应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略培训课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,*,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,内容提要,背景资料,呼吸机原理、类型,适应症、禁忌症,使用中的管理（参数、模式、监测）,脱机策略,合并症的防治,2,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,卫生部办公厅关于进一步做好甲型H1N1流感有关诊疗工作的通知,卫发明电2009227号,2009-10-23,3,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,关于甲型H1N1流感病例诊断,关于甲型H1N1流感死亡病例判定,组织开展医务人员甲型H1N1流感诊疗,技术培训,重点加强甲型H1N1流感重症与危重病例,早期识别,和,医疗救治,做好甲型H1N1流感重症与危重病例医疗救治,技术准备工作,4,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,组建由多学科人员组成的重症与危重病例,医疗救治团队,，对重症与危重病例采取综合治疗措施,对医务人员进行甲流救治知识和,专业技能培训,改造或增加重症监护病房设施，,储备成人、儿童呼吸机,、监护仪等,5,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,甲型H1N1流感诊疗方案,（2009年第三版）,31个省份累计报告,甲型H1N1流感确诊病例4.75万余例,重症病例104例,死亡病例6 例,6,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,重症病例,重症患者的治疗：应送入ICU病房进行救治。对于低氧血症的患者应积极进行氧疗，保证患者血氧分压60mmHg（第1版）,鼻导管、面罩、机械通气（同时加强呼吸道管理）；出现多脏器功能衰竭时，应当采取相应的治疗措施（第1版）,合并肺炎和/或低氧血症、呼吸衰竭（第2版）,合并感染中毒性休克（第2版）,合并多脏器功能不全或多脏器功能衰竭（第2版）,7,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,重症病例,持续高热3天,剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛,呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀,神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等,严重呕吐、腹泻，出现脱水表现,影像学检查有肺炎征象,肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高,原有基础疾病明显加重,8,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,危重病例,呼吸衰竭,感染中毒性休克,多脏器功能不全,出现其他需进行监护治疗的严重临床情况,9,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,重症肺炎,原发性病毒性或继发性细菌性肺炎早期是病毒性肺炎，几天后是病毒性+细菌性的混合型肺炎，或只是细菌性（继发性肺炎）,预测大流行流感的严重度年轻，氧饱和度下降，呼吸速率25，合并腹泻，或低血压,LDH,CPK,肌酐,CRP,降钙素原升高,肺炎严重度评估肺炎严重度指数(PSI);CURB65,Rello,J.,et al.,Crit Care,2009.,13,(5):p.R148.,Rothberg,M.B.,et al,.,Am J Med,2008.,121,(4):p.258-64.,Fine,M.J.,et al.,N Engl J Med,1997.,336,(4):p.243-50.,10,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,重症肺炎到ARDS,进展到ARDS包括多小叶肺泡不透明影,2-5天典型的流感后，是快速进行性发展进展的呼吸困难和低氧血症,排痰性咳嗽:稀薄，血性，少量细胞,低氧血症进展到呼吸,衰竭，气管插管，机,械通气，经常仅在住,院1天后出现,11,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,ALI诊断标准,急性起病,胸部X线片示双肺浸润阴影,存在诱发ARDS的危险因素,氧合指数PaO,2,/FiO,2,300mmHg，无论PaO,2,是否正常或无论是否应用PEEP,PCWP18mmHg 或无心源性肺水肿的临床证据,12,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,ARDS诊断标准,除规定PaO,2,/FiO,2,200mmHg外，其余指标与ALI相同,有诱发ARDS的原发病因,13,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,先兆期ARDS的诊断-,具备5项中3项,呼吸频率2025次分,胸片正常,FiO,2,0.21PaO,2,70mmHg、60mmHg,PaO,2,/FiO,2,300mmHg,PA-aO,2,（FiO,2,0.21）2550mmHg,14,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,早期ARDS的诊断-,具备6项中3项,呼吸频率28次分,胸片示肺泡无实变或实变1/2肺野,FiO,2,0.21、PaO,2,60mmHg、50mmHg,PaCO,2,35mmHg,PaO,2,/FiO,2,300mmHg），200mmHg,FiO,2,1.0、PA-aO,2,100mmHg、,200mmHg,15,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,晚期ARDS的诊断-,具备6项中3项,呼吸窘迫，频率28次分,胸片示肺泡实变1/2肺野,FiO,2,0.21、PaO,2,50mmHg,PaCO,2,45mmHg,PaO,2,/FiO,2,200mmHg,FiO,2,1.0PA-aO,2,200mmHg,16,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,一般治疗,抗病毒治疗,神经氨酸酶抑制剂敏感,奥司他韦oseltamivir,扎那米韦zanamivir,其他治疗,17,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,治疗支持疗法,重症原发性流感肺炎需要通气支持,通过通气保护降低死亡率,潮气量 6 ml/kg 预测体重,平台气道压力目标 30 cm 水柱,维持足够的液体平衡早期炎症，补充血容量,后期，保守性液体管理,重症，难治性:ECMO 支持和针对ARF的持续肾脏替代疗 法,Dellinger,R.P.,et al,.,Crit Care Med,2004.,32,(3):p.858-73.,N Engl J Med,2000.,342,(18):p.1301-8.,Hollenberg,S.M.,et al.,Crit Care Med,2004.,32,(9):p.1928-48.,Wiedemann,H.P.,et al.,N Engl J Med,2006.,354,(24):p.2564-75.,Rivers,E.P.,N Engl J