重症感染的抗感染治疗策略培训课件.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,重症感染的抗感染治疗策略,*,Click to edit Master title style,*,重症感染的抗感染治疗策略,*,Click to edit Master title style,*,重症感染的抗感染治疗策略,*,重症感染的抗感染治疗策略,重症感染与医院感染,重症感染的病原学以医院感染为例,医院感染病原体流行病学,细菌耐药机制对药物选择的启示,重症感染的抗感染治疗策略,抗微生物药物耐药时代,重症感染的抗感染治疗策略,2,重症感染的抗感染治疗策略,Sepsis,SIRS plus Documented,Infection,重症感染？,Severe Sepsis,Sepsis plus,organ failure,Septic shock,Severe sepsis and,Hypotension,despite,adequate ressucitation,SIRS,at least 2 of the following,T38C or 90 beats/min,RR 20 breaths/min,WBC 12,000 cells/ml,10%immature forms,ACCP/SCCM consensus conference 1992,3,重症感染的抗感染治疗策略,Mortality in sepsis,Mortality(%),0,10,20,30,40,50,60,70,SIRS,Sepsis,Severe,sepsis,Sepsis,shock,Main determinant of mortality:,Organ failure,4,重症感染的抗感染治疗策略,临床决策,临 床 决 策,证 据,病人资料,基础、临床、流行病学研究,随机对照研究（,RCT）,系统综述,知 识,病人/医生因素,文化信仰,个人价值,经验,文化程度,外部的规定和限制,政策法律,社会标准,时间,医药费报销,指 南,伦 理 道 德,5,重症感染的抗感染治疗策略,重症感染,宿主因素,Host factor,免疫缺陷,高龄,疾病,治疗,临床疾病感染所致临床综合征,中枢神经系统,CNS,医院获得性肺炎,HAP,呼吸机相关肺炎,ventilator associated pneumonnia,菌血症,Bacteremia,肺炎,pneumonia,原发性或不明原因,Primary or unknown,严重软组织感染,Severe soft tissue,6,重症感染的抗感染治疗策略,重症感染病原体和背景,高致病性病原体,High virulence pathogens,金黄色葡萄球菌,S.aureus,铜绿假单孢菌,P.aeruginosa,化脓性链球菌,S.pyogenes,医院获得性感染,Nosocomial infections,病人因素,Patient factors,免疫缺陷,Immunocompromized,病情危重,Critically ill,病原体因素,Pathogen factors,高致病性和/或难治性微生物,Virulent and/or difficult to treat organisms,7,重症感染的抗感染治疗策略,医院感染的定义,广义定义：,任何人员,在医院活动期间遭受,病原体侵袭而引起的任何诊断,明确的感染或疾病,狭义定义：,住院病人,在住院期间遭受病原体,侵袭而引起的任何诊断明确的感,染或疾病,8,重症感染的抗感染治疗策略,医院感染的定义,WHO,住院病人,陪诊人员,医院工作人员因医疗、护理工作,被感染而引起任何临床显示症状的微生物,性疾病,不管受害对象在医院期间是否出现,症状.,9,重症感染的抗感染治疗策略,医院感染的定义,CDC,住院病人发生的感染,而在其入院时尚未发生此感染也未处于此感染的潜伏期.,对潜伏期不明的感染,凡发生于入院后者皆可列为医院感染.,若入院时已发生的感染直接与上次住院相关亦列为医院感染.,10,重症感染的抗感染治疗策略,医院感染的定义中国,凡是住院病人和医院职工因在医院期间遭感染而引起的任何显示症状的疾病,不管受害对象在医院期间是否出现症状,均应称为医院感染.,“住院病人和医院职工在医院里受到的感染并出现症状者”,11,重症感染的抗感染治疗策略,医院感染的分类,病原体来源,内源性感染,外源性感染,感染部位,呼吸系统、泌尿系统、消化系统,心血管系统、皮肤软组织、手术切口、血流,微生物种类,12,重症感染的抗感染治疗策略,病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染，病原体来自病人的体表及体内，多数为人体正常定植菌。