循证整理 -全.doc

1 危险度：结局事件的发生概率。
2相对危险度（RR）：病因暴露组的发病率与未暴露组发病率的比值，或治疗组与对照组不良反应的发生率之比。
3比值比（OR）：病例组研究因素的暴露比值与对照组的暴露比值之比。
4归因危险度（AR）：病因暴露组的发病率减去非暴露组的发病率所得的差值，表明这一部分患者发病是除了对照组本身发病率后，为被研究的病因引起疾病的净效应，亦称之为绝对危险度。
5可信区间（CI）：判断所设计的临床观察指标的真实范围，常计算95%可信区间。
6精确度：可信区间的宽度，为可信区间的上限与下限的差值，宽度越小则精确度越高。
7事件发生率：药物不良反应率、发病率、患病率等。试验组事件发生率（EER）对照组事件发生率（CER）
8绝对危险度增加率（ARI）：试验组对药物不良反应或严重事件发生率的绝对差值。
相对危险度增加率（RRI）：
9出现一例不良反应需要处理的病例数（NNH）：一定的时间内，对患者用某种防治措施，相对于对照组来说，出现一例不良反应需要处理的病例数。
10敏感度（Sen）：标准诊断方法确诊的病例组中经诊断性试验查出阳性人数的比例，即真阳性率。
11特异度（Spe）:指标准诊断方法确诊无病的对照组中经诊断试验检出阴性结果的人数比例，即真阴性率。
12准确度Acc：诊断性试验的全部真阳性者和真阴性者占受试对象总和和比例。
13阳性预测值+PV：诊断性试验的全部阳性例数中真阳性所占的比例。
14阴性预测值-PV：诊断性试验的全部阴性例数中真阴性所占的比例。
15患病率Prev：特定的时间点、某一人群中，患某种疾病的人的比例。
16似然比LR：诊断性试验综合评价的理想指标，综合了敏感度与特异度的临床意义，用于计算阳性或阴性试验结果的患病概率。
17阳性似然比+LR：出现在金标准确定有病的受试者阳性试验结果与出现在无病受试者阳性试验结果的比值，即真阳性率与假阳性率之比值。
18阴性似然比-LR：出现在金标准确定有病的受试者阴性试验结果与出现在无病的受试者阴性试验结果的比值，即假阴性率与真阴性率的比值。
19实验组的发生率EER：实验组中某事件的发生率，对照组发生率：对照组中某事件的发生率。
20相对危险度降低率CER：与对照组相比，治疗组结局时间发生减少的百分比。
21绝对危险度降低率ARR：治疗组和对照组结局事件发生概率的绝对差值。
22中位生存时间：研究中50%患者死亡所需随访的时间。
23生存率：从疾病临床过程的某一点开始，一段时间后存活的病例数占观察例数的百分比。
24循证医学:慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据制定出病人的治疗措施。
25狭义EBM：循证临床实践；广义EBM：包括一切医疗卫生服务的循证实践。
26循证临床实践（EBCP）三要素：患者意愿、临床医生地专业知识和研究证据。
27临床研究作为医学证据（按研究内容分类）：
a关于病因的临床研究；b关于诊断或筛查的临床研究；
c关于治疗或干预的临床研究；d关于预后的临床研究。
28证据的分类：原始研究证据、二次研究证据
29二次研究证据：系统评价，临床实践指南，临床决策分析，卫生技术评估，卫生经济学研究
30证据分级（干预的临床研究）
一级：所有随机对照试验的系统评价/Meta-分析 二级：单个的样本量足够的RCT结果
三级：设有对照组但未用随机方法分组 四级：无对照的病例观察 五级：临床经验，专家意见
31治疗性研究的设计类型: 系统评价、随机对照试验、非随机的对照试验、队列研究（观察）、无对照的病例系列、个案报告。
32诊断性研究的设计类型：系统评价、队列研究。
33病因研究的设计类型：系统评价、随机对照试验、队列研究、病例-对照研究。
34.预后研究的设计类型系统评价: 系统评价、队列研究、病例-对照研究。
35系统评价是最高级别的证据。
36需要治疗的病人数（Number Needed to Treat, NNT）：指获得（或避免）1个事件需要治疗的病人数。NNT越大，效应值越小
37临床问题的类型：治疗问题、诊断问题、病因问题、预后问题。
38证据来源：a、PubMed 或 Medline ；b、EMBASE；
