疗时间治疗时间 对对于于急急性性、无无并并发发症症的的感感染染，治治疗疗应应持持续续到病人退热或病情明显好转至少到病人退热或病情明显好转至少7272小时后。小时后。某某些些部部位位的的感感染染，如如心心内内膜膜炎炎、骨骨髓髓炎炎、化化脓脓性性关关节节炎炎等等，需需要要长长期期治治疗疗，定定期期进进行行细细菌菌培养对于判断疗效有一定帮助。培养对于判断疗效有一定帮助。