即所谓条件致病菌造成的感染。,寄生部位的改变,菌群失调,医院感染内源性医院感染,13,重症感染的抗感染治疗策略,医院感染外源性医院感染,也称交叉感染，是指病人遭受医院内非本人,自身存在的病原体侵袭而发生的感染。包括病人,到病人，医务人员到病人的直接感染以及通过物,品对病人的间接感染。,14,重症感染的抗感染治疗策略,HAZARDS IN THE ICU,Weinstein RA.Am J Med 1991;91(suppl 3B):180S,15,重症感染的抗感染治疗策略,院内感染特征,耐药菌感染为主,条件致病菌为主,伴基础疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、免疫缺陷、老年等,大多与医疗有关：手术、,ICU、,抗生素,治疗困难、病死率高,医院感染,并不等同于,重症感染,16,重症感染的抗感染治疗策略,重症感染与医院感染,重症感染的病原学以医院感染为例,医院感染病原体流行病学,细菌耐药机制对药物选择的启示,重症感染的抗感染治疗策略,抗微生物药物耐药时代,重症感染的抗感染治疗策略,17,重症感染的抗感染治疗策略,Microbiology of sepsis,Martin GS et al.New Engl J Med 2003;348:1546-54,18,重症感染的抗感染治疗策略,19,重症感染的抗感染治疗策略,PREVALENCE:ICU(EUROPE),研究设计,:,点发生率,17,国家,1447,个,ICU,10,038,病人,医院感染,4,501,病人发生医院获得性感染,(44.8%),肺炎,:967(46.9%),其它下呼吸道感染,:368(17.8%),泌尿道感染,:363(17.6%),血流感染,:247(12.0%),Source:Vincent J-L,et al.JAMA 1995;274:639-644.,20,重症感染的抗感染治疗策略,内科,ICU,医院感染主要部位,n=13,592,Richards MJ,et al.Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:510-515,21,重症感染的抗感染治疗策略,EMERGING PATHOGENS,8 百万额外住院日,88,000,死亡,45,亿,$,费用,70%,是由于至少对一种抗感染药物耐药微生物所致,Martone,et al(1992).In:,Hospital Infections,3rd Edition(Bennett and Brachman,Eds.):577-96,22,重症感染的抗感染治疗策略,美国医院感染常见菌群构成的变化,23,重症感染的抗感染治疗策略,22.9%,66.4%,绿脓杆菌,13.3%,肺炎克雷伯杆菌,12.2%,大肠杆菌,8.9%,不动杆菌,7.7%,肠杆菌属,7.7%,其他,内感染致病菌分布比例,院,张永信，顾建传等，医院内感染的两年前瞻性调查，,中华医学杂志,1991,年第,71,卷第,5,期,24,重症感染的抗感染治疗策略,院内感染革兰阴性菌分布,*汪复，朱德妹等，2003,3,*王辉，陈民钧等，2003,3,25,重症感染的抗感染治疗策略,可分析菌数,=9890/10575,(93%),菌名,94959698990001all,绿脓杆菌,1422583293052823623632041,大肠杆菌,1011583003192603563021796,克雷伯菌属,812031772912573122581579,不动杆菌属,921471642042052242681304,肠杆菌属,601361192342362061941185,嗜麦芽窄食单胞,15197503395106397,变形杆菌属,27663847455326302,沙雷菌属,13304143192631203,假单孢菌属,639743235189195,枸橼酸杆菌属,2923374032644281,黄杆菌属,3145710101766,洋葱博克菌,11111310141565,NPRS,历年参加者,-32,家,64,次,26,重症感染的抗感染治疗策略,最常出现的前,5,位,G-,杆菌排名表,97,年,98 