c、Cochrane Library即（Cochrane临床试验中心登记库）；
d、中国期刊数据库：中国医院知识仓库（CHKD）、维普资讯、中国生物医学文献数据库光盘版（CBMdisc ）

39敏感度：真阳性率，A/(A+C) 特异度：真阴性率，D/(B+D)
40准确度：(A+D)/(A+B+C+D)
41阳性预测值：全部阳性中真阳性的比例， A/(A+B)
42阴性预测值：全部阴性中真阴性的比例， D/(C+D)
43阳性似然比(+LR):真阳性率/假阳性率,阳性时患病与不患病机会之比
44阴性似然比(-LR):假阴性率/真阴性率,阴性时患病与不患病机会之比
45查找文献——检索词及其应用：MeSH ：美国国立图书馆索引用的标准词、文本词：text word，实际在文献中出现的词、Boolean Operator（布尔算子）
46在哪里检索文献 ：Cochrane Library 、PubMed Clinical Queries 、Clinical Evidence ()、ACPJC (www.acpjc.org)、Bandolier (www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/)、Centre for Evidence Based Medicine ()。
47遵循证据是EBM的核心思想。
48效应值（effect size): 相对危险度（relative risk, RR），95% 可信区间（CI）、需要治疗的病人数（Number needed to treat, NNT）、均数差（Mean difference, MD），95% CI。
49研究设计类型：系统评价、随机对照试验、非随机对照试验，队列研究、病例系列、专家意见。
50偏倚的类型：选择偏倚、执行偏倚、脱漏偏倚、检测偏倚。
51作为病因的标准：①暴露在前，结果在后；②有量效关系；
③去暴露和再暴露研究；④其他研究的情况；
⑤生物学解释。
52系统评价的概念: 指针对某一具体临床问题，系统、全面地收集所有临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成(Meta-分析），得出综合可靠的结论。
53Meta-分析的概念：通过综合多个目的相同且相互独立的研究结果，以提供量化结果来回答根据临床情况提出的研究问题，这是目前进行系统评价的一种研究手段和方法。
③前人工作的总结——为进一步的研究提供线索
54国际Cochrane 协作网:制作、更新、保存和传播干预措施的系统评价, www.cochrane.org
55：95% CI 指对每一项研究估计的效应值的分布范围，人们有95%的把握认为效应真值是在此区间之内。
56可信区间是指真实的效应值所分布的范围，范围越小，说明对真实效应值的估计越精确。
57临床证据、临床资源的共同点：1.根据PICO原则清楚表述临床问题；2.纳入标准明确，文献检索全面；3.严格评价临床研究的质量和可靠性；4.对临床问题，分级给出推荐处理意见；5.以电子版形式推出，检索方便，层次分明，及时更新。
58 循证防治的临床实践步骤：1.根据患者情况，提出临床防治性问题并转换成可以回答的问题；2.用恰当的主题词进行相关防治性研究证据的检索；3.单个防治研究证据的结果是否真实可靠？；4.单个防治研究证据结果是什么？；5.如何将单个防治性研究证据结果用于自己的患者？
59 评价证据：1.证据的内部真实性；2.证据统计学意义和临床意义：效应性、精确性；3.临床适用性。
60 意向性治疗分析ITT：是指在最后资料分析中包括所有纳入随机分配的患者，不管是否最终接受研究最初分配给他的治疗。
61 病因研究的评价：1.研究开始时，试验组和对照组是否具有相似的预后？①两组人群中，与预后相关的暴露因素是否相似？在分析中是否进行了校正？②如果该研究为病例-对照研究，则两组人群的暴露因素的测定方法是否相同？2.研究开始后，试验组和对照组的预后是否仍然具有一致性？①两组对于结局的测量方法是否一致？是否采取了盲法？②是否有足够的对象完成了随访？
62 诊断研究的评价：诊断性试验结果是否真实？1.诊断试验是否包括了适当的疾病谱？与临床实际相似吗？2.诊断试验是否与金标准进行了独立的盲法比较？3.是否每个被检者都经过金标准检查？
