第十六章病情观察及危重患者的管理.doc

第十六章 病情观察及危重患者的管理
一、选择题
（一）A1型题
1.患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，刺激去除后又很快入睡，此时者处于（ ）
A.嗜睡 B.意识模糊 C.昏睡 D.浅昏迷 E.-深昏迷
2.意识完全丧失，对各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，深浅反射均消失，此时患者处于（ ）
A.嗜睡 B.意识模糊 C.昏睡 D.浅昏迷 E.-深昏迷
3.脑出血并发脑疝时，瞳孔的变化是（ ）
A.双侧瞳孔变小 B.双侧瞳孔变大 C.双侧瞳孔不等大
D.双侧瞳孔散大固定 E.双侧瞳孔无变化
4.危重患者护理中首先观察（ ）
A.意识状态的改变 B.有无脱水、酸中毒 C.T、P、R、BP、瞳孔
D.肢体活动情况 E.大小便情况
5.护理昏迷患者，下列选项正确的是（ ）
A.测口温时护士要扶托体温计 B.用王纱布盖眼以防角膜炎 C.保持病室安静，光线宜暗
D.防止患者坠床用约束带 E.每隔3h给患者鼻饲流质2h
6.正常瞳孔在自然光线下直径的范围是（ ）
A.1mm以下 B.1.0～1.5mm C.2～5mm D.5.5～6mm E.6mm以上
7.观察患者昏迷深浅度的最可靠指标是（ ）
A.生命体征 B.瞳孔反应 C.肌张力 D.皮肤的温度 E.对疼痛刺激的反应
8.胸外心脏按压频率为（ ）
A.20～40次/分 B.40～60次/分 C.60～80次/分 D.80～100次/分 E.100次以上
9.为成人进行人工呼吸时呼吸频（ ）
A.5～7次/分 B.8～10次/分 C.11～13次/分 D.14～16次/分 E.16次/分以上
10.口对口鼻人工呼吸法最适用于（ ）
A.老年患者 B.中年女性患者 C.牙关紧闭患者 D.口腔严重损伤患者 E.婴幼儿
11.心脏按压时，按压部位及抢救者双手的摆放是（ ）
A.胸骨中、下1/3交界处，双手平行叠放 B.胸骨中、下1/3交界处，双手垂直叠放
C.胸骨左缘两横指，双手平行叠放 D.胸骨左缘两横指，双手垂直叠放
E.心前区，双手垂直叠放
12.急性中毒患者，当诊断不明时，应选择的洗胃液是（ ）
A.1:15 000高锰酸钾 B.温开水或生理盐水 C.牛奶 D.3%过氧化氢 E.2%～4%碳酸氢钠
13.吞服强酸、强碱类腐蚀性药物的患者，切忌进行的护理操作是（ ）
A.口腔护理 B.洗胃 C.导泻 D.灌肠 E.输液
14.成人洗胃灌注量每次应为（ ）
A.200ml B.300～500ml C.500～800ml D.800～1000ml E.1000～1200ml
（二）A2型题
15.赵某，昏迷3天，眼睑不能闭合，护理眼部首选的措施是（ ）
A.按摩双眼睑 B.热敷眼部 C.干纱布遮盖 D.滴眼药水 E.用生理盐水纱布遮盖
16.患者，女性，误食灭鼠药(磷化锌)中毒，被送入急诊室，此时为患者洗胃最好选用（ ）
A.温开水 B.生理盐水 C.2%碳酸氢钠 D.1:15 000～1:20 000高锰酸钾液
E.4 %碳酸氢钠
17.患者吴某，5min前误服硫酸，目前患者神志清楚，最好立即给患者（ ）
A.用硫酸镁导泻 B.用1:15000高锰酸钾液洗胃 C.用1%～4%碳酸氢钠液洗胃
D.口服碳酸氢钠 E.饮牛奶
18.患者张某，患尿毒症，护士查房时发现他表情冷漠，反应迟钝，这种表现是（ ）
A.意识模糊 B.谵妄 C.嗜睡 D.浅昏迷 E.深昏迷
（三）A3/A4型题
(19～21题共用题干)