99 00 01,绿脓杆菌,大肠杆菌,绿脓杆菌 绿脓杆菌 绿脓杆菌,大肠杆菌,绿脓杆菌,大肠杆菌 大肠杆菌 大肠杆菌,克雷伯杆菌 克雷伯杆菌 克雷伯杆菌 克雷伯杆菌,不动杆菌,阴沟杆菌 阴沟杆菌 阴沟杆菌,不动杆菌,克雷伯杆菌,不动杆菌 不动杆菌 不动杆菌,阴沟杆菌 肠杆菌属,27,重症感染的抗感染治疗策略,NOSOCOMIAL PATHOGENS,ICU:U.S.,1992-1999,病原体,血流感染,医院获得性肺炎,泌尿道感染,CoNS,37.3%(1),-,2.7%(7),Enterococcus,sp.,13.5%(2),1.7%(8),13.8%(3),S.aureus,12.6%(3),18.1%(1),1.6%(8),C.albicans,5.0%(4),4.7%(5),15.8%(2),Enterobacter,sp,.,4.9%(5),11.2%(3),5.1%(6),P.aeruginosa,3.8%(6),17.0%(2),11.0%(4),K.pneumoniae,3.4%(7),7.2%(4),6.2%(5),E.Coli,2.3%(8),4.3%(6),17.5%(1),All others,17.2%,31.5%,26.3%,BSI,blood stream infection;CNS,coagulase negative staphylococci,HAP,hospital acquired pneumonia;UTI,urinary tract infection,28,重症感染的抗感染治疗策略,ICU Patients,Non-ICU Patients,Source:NNIS data.,Clin Chest Med,.20:303-315.,医院感染耐药变迁：革兰阳性球菌,29,重症感染的抗感染治疗策略,Evolution of Antimicrobial Resistance in Gram Positive Cocci,S.aureus,Penicillin,1960s,Penicillin-resistant,S.aureus,Methicillin,1980s,Methicillin-resistant,S.aureus,(MRSA),Vancomycin-resistant,enterococcus(VRE),Vancomycin,1997,Vancomycin,(glycopeptide)-,Intermediate,Resistant,S.aureus,Vancomycin-,Resistant,S.aureus,1990s,2002,30,重症感染的抗感染治疗策略,ICU Patients,Non-ICU Patients,医院感染耐药变迁：革兰阴性杆菌,Source:NNIS data.,Clin Chest Med,.20:303-315.,31,重症感染的抗感染治疗策略,细菌对抗菌药物的耐药机制,产生各种灭活酶 有关抗菌药物 主要细菌,内酰胺酶,内酰胺类,GNR、,葡萄球菌、淋球菌、流感杆菌,氨基糖苷钝化酶 氨基糖苷类,GNR、,葡萄球菌、肠球菌,氯霉素乙酰转移酶 氯霉素,GNR、,葡萄球菌,靶位改变,PBPs,改变,内酰胺类,MRS、PRSP,DNA,螺旋酶改变 喹诺酮类,GNR,RNA,多聚酶改变 利福平,GNR、,葡萄球菌、链球菌、奈瑟菌属,合成,D,丙氨酸,D,乳 万古霉素,VRE,酸酶,泵出系统增多/强,四环素/喹诺酮类,GNR、,链球菌、葡萄球菌、支原体,膜通透性减少,喹诺酮类,GNR、,间隔缩小/,biofilm,32,重症感染的抗感染治疗策略,结构分类 功能分类 名称 来源 水解底物,CA,抑制 代表酶,(,Ambler)(Bush),丝氨酸-,Lam,C,1,头孢菌素酶 染色体 头孢菌素 ,AmpC,A 2a,青霉素酶 质粒 青霉素类 ,G+,菌中青霉素酶（,PC1）,2b,广谱酶 质粒 青霉素类 ,TEM-1，2、SHV-1,头孢菌素,SHV-1,ROB-1,2be,超广谱酶 质粒 青霉素类 ,TEM-329,SHV-29,I/II/III/,单环,2,br,耐酶抑制剂广谱酶 质粒 青霉素 ,TEM30-61,TRC-1，SHV10,2c,羧苄青霉素酶 质粒 青霉素 ,PSE-1/3/4、CARB-3,羟苄西林,BRO-1,-2,2e,头孢菌素酶 染色体 头孢菌素 ,头孢菌素诱导酶,Cxase,2f,非金属碳青霉烯酶 染色体,PC/,头孢菌素 ,IMI-1,NMC-A、Sme-1,/,碳青霉烯,D 2d,氯唑西林酶 质粒 青霉素/林氯西林 /,OXA-1OXA15,PSE-2,4,青霉素酶 染色体 青霉素 ,Zinc-Lam,B,3,金属酶 染色体 全部,B,内酰胺类 ,IMP-1,CcrA,L-1,b,内酰胺酶分类及其特性,33,重症感染的抗感染治疗策略,Extended Spectrum,b,-,Lactamases(ESBLs),质粒介导,被酶抑制剂所抑制,克雷伯菌属和大肠杆菌常见,所有肠杆菌科,以及其它,GNR,100,种以上,底物亲和性不同,TEM,SHV,CTX,产,ESBL,菌对所有青霉素,头孢菌素和氨曲南耐药,常规检测时可表现未敏感,34,重症感染的抗感染治疗策略,ESBLs in China,SENTRY data,1,:,大肠杆菌,ESBLs 13-35%,肺炎克雷伯菌,20%,CTX-M-3,和,CTX-M-14,最常见,2、3,华山医院,1000,菌细菌,4,:,51%,肺炎克雷伯菌,24%,大肠杆菌,多为,CTX-M,和,TEM,1 Bell JM,Diag Microbiol Infect Dis 2002;193,2 Li CR,Int J Antimicrob agent 2003;521,3 Munday CJ,Int J Antimicrob Agent 2004;175,4 Xiong Z.Diag Microbiol Inf Dis 2002;195,35,重症感染的抗感染治疗策略,染色体头孢菌素酶特点,基因阻遏子,细菌,DNA,-,内酰胺酶产生基因被暂时去抑制,-,内酰胺酶,诱导,诱导型：,内酰胺类抗生素,-,内酰胺酶产生基因被抑制,敏感菌株,暂时失活的基因阻遏子,36,重症感染的抗感染治疗策略,染色体头孢菌素酶特点,ampD,基因,发生突变,细菌,DNA,-,内酰胺酶产生基因被稳定地去抑制,持续高产,-,内酰胺酶,突变,结构型:,37,重症感染的抗感染治疗策略,易产,AmpC,酶的细菌,肠杆菌属(阴沟肠杆菌),(产气肠杆菌),弗劳地枸橼酸杆菌属,粘质沙雷菌,绿脓杆菌,变形杆菌,摩根摩根菌,普罗威登斯菌,易产,ESBL,的细菌,大肠杆菌,肺炎克雷伯菌,产酸克雷伯菌,其他肠杆菌科菌,易产,AmpC,酶与,ESBL,的细菌,38,重症感染的抗感染治疗策略,产,AmpC,酶细菌,的,耐药表型,青霉素类抗生素耐药,头霉素类抗生素耐药,单环类抗生素耐药,1、2、3代头孢菌素耐药,酶抑制剂复合制剂耐药,四代头孢菌素(马斯平)敏感,碳青霉烯类抗生素敏感,39,重症感染的抗感染治疗策略,临床医生如何区分,ESBL,和,AmpC,酶,从常规药敏报告中判定,高产,AmpC,酶,ESBL,三代头孢,耐药 耐药/中敏/敏感,头霉菌素,耐药敏感,含酶抑制剂,耐药敏感,马斯平,敏感 耐药/中敏/敏感,碳,青,霉烯类,敏感敏感,40,重症感染的抗感染治疗策略,E,SBL,治疗原则,针对,ESBL,特性及耐药特点，推荐使用：,碳青酶烯类抗生素,b,-,内酰胺类/酶抑制剂,41,重症感染的抗感染治疗策略,2003年,NCCLS,规定明确指出：凡是实验室分离到的产,ESBLs,的细菌，即使体外试验对头孢菌素（包括四代头孢菌素）或氨曲南敏感，临床上必须报告耐药。,体外敏感的头孢菌素能否用于治疗产,ESBLs,细菌感染？,？,42,重症感染的抗感染治疗策略,Why should producers be considered resistant to,all,penicillins and cephalosporins?,接种效应,Inoculum effect,高接种量时，,MIC,明显增加,动物试验研究,Animal studies,失败,:,头孢菌素,b,-,内酰胺酶抑制剂复合制剂,卡巴配能,剂量,感染部位,接种量,病人资料,43,重症感染的抗感染治疗策略,接种效应（,Inoculum effect）,多种因素会影响药物敏感性测试的结果接种细菌量的多少,实验室中检测,MIC,时常用浓度为10,5,CFU/ml,的接种量,临床中菌血症患者体内的病菌浓度一般为10,3,10,4,CFU/ml,组织感染的病菌浓度为10,5,10,7,CFU/ml,脑膜炎的病菌浓度为10,7,10,8,CFU/ml。,接种细菌数量多时，细菌受到药物抑制的速度和程度降低。