63 预后因素包括：1.人口统计学特色、年龄、性别；2.疾病相关性、病理分型、疾病分期等；3.并发症。
64 预后研究的评价：预后性研究结果是否真实：1.样本人群是否具有代表性？2.观察样本是否具有同质性？3.随访的病例数是否完全？4.终点判断是否客观？有无偏移？
65 临床实践指南的制定过程：1.明确目的和意义；2.成立指南制定小组；3.检索证据；4.证据分级，制定不同的推荐强度，形成指南；5.对指南草案进行评审；6.发表与执行；7.周期性地回顾和更新指南。
66为什么做系统评价？
①解决信息多、时间少的问题；对RCT的质量和结果有评价，结论可靠性增加；经过meta分析，有综合的结果。
②综合多个样本量较小的试验结果，使权重增加。

67研究设计（依证据级别）
治疗性实验
诊断
病因
预后
系统评价
随机对照试验
非随机的对照试验
队列研究（观察）
无对照的病例系列
个案报告
系统评价
队列研究
系统评价
随机对照试验
队列研究
病例-对照研究
系统评价
队列研究
病例-对照研究
68PICO ： P: Patients / Participants 患者/人群；I: Intervention / Exposure 干预/暴露因素；
C: Comparison 对照；O: Outcome 结果。
69.评价过程——三个问题 ：① 值得看研究结果吗（可靠性）？② 如果是，那么研究结果是什么（效应值及其精确度）？
③ 这些结果适合于你的病人吗？
70.关于偏倚: ① 偏倚与抽样误差不同，不能通过增加样本量而减少；
②它是临床研究在设计、实施或分析环节存在的系统偏差，导致研究结果与真值不同
③偏倚可能夸大或者低估干预措施的效果、某种危险因子的作用以及某种关系的程度

71
诊断试验
金标准

合计
有病
无病
是
A
B
A+B
否
C
D
C+D
合计
A+C
B+D
A+B+C+D
72．二分变量：
Ø 比值比（Odds Ratio, OR）
Ø 危险比（Risk Ratio, RR），或称相对危险度（Relative Risk, RR）
Ø 危险差（Risk Reduction, RD），或称绝对危险减少（Absolute Risk Reduction, ARR）
Ø 需要治疗的病人数（Number Needed to Treat, NNT）
连续变量：均数差（Mean Difference, MD）
73作为病因的标准：①暴露在前，结果在后；②有量效关系；
③去暴露和再暴露研究；④其他研究的情况；
⑤生物学解释。
74. 临床证据、临床资源的共同点：1.根据PICO原则清楚表述临床问题；2.纳入标准明确，文献检索全面；3.严格评价临床研究的质量和可靠性；4.对临床问题，分级给出推荐处理意见；5.以电子版形式推出，检索方便，层次分明，及时更新。
75. 循证防治的临床实践步骤：1.根据患者情况，提出临床防治性问题并转换成可以回答的问题；2.用恰当的主题词进行相关防治性研究证据的检索；3.单个防治研究证据的结果是否真实可靠？；4.单个防治研究证据结果是什么？；5.如何将单个防治性研究证据结果用于自己的患者？
76. 评价证据：1.证据的内部真实性；2.证据统计学意义和临床意义：效应性、精确性；3.临床适用性。
77. 意向性治疗分析ITT：是指在最后资料分析中包括所有纳入随机分配的患者，不管是否最终接受研究最初分配给他的治疗。
78. 病因和不良反应研究的设计类型：1.随机对照试验RCT；2.队列研究；3.病例-对照研究。
79 病因研究的评价：1.研究开始时，试验组和对照组是否具有相似的预后？①两组人群中，与预后相关的暴露因素是否相似？在分析中是否进行了校正？②如果该研究为病例-对照研究，则两组人群的暴露因素的测定方法是否相同？2.研究开始后，试验组和对照组的预后是否仍然具有一致性？①两组对于结局的测量方法是否一致？是否采取了盲法？②是否有足够的对象完成了随访？
80 诊断研究的评价：诊断性试验结果是否真实？1.诊断试验是否包括了适当的疾病谱？与临床实际相似吗？2.诊断试验是否与金标准进行了独立的盲法比较？3.是否每个被检者都经过金标准检查？