黄先生，75岁，已婚男性。在家里突然昏倒，立即被送入医院，诊断为脑血管意外。黄色生的妻子告诉护士，黄先生在发病前，一直自服降压药以控制他的高血压。
19.能够确定患者的意识状态的选项是（ ）
A.角膜反射 B.生命体征 C.肌腱反射 D.疼痛刺激反应 E.瞳孔对光反射
20.黄先生意识恢复，但左侧肢体不能自主活动，出现偏瘫。当患者的妻子（ ）
询问患者痊的情况时，护士恰当回答的选项是
A.很难说，但多数患者至少需要一年以上才能痊愈
B.你好像对是否能恢复过去的生活方式很焦虑
C.担心是否能痊愈是很正常的。康复需要时问，进程会稍慢一些
D.你有些焦虑是正常的，但没有办法可以估计你丈夫的恢复情况
E.不要急，王先生很快就会恢复如常的
21.黄先生逐渐恢复，为鼓励黄先生自己进食，护士应采用的护理措施是（ ）
A.协助把筷子和盛食物的餐具放到患者手里 B.建议黄太太帮助喂饭，以协助患者进食
C.将食物和餐具放在方便患者自己拿取的小餐桌上
D.给患者充足的时间，让他自己慢慢进食 E.先给患者喂饭，剩余一部分让患者自己进食
(22～24题共用题干)
李某，女，64岁，独居，近日刚搬进一新公寓。因急性哮喘发作而急症入院治疗。
22.当患者急症入院时，护士应协助其采用的体位是（ ）
A.仰卧位 B.头高足低位 C.半坐卧位 D.左侧卧位 E.头低足高位
23.患者目前最主要的护理问题是（ ）
A.气体交换受损 B.有窒息的危险 C.恐惧 D.有体液不足的危险 E.潜在的电解质紊乱
24.根据患者的病情，护士下班时最需要交班的内容是（ ）
A.患者食欲下降 B.患者烦躁不安 C.患者尿量增加 D.患者呼吸型态 E.患者睡眠不佳
二、填空题
1.护理危重患者时，做好呼吸咳嗽训练的目的是为了预防发生_______肺炎。
2.临床上把成人的体型分为三种，他们是_______型、瘦长型和_______型。
3.意识障碍分为嗜睡、_______、昏睡、_______四种类型。
4.洗胃溶液一般每次用量为_______，将洗胃溶液温度调节到_______℃范围内为宜。
5.应用简易呼吸器一次挤压可有_______ml空气进入肺内，频率应保持_______次/分。
6.实施胸外心脏按压术时按压的部位为胸骨_______、_______1/3交界处，按压频率为分钟至少_______次以上。
7.口服催吐洗胃法一般适用于_______并且_______的患者，一般患者取_______位。
8.为幽门梗阻患者洗胃时，宜在饭后_______h或_______时进行。
9.常用的呼吸机分为_______型、_______型和混合型。
三、名词解释
1.洗胃法 2.意识障碍 3.浅昏迷 4.深昏迷 5.心肺复苏 6.意识状态
四.简答题
1.简述意识障碍的分类
2.简述对急救物品管理“五定”制度的基本内容。
3.简述对急危患者实施皮肤护理的主要内容。
4.简述呼吸、心脏骤停的主要原因。
5.简述呼吸、心脏骤停的主要临床表现。
6.简述CPR的主要目的。
7.简述胸外心脏按压的有效指标。
8.简述洗胃法应用的主要目的。
9.简述洗胃的注意事项。
10.简述人工呼吸器应用的主要目的。
五、论述题
1.患者小芳，女，22岁，因感情受挫服了安眠药，被同屋室友发现，立
即将昏迷不醒的小芳送往医院，护士及时实施抢救工作。请问：
(1)护士为患者选择哪种合适的洗胃溶液？
(2)在洗胃过程中，护士应重点观察哪些万面？
(3)洗胃过程中若有血性液体流出，护士应采取何种护理措施？
2.患儿，男，6岁，在一家游泳馆学游泳，不料溺水，呼吸、心脏搏骤停。
救生员立即对其实施心肺复苏术。请问：
(1)如何正确实施心肺复苏术？
(2)在实施心肺复苏术过程中，应注意哪些问题？
(3)如何判断心肺复苏术是否有效？
3.论述对危重患者实施护理的主要内容。