因此，接种量大时出现耐药的可能性也较大,当接种细菌数量增多时，抗菌药物的,MIC,会有改变,抗菌药物对某一细菌的,MIC,随细菌的接种数量增加而明显升高的现象称为,接种效应,44,重症感染的抗感染治疗策略,标准接种物（10,5,）和大接种物（10,7,）时抗菌药对产,ESBLs,大肠埃希菌的,MIC（ug/ml）,Thomson KS,et al.Cefepime,piperacillin-tazobactam,and the inoculum effect in tests with extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae.AAC,2001;45(12):3548-54,2,2,1024,256,128,4,64,4,TEM-10,PAB-C10,4,2,256,32,128,4,1024,16,TEM-3,PAB-C3,4,2,128,32,128,4,1024,32,TEM-4,PAB-C4,256,4,32,16,128,8,512,32,SHV-2,PAB-C14,8,2,512,32,128,4,8,0.25,TEM-12,PAB-C12,4,2,1024,64,32,1,32,1,TEM-43,PAB-C43,64,2,1024,256,128,8,1024,64,SHV-7,PAB-CS7,10,7,10,5,10,7,10,5,10,7,10,5,10,7,10,5,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,头孢吡肟,头孢曲松,酶,菌株,在细菌不同接种物情况下的药物,MIC,值（,ug/ml）,美罗培南,10,5,10,7,0.03 0.03,0.03 0.03,0.03 0.06,0.03 0.06,0.03 0.03,0.03 0.03,0.03 0.06,45,重症感染的抗感染治疗策略,接种效应启示,严重感染时体内的菌量较多，,接种物效应,明显的抗生素临床疗效可能受到影响，所以三、四代头孢对产,ESBL,细菌即使体外敏感，体内疗效可能不太可靠；而哌拉西林/他唑巴坦对产,ESBSLs,细菌的体内疗效更加可靠,这也是为什么,NCCLS,规定：“凡是产,ESBLs,的细菌无论体外对头孢菌素是否敏感，临床均应报告耐药”的重要原因,ESBLs OR MICs?,46,重症感染的抗感染治疗策略,使用头孢吡肟治疗5例(头孢吡肟的,MIC,值分别为2，1.5，0.5，8，8,mg/L)，1,例治愈(,MIC,值为1.5)，4例治疗失败。,“,体外敏感,”头孢菌素治疗产,ESBLs,细菌感染失败率,47,重症感染的抗感染治疗策略,AmpC,治疗原则,对严重感染,首选碳青酶烯类,也可以应用四代头孢菌素,对一般感染或严重感染病情稳定后改药，,根据药敏结果选用氨基糖甙类(阿米卡星、,庆大霉素）、喹诺酮类(环丙沙星）,及磺胺类(,TMP/SMZ）,抗生素,48,重症感染的抗感染治疗策略,重症感染与医院感染,重症感染的病原学,医院感染病原体流行病学,细菌耐药机制对药物选择的启示,耐药现状,重症感染的抗感染治疗策略,抗微生物药物耐药时代,重症感染的抗感染治疗策略,49,重症感染的抗感染治疗策略,Early goal-directed therapy,Rivers E et al.NEJM 2001;,345:1368-73,50,重症感染的抗感染治疗策略,0,10,20,30,40,50,Mortality(%),Standard,Collapsus,Early goal-,directed therapy,P=0.009,-,17%,Early goal-directed therapy,Rivers E et al.NEJM 2001;,345:1368-73,47%,30%,51,重症感染的抗感染治疗策略,Gain in mortality in Patients With Sepsis,Without,%,Mortality,Activated C protein,Bernard GR et al.,N Engl J.Med,2001;344:699-709.,31%,25%,0,10,20,30,40,50,60,70,31%,25%,-6%,Hydrocortisone,Annane et al.,JAMA,2002;,288:862-871,63%,53%,63%,53%,-10%,Adequate ATB therapy,Valles J et al.,Chest,2003;123:1615-1624.,63%,31%,-32%,With,Early goal,47%,30%,-17%,Rivers E et al.NEJM,2001;,345:1368-73,52,重症感染的抗感染治疗策略,重症医院感染的抗感染治疗策略,药物选择高活性,每一种药物的特性？