81 预后因素包括：1.人口统计学特色、年龄、性别；2.疾病相关性、病理分型、疾病分期等；3.并发症。
82预后研究的设计类型：队列研究、病例-对照研究。
83 预后研究的评价：预后性研究结果是否真实：1.样本人群是否具有代表性？2.观察样本是否具有同质性？3.随访的病例数是否完全？4.终点判断是否客观？有无偏移？
84临床实践指南的制定过程：1.明确目的和意义；2.成立指南制定小组；3.检索证据；4.证据分级，制定不同的推荐强度，形成指南；5.对指南草案进行评审；6.发表与执行；7.周期性地回顾和更新指南。
85循证临床实践的步骤方法:A.发现和提出临床问题；B.检索相关研究证据；C.对证据的真实性和重要性进行评价；D.应用当前最佳证据指导具体患者的临床决策;E.决策效果评估。

循证医学练习题
1、 名2、 词解释
1、 循证医学：是遵循科学证据的医学，指3的是临床医生在获得患者准确的临床依据的前提下，根据自己的临床经验和知识技能，分析并抓住患者的主要临床问题（诊断、治疗、预后、康复等），应用最佳的和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种诊治决策的具体医疗过程。
2、 成本-效益分析：将不同的结果换算成流通货币的形式，用货币量作为共同的获利单位进行比较。
16、 效用：即用社会效益和个人主观满意度来测量和评价健康效果。
17、 药物不良反应：在预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能过程中，人接受正常剂量的药物时出现的任何有害的和用药目的无关的反应。
20、 证据：主要是指经过试验所得出的结论。
22、 系统评价：是一种全新的文献综合评价研究方法，是针对某一临床问题系统全面的收集全世界所有发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量何处，去粗存精，去伪存真，得出综合可靠地结论。
31、 ROC曲线：又称受试者工作曲线，以实验的敏感度（真阳性率）为纵坐标，而以1-特异度（假阳性率）为横坐标，依照连续分组测定的数据，分别计算SEN及SPN，按照平面几何的方法将给出的各点连成曲线。
37、 Meta-分析：又称荟萃分析，只对具有相同研究题目的多个医学研究进行综合分析的一系列过程，包括提出研究问题，制定纳入和排除的标准，检索相关研究，汇总基本信息，综合分析并报告结果。
46、 医疗保密：通常是指医生在医疗活动中不向他人泄露有关患者的病情或其他隐私情况，患者的所有个人资料均属保密内容，对患者隐私的保护并不是无限制的，绝对的。
3、 填空题
1、最佳证据应具备的特性   真实性     、 重要性          、  实用性       。
2、成本－效果分析的表示方法包括      成本效果C/E      比或  增量效率 ΔC/Δ E         比。
3、可作为常用的效用评价指标是 质量调整寿命年  QALY    和  伤残调整寿命年 DALY       。
4、根据不良反应与   药物的剂量   的关系，将药物不良反应分为A型和B型。
5、获得最佳证据或一级证据所需要的临床试验必须具备一下特征   大样本     、 随机      、  对照   、  盲法                  
6、治疗效果的准确度就是可信的程度，常用95%可信区间（95%CI，confidence interval）来表示，可信区间越小，则可信度就越 接近     真值。
7、卫生技术评估的内容包括： 安全性    、   有效性    、 经济学特性     、 社会适应性      。
8、最常见的识别发表偏倚的方法为 漏斗图法       。
9、病因与危险因素研究的主要方法有   系统评价  ，   随机对照实验    队列研究     ， 病例对照研究     。
10、循证医学中诊断性试验常用的指标：    敏感度   、 特异度       、 患病率        、 阴性预测值和阳性预测值         。
三、简答题
1、在临床循证医学实践中提出临床需要解决的问题是其第一步，请简述临床问题的来源？