【参考答案】
一、选择题
1A 2.E 3.D 4.A 5.C 6.C 7.E 8.E 9.B 10.E
11.A 12.B 13.B 14.B 15.E 16.D 17.E 18.A 19.D 20.C
21.C 22.C 23.A 24.D
二、填空题
1.坠积性
2.均称（正力） 矮胖（超力）
3.意识模糊 昏迷
4. 300～500 25～38
5. 500 16～20
6.中下100
7.清醒合作坐
8.4 6空腹
9.定容定压
三、名词解释
1.洗胃法：是将胃管插入患者胃内，反复注入和吸出一定量的溶液，以冲洗并排除胃内容物，减轻或避免吸收中毒的胃灌洗方法。
2.意识障碍：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。任何原因引起大脑高级神经中枢功能损害时，都可出现意识障碍。
3.浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。
4.深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。
5.心肺复苏：是对由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因，导致呼吸、心跳停搏，必须紧急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的一系列措施。
6.意识状态：是大脑功能活动的综合表现，是对环境的知觉状态。正常人应表现为意识清晰，反应敏捷、准确，语言流畅、准确，思维合理，情感活动正常，对时间、地点、人物的判断力和定向力正常。
四、简答题
1.答：
意识障碍一般可分为：①嗜睡是最轻度的意识障碍。②意识模糊，其程度较嗜睡深。
③昏睡，患者处于熟睡状态，不易唤醒。④昏迷是最严重的意识障碍，按其程度可分为浅昏迷和深昏迷。
2.答：
一切急救药品、器械等设备应经常保持齐全，严格执行“五定”制度，即定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌和定期维修。
3.答：
加强皮肤护理，做到“六勤一注意”，即：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班，预防压疮的发生。
4.答：
包括意外事件、器质性心脏病、神经系统病变、手术和麻醉意外、水电解质及酸碱平衡紊乱、药物中毒或过敏等。
5.答：
(1)突然面色死灰、意识丧失。
(2)大动脉搏动消失。
(3)呼吸停止。
(4)瞳孔散大。
(5)皮肤苍白或发绀。
(6)心尖搏动及心音消失。
(7)伤口不出血。
但其中以意识突然丧失和大动脉搏动消失这两项最为重要。
6.答：
①通过实施基础生命支持技术，建立患者的循环、呼吸功能；②保证重要脏器的血液供应，尽快促进心跳、呼吸功能的恢复。
7.答：
(1)能扪及大动脉（股、颈动脉）搏动，血压维持在8kPa(60mmHg)以上。
(2)口唇、面色、甲床等颜色由发绀转为红润。
(3)室颤波由细小变为粗大，甚至恢复窦性心律。
(4)瞳孔随之缩小，有时可有对光反应。
(5)呼吸逐渐恢复。
(6)昏迷变浅，出现反射或挣扎。
8.答：
①解毒：清除胃内毒物或刺激物，或用不同灌洗液进行中和解毒。服毒后4～6h内洗胃最有效。②减轻胃黏膜水肿：通过洗胃，减轻潴留物对胃黏膜的刺激，减轻胃黏膜水肿、炎症。
9.答：
(1)首先注意了解患者中毒情况，如患者中毒的时间、途径、毒物种类、性质、量等，来院前是否呕吐。