,伊米配能,VS,美罗培南？,当地药物敏感性监测结果？,单药还是联合？,先期抗感染药物的使用？,注意区分定植和感染？,给药时机,感染的后果尚不明显,较少的器官功能障碍,细菌的接种数量尚低,53,重症感染的抗感染治疗策略,BROAD SPECTRUM ANTIMICROBIALS,Quinolones,Coverage:,S.aureus,GNRs,P.aeruginosa,Holes(ciprofloxacin):,Pneumococcus,Listeria,Enterococcus,Anaeroboes,MRSA(many strains),Legionella,Holes(Levofloxacin,Gatifloxacin,Moxifloxacin):,Listeria,Enterococcus,MRSA(many strains),Anaerobes,54,重症感染的抗感染治疗策略,BROAD SPECTRUM ANTIMICROBIALS,3,o,Cephalosporins,Agents:Ceftriaxone,ceftazidime,cefotaxime,cefoperazone,Coverage:,+,S.aureus,GNRs,P.aeruginosa,(ceftazidime,cefoperazone),Holes:MRSA,Listeria,Enterococcus,Legionella,Bacteroides,4,o,Cephalosporins,Agents:Cefepime,Coverage:,S.aureus,streptococci,GNRs,P.aeruginosa,Holes:MRSA,Listeria,Enterococcus,Legionella,Bacteroides,55,重症感染的抗感染治疗策略,BROAD SPECTRUM ANTIMICROBIALS,Piperacillin-tazobactam,Coverage:GPC,GNRs,P.aeruginosa,anaerobes,Holes:MRSA,Listeria,Legionella,Carbapenems(Imipenem,Meropenem),Coverage:GPC,GNRs,P.aeruginosa,anaerobes,Holes:MRSA,Listeria,Enterococcus,Legionella,56,重症感染的抗感染治疗策略,亚胺培南和美罗培南的抗菌活性比较,G,+,G,-,铜绿假单孢菌,不动杆菌,厌氧菌,亚胺培南,+,+,+,+,+,美罗培南,+,+,+,+,+,57,重症感染的抗感染治疗策略,IMP,及,MEP,为相似药,均对青霉素结合蛋白(,PBPs),高亲和力,均对大部分,超广谱,-,内酰胺酶稳定,ESBLs,AmpC,OXA,均有超广谱抗菌活性，覆盖多数临床常见的需氧、厌氧菌,均为治疗,革兰阴性菌,严重感染,最有效,的一线经验用药之一,均为抗绿脓杆菌药争论的焦点！,58,重症感染的抗感染治疗策略,绿脓杆菌的耐药机制,外排泵,亢,进,MEPIMP,泵,A,MexA-MexB,OprM,过度表达+/-,泵,B,MexE-MexF,OprN,过度表达+-,外膜,通,透性下,降,（,OprD,缺损,）,+,酶,天然来源碳青霉烯酶,（,L1,）（,嗜麦芽）,获得性碳青霉烯酶,B,类（金属酶）：,IMP、VIM,类及,SPM-1+,A,类：,NMC-A,、KPC-1、GES-2,等 +,D,类：,OXA 23-27、40、48、54+,C,类：,AmpC,PBPs,的变异,美罗培南与,PBP,2,及,PBP,3,亲和力更强；亚胺培南对临床分离,的铜绿假单孢菌,PBP,4,亲和力下降（意义,？）