答：1，病史和体格检查：怎样恰当地采集病史及体格检查和解释其发现
2，病因：怎样识别疾病的原因（包括医源性）
3，临床表现：疾病临床表现的频度和时间，怎样应用这些知识来进行病人的分类
4，鉴别诊断:当考虑病人临床表现的可能原因时，怎样鉴别出那些可能的、严重的并对治疗有反映的原因。
5，诊断性试验：怎样基与精确性、准确性、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断性试验，以便确定或排除某种诊断。
6，预后：怎样估计病人可能的病程和预测可能发生的并发症或结局。
7，治疗：怎样为病人选择利大于害，并价有所值的治疗方法。
8，预防：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及如何通过筛查来早期诊断疾病。
1、原始治疗性证据的真实性评价，一般要考虑哪些方面？
答：首先，分析是来自什么样的研究设计方案，是否有恰当的对照组。
其次，分析研究对象的诊断标准及其纳入和排除标准是否明确、
第三，分析组间的临床基线是否可比、干预措施和方法是否科学有效和安全。
第四，分析终点指标是否确切、有何偏倚因素存在及其采取了什么防止和处理方法、依从性如何。
第五，资料收集、整理、统计分析是否合适，结果与结论是否真实和可靠。
这些都是涉及证据真实性的关键因素。
2、Meta-分析的统计分析过程？
一、效应量的统计描述：可采用的效用量有RR,OR,RD,WMD,SD
二、异质性检验：Q检验，异质性来源与处理。
三、合并效应量估计与统计推断。
四、敏感性分析
3、简述医疗保密的内容。
答：患者的所有个人资料均属保密内容。医生应保守患者隐私和秘密，即为患者保密。但由于医疗的特殊性，在一些特定情况下医生又不能向患者透露真实病情，即对患者保密。医务人员不向患者讲真话，而采用“善意的谎言”，以保证诊治的效果，这在道德上是允许的，但应在得到监护人的知情同意后才能实施。
4、请简述影响预后研究质量的因素
答：一．集中性偏倚（又称就诊偏倚），控制措施有：随机化，限制，配对，分层，多因素分析。
二、迁移性偏倚（又称撤离偏倚）。病人退出研究或移动到别的队列，都与预后有关。
三，测量性偏倚，如果概念模糊，没有明确的判断标准，就容易出错，影响研究结果。
5、简述病因危险因素分析与评价对循证诊治的重要性
答：（病因学研究对医疗决策的价值  P100）
1、 一句流行病学的宏观证据作出决策，2、 
3、 一句临床医疗实践的观察作出决策，4、 
5、 医疗决策应注重社会效益
6、请简述决策树分析的步骤。
答：第一步，明确决策问题，确定备选决策方案。
第二步，用别个列出所有可能的发生的机会事件及最终结局，通过决策结、机会结直至结局结的连结，展示事件的客观顺序。
第三步，明确各种结局可能出现的概率
第四步，对最终临床结局用是以的效用值赋值。
第五步，计算每一种备选决策方案的质量调整生命年（QALY）期望值，从各种备选方案的比较中，选择期望值最高的备选方案为最佳决策方案。
第六步，应用敏感性试验对决策分析的结论进行测试。
7、应用有关药物不良反应的研究结果于具体临床工作时，我们主要从哪几个方面考虑？
答：一，文献报告中的结果是否适合于我经治的病人
二，估计不良反应对我经治的病人的影响
三，了解病人的医院和希望解决的问题
四，选择疾病治疗中更少发生不良反应的方法
8、系统评价与叙述性文献综述的区别
特征  叙述性文献综述  系统评价   
研究的问题  涉及的范畴常较广范  常集中于某一临床问题   
原始文献来源  常未说明、不全面  明确，常为多渠道   
检索方法  常未说明  有明确的检索策略   
原始文件的选择  常未说明、有潜在偏倚  有明确的选择标准   
原始文献的评价  评价方法不统一或未评价  有严格的评价方法   
结果的综合  多采用定性方法  多采用定量方法   
结论的推断  优势遵循研究依据，较主观  多遵循研究依据，较客观   
结果的更新  未定期更新  定期根据新试验进行更新 

1\研究证据是否可靠需考虑哪些问题
2、病因研究常用几种设计类型？可靠度如何？
3、临床实践包括哪些步骤？
4、临床研究证据评价过程包括哪些问题？