(2)准确掌握洗胃禁忌证和适应证。非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重金属类、生物碱及食物中毒等可采用洗胃。强腐蚀性毒物（如强酸、强碱）中毒、肝硬化伴食管胃底静脉曲张、胸主动脉瘤、近期内有上消化道出血及胃穿孔、胃癌等禁忌洗胃。患者吞服强酸、强碱等腐蚀性药物，禁忌洗胃，以免造成穿孔。可按医嘱给予药物或迅速给予物理性对抗剂，如牛奶、豆浆、蛋清、米汤等以保护胃黏膜。上消化道溃疡、食管静脉曲张、胃癌等患者一般不洗胃，昏迷患者洗胃应谨慎。
(3)急性中毒病例，应紧急采用“口服催吐法”，必要时进行洗胃，以减少中毒物的吸收。插管时，动作要轻、快，切勿损伤食管黏膜或误入气管。
(4)当中毒物质不明时，洗胃溶液可选用温开水或生理盐水。待毒物性质明确后，再采用对抗剂洗胃。
(5)洗胃过程中应随时观察患者的面色、生命体征、意识、瞳孔变化、口、鼻腔黏膜情况及口中气味等。洗胃并发症包括急性胃扩张、胃穿孔、大量低渗液洗胃致水中毒、水及电解质紊乱、酸碱平衡失调、昏迷患者误吸或过量胃内液体反流致窒息、迷走神经兴奋致反射性心脏骤停，及时观察并做好相应的急救措施，并做好记录。
(6)每次灌入量以300～500ml为宜，灌入液量与引出量应平衡。
(7)为幽门梗阻患者洗胃时，需记录胃内潴留量，以了解梗阻情况。洗胃宜在饭后4-6h或空腹时进行。
(8)注意患者的心理状态、合作程度及对康复的信心。
(9)洗胃后注意患者胃内毒物清除状况，中毒症状有无得到缓解或控制。
10.答：
①维持和增加机体通气量；②纠正威胁生命的低氧血症。
五、论述题
1.答：
(1)1：15000～1：20000高锰酸钾。
(2)洗胃过程中应随时观察：①患者的面色、生命体征、意识、瞳孔变化、口、鼻腔黏膜情况及口中气味等；②洗出液的性质、颜色、气味、量等。
(3)如洗出液呈血性，应立即停止洗胃，并采取相应的急救措施。
2.答：
(l)实施心肺复苏术的步骤：①检查患儿，判断意识及大动脉搏动。②立即呼救。③患儿仰卧位于地上，去枕、头后仰；解开衣领口、领带、围巾及腰带。③实施胸外心脏按压术。⑤打开气道。⑥人工呼吸。⑦注意在进行急救时各步骤之间的配合。
(2)注意事项：①患者仰卧，争分夺秒就地抢救。②按压部位要准确，用力合适，以防止胸骨、肋骨压折。严禁按压胸骨角、剑突下及左右胸部。按压力要适度，儿童至少为胸部前后径的三分之一，并保证每次按压后胸廓回弹。姿势要正确，注意两臂伸直，两肘关节固定不动，双肩位于双手的正上方。为避免心脏按压时呕吐物逆流至气管，患者头部应适当放低并略偏向一侧。③清除口咽分泌物、异物，保证气道通畅。人工呼吸频率8～10次/分，避免过度通气。与胸外按压不同步，每次呼吸超过1s，应有明显的胸廓隆起。④人工呼吸和胸外心脏按压同时进行，单人施救按压与呼吸比为30：2；双人施救15：2；按压间断不超过10s，检查脉搏不应超过10s。
(3)判断心肺复苏术有效的指标：①能扪及大动脉（股、颈动脉）搏动，血压维持8kPa(60mmHg)以上；②口唇、面色、甲床等颜色由发绀转为红润；③室颤波由细小变为粗大，甚至恢复窦性心律；④瞳孔随之缩小，有时可有对光反应；⑤呼吸逐渐恢复；⑥昏迷变浅，出现反射或挣扎。
3.答：
(1)加强危重患者的病情监测，最基本的是中枢神经系统、循环系统、呼吸系统和肾功能的监测等。
(2)保持呼吸道通畅，对于危重或昏迷的患者，要采取各种措施清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
(3)加强临床基础护理，包括：①维持清洁；②协助活动；③补充营养和水分；④维持排泄功能；⑤保持导管通畅；⑥确保患者安全等。
(4)注意危重患者的心理护理，密切观察患者的心理变化，多陪伴患者，鼓励患者表达引起其不安的因素，及时向患者解释各种抢救措施的目的及作用。