,59,重症感染的抗感染治疗策略,这些差别引起了“争论”,亚胺培南：,选择出,OprD,缺失株，但损害的只是自己，不影响别类药,美罗培南还选出非特异性的泵出系统，可伤及喹诺酮类及,-,内酰胺类,美罗培南：,我获得耐药要难得多，因为要两个突变因子：,OprD、,泵出系统,同时出现两个突变的频率是,10,-14,，,而非,4,g/mL,1,g/mL,亚胺培南 500,mg q6h 45%78%,美罗培南 1,gm q8h46%71%,*这一计算是回顾性的，计算中所应用的数据来自以前的药代动力学研究,Mouton JW et al.Clin,Pharmacokinet,2000;39:185-201.,Meropenem-dosing regimen can solve!,imipenem dose 1g not 0.5,63,重症感染的抗感染治疗策略,亚胺培南:体外较低的血浆内毒素浓度,One clinical isolate of each pathogen was tested.,Horii T et al.,FEMS Immunol Med Microbiol,1998;21:297-302.,0,50,100,150,200,250,300,1 2 3 4 5 6,大肠杆菌,血浆内毒素浓度(,ng ml,-1,),1 2 3 4 5 6,粘质沙雷氏菌,1 2 3 4 5 6,肺炎克雷伯菌,1 2 3 4 5 6,铜绿假单胞菌,1 2 3 4 5 6,普通变形杆菌,1 2 3 4 5 6,奇异变形杆菌,未用药头孢他啶,亚胺培南帕尼培南,美罗培南比阿培南,64,重症感染的抗感染治疗策略,碳青霉烯小 结,亚胺培南与美罗培南抗菌谱相似，抗,G+,球菌活性前者稍强于后者，抗,G-,杆菌则相反，但对不动杆菌亚胺培南稍强。抗厌氧菌活性相似。,PK/PD,特性亚胺培南略优于美罗培南。,铜绿假单孢菌对两药的耐药机制不同。,OprM,过度表达和,OprD,2,缺失都可以影响美罗培南，而亚胺培南主要与,OprD,2,缺失有关。,65,重症感染的抗感染治疗策略,碳青霉烯小 结,亚胺培南治疗,G-,杆菌释放内毒素最低,中枢神经系统不良反应在临床观察中二者并无明显差异,美罗培南批准用于中枢神经系统感染,临床总体疗效二药基本相似，但有的观察表明亚胺培南改善症状快，优于美罗培南,66,重症感染的抗感染治疗策略,重症医院感染的抗感染治疗策略,药物选择高活性,每一种药物的特性？,伊米配能,VS,美罗培南？,当地药物敏感性监测结果？,单药还是联合？,先期抗感染药物的使用？,注意区分定植和感染？,给药时机,感染的后果尚不明显,较少的器官功能障碍,细菌的接种数量尚低,67,重症感染的抗感染治疗策略,联合用药的理由,协同作用铜绿假单孢菌菌血症,补充单一用药的抗菌谱不足！,防止单药治疗中出现耐药？,68,重症感染的抗感染治疗策略,联合治疗的价值有限,b,-,内酰胺类单药和联合氨基糖苷类治疗重症感染的荟萃分析,64,随机研究,非中性粒细胞缺乏者,7586,病人,无差异 病死率、临床和细菌学失败率以及耐药性,联合：,OR=0.87；,单药：0.86,在铜绿假单孢菌感染治疗中亦无优势,(426,病人,),单药治疗复合感染少,(OR=0.79,NS),联合治疗的肾毒性明显增多,(,单药：,OR=0.36),Paul et al.BMJ 2004;328:668.,69,重症感染的抗感染治疗策略,重症医院感染的抗感染治疗策略,药物选择高活性,每一种药物的特性？,伊米配能,VS,美罗培南？,当地药物敏感性监测结果？,单药还是联合？,先期抗感染药物的使用？,注意区分定植和感染？,给药时机,感染的后果尚不明显,较少的器官功能障碍,细菌的接种数量尚低,70,重症感染的抗感染治疗策略,先期,应用抗感染药物耐药菌感染机会增加,0,10,20,30,40,50,60,70,With Prior,Antibiotic Therapy,(n=96),Without Prior,Antibiotic Therapy,(n=39),P7 days,6,.0,.009,先期,ABs,13,.5,7 days,/,prior ABs,Trouillet,et al.,Am J Respir Crit Care Med.,1998;157:531,82,重症感染的抗感染治疗策略,HAP,无,MDR,危险因素者初始经验治疗,可能病原体,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,MSSA,革兰阴性肠杆菌,（,抗菌药物敏感,),肠杆菌属,大肠杆菌,克雷伯菌属,变形杆菌属,粘质沙雷氏菌,推荐抗菌药物,头孢曲松,或,左氧,莫西,或环丙,或,氨苄西林,/,舒巴坦,或,厄他培南,ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,83,重症感染的抗感染治疗策略,可能病原体,铜绿假单孢菌,ESBL(+),肺炎克雷伯杆菌,不动杆菌属,MRSA,嗜肺军团军,治疗,抗假单孢菌活性头孢菌素,(,头孢吡肟,头孢他定,),或,抗假单孢菌活性碳青霉烯,(,亚胺培南,美罗培南,),或,派拉西林,-,他坐巴坦,环丙沙星 或,左氧氟沙星,或氨基糖苷,利奈唑烷,或,万古霉素,ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,HAP,有,MDR,危险因素者初始经验治疗,84,重症感染的抗感染治疗策略,用,CPIS,判断,VAP,病情变化,63例机械通气,72 hrs,病人,证实,VAP：,血培养或,BALF,培养,.,CPIS,测定,:VAP-3、VAP、VAP+3、VAP+5,和,VAP+7,CPIS,增加,VAP-3VAP，,然后明显下降,(p0.001),30,例存活者下降明显,33,例死亡者下降不明显,CPIS,中,只有,PaO,2,/F,I,O,2,能在,VAP+3,预示生存和死亡,Luna et al:Crit Care Med 2003;31:676-682,86,重症感染的抗感染治疗策略,Luna et al:Crit Care Med 2003;31:676-682,Simplified Clinical Pulmonary Infection Score,87,重症感染的抗感染治疗策略,CPIS,演变,Overall(n=63),Non-survivors(n=33),Survivors(n=30),88,重症感染的抗感染治疗策略,抗感染是否充分与,CPIS,抗感染治疗充分,抗感染治疗不充分,抗感染治疗不充分,抗感染治疗充分,89,重症感染的抗感染治疗策略,De-Escalation to Monotherapy in HAP,对于非铜绿假单孢菌感染,单药治疗恰当,包括：,环丙沙星,伊米配能,MP,et al.,AAC,1994;38:547-557,美罗培南,头孢吡肟,pip/tazo,，,可能包括大剂量左氧氟沙星,Clin Ther 2003;25:485,对于严重,VAP,只用单药治疗进行降阶梯策略,90,重症感染的抗感染治疗策略,对于假单孢菌感染,联合氨基糖苷类药物不比 单药治疗好,其它联合,(,如,内酰胺类,/,喹诺酮类,),不清,是氨基糖苷类的问题吗？,肺脏穿透性差酸性,pH,低时活性不佳,肾脏毒性限制其应用,De-Escalation to Monotherapy in HAP,91,重症感染的抗感染治疗策略,VAP,的短疗程治疗,前瞻性,多中心、随机研究：初始恰当治疗,前提下，比较8天(,n=197)vs 15,天,(n=204),治疗的临床效果,28天病死率、复发率相似,短程治疗组：,不用抗菌药物时间长,(p0.001)；,再感染者,MDR,病原体少；,(42.1%vs.62%,p=0.04),非发酵菌感染的细菌学失败率高,(40.6%vs.25.4%,p=0.06),Chastre et al:JAMA 2003;290:2588-98.,92,重症感染的抗感染治疗策略,重症感染,Summary,降阶梯治疗早期和充分,改善病人预后,符合费用和效益比的原则,降低总抗感染药物的用量,选择耐药可能性小的药物,在耐药日趋严重的时代,重症感染治疗中碳青霉烯类确有其地位,93,重症感染的抗感染治疗策略,重症感染的抗感染治疗策略,药物选择高活性,早期充分治疗,充分治疗,vs,抗感染药物滥用,94,重症感染的抗感染治疗策略,Avoiding the adverse outcomes of resistanceindividual patient perspective,应用耐药可能性低的药物到位！,治疗决定个体化,耐药的可能性？,病人的致病微生物？,病人来源,?,选择压力,用当地的监测资料不越位！,耐药,交叉耐药资料,95,重症感染的抗感染治疗策略,Avoiding the adverse outcomes of resistancepublic health perspective,减少耐药,减少耐药的传播,感染控制,减少耐药出现,减轻抗生素压力,减少使用可能诱发耐药,和交叉耐药的药物,恰当的给药方案,1847年维也纳某医院,产科一部产妇产褥热死亡率,96,重症感染的抗