Med,2006.,354,(24):p.2598-600.,18,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,其他治疗,如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或,机械通气,合并休克时给予相应抗休克治疗,出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗,合并细菌和/或真菌感染时，给予相应抗菌和/或抗真菌药物治疗,对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型H1N1流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗,19,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,呼吸机临床应用策略,20,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,呼吸机使用适应症,肺部疾病：,COPD,、,ARDS,、哮喘、间质性肺疾病、肺栓塞等,脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼吸衰竭,胸部外伤或胸部手术后,严重的胸部疾患,或呼吸肌无力,心肺复苏术,21,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,生理学目的,维持肺的适当气体交换,维持适当的肺泡通气（PCO,2,，PH）,维持适当的动脉血氧合（PaO,2,、SaO,2,）,为了增加肺容积,达到吸气末肺扩张,维持适当的功能残气量,为了减轻呼吸肌负荷,22,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,临床目的,改善肺的气体交换,纠正急性呼吸酸中毒,纠正严重低氧血症,缓解呼吸窘迫,降低呼吸氧耗,逆转呼吸肌的疲劳,改善压力-容量关系,23,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,临床目的,预防和治疗肺不张,改善顺应性,预防进一步损伤,其他,保障应用镇静剂和肌松剂的安全,降低颅内压,维持胸壁的损伤,24,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,保证气道通畅,口咽导管,鼻咽导管,气管内插管（经口、经鼻）,气管切开置管,25,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,机械通气,掌握指证，尽早实现无创、有创序贯治疗,选择适当模式，注意掌握肺复张策略，避免压力伤,高频通气、俯卧位通气、ECMO,表面活性物质替代疗法,吸入一氧化氮或前列环素,26,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,Critical care doctors want escalated pandemic planning,病人常需要数周的机械通气,病人常需要积极的、非常规的方法纠正低氧血症，高频通气、一氧化氮、俯卧位通气、压力释放通气,6,例病人使用了,ECMO,加拿大卫生部宣布购买,370,台呼吸机,This is an ICU disease,！,CMAJ SEPTEMBER 1,2009 181(5),27,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,28,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,29,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,禁忌症,气胸及纵膈气肿未行引流者,肺大泡,低血容量性休克未补充血容量者,严重肺出血,缺血性心脏病及充血性心力衰竭,30,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,操作方法,-呼吸机与患者的连接,鼻面罩 用于无创通气,气管插管 经口插管 经鼻插管,气管切开 适应征,长期行机械通气者,已行气管插管，不能顺利吸除气管分泌物者,头部外伤、上呼吸 道狭窄或阻塞的患者,解剖死腔占潮气量比较大的患者，如单侧肺,31,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,潮气量：应略大于自主呼吸的嘲气量，一般按6-15ml/kg体重计,调节原则是：首先应避免气道压过高,平台压,不超过,30-35cmH,2,O,PSV,不超过,25-30 cmH,2,O,COPD患者通常设在低限，可近按8-10ml/kg体重,操作方法,-,呼吸机参数的调节,32,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,操作方法,-吸气/呼气时间,应用呼吸机时一般呼吸频率为16-20次/分,应与V,T,相配合，以保证一定的MV,应根据原发病而定：,阻塞性通气障碍时吸；呼为1：2或1：2.5，并配合慢频率,限制性通气障碍时吸：呼为1：1.5，配合较快频率,应根据自主呼吸能力而定：如采用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。,33,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,通气压力：受肺顺应性和潮气量的影响。肺内轻度病变时需1.47-1.96（15-20cmH,2,0）压力，中、重度病变需1.96-2.45Kpa（20-25cmH,2,0）压力,给氧浓度：,低浓度60%0,2,适用于CO中毒、心原性休克，ARDS，吸入高浓度氧不应超过2-3天,34,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,同步触发灵敏度：可分为压力和流速触发两种。一般认为，吸气开始到呼吸机开始送气的时间越短越好。压力触发很难低于110120ms，而流速触发可低于100ms，一般认为后者的呼吸功耗小于前者。触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于-1-3cmH,2,O或12L/min。,35,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,“最佳PEEP”,最佳氧合状态,最大氧运输量（DO,2,）,最好顺应性,最低肺血管阻力,最低Q,S,/Q,T,达到上述要求的最小PEEP,36,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,通气方式的选择,辅助通气（AV）：在自发呼吸的基础上，呼吸机补充自主呼吸通气量的不足，呼吸频率由患者控制，吸气的深度由呼吸机控制,控制通气（CV）：患者的呼吸完全由呼吸机控制，患者的自主呼吸被有效抑制。适用于重症呼吸衰竭患者的抢救,37,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,通气方式的选择,指令(最小)分钟通气（mandatory/minimum minute volume ventilation,MVV,）,压力调节容量控制通气（pressure regulated volume controlled ventilation,PRVCV,）,容量支持通气（volume support ventilation,VSV,）,比例辅助通气（proportional assisted ventilation,PAV,）,反比通气（IRV）,38,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,通气方式的选择,吸气相送气方式,控制通气（controlled mechanical ventilation,CMV,）,呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。包括容积控制通气和压力控制通气,39,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,通气方式的选择,（1）容积控制通气（,VCV,）,概念：潮气量（,V,T,）、呼吸频率（,RR,）、吸呼比（,I/E,）和吸气流速完全由呼吸机来控制,调节参数：吸氧浓度(Fio,2,)，,V,T,，,RR,，,I/E,特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻炼。,40,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,41,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,通气方式的选择,(2).压力控制通气（pressure controlled ventilation,PCV,）,概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始,调节参数：,FiO,2,，压力控制水平，,RR,，,I/E,42,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,43,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,通气方式的选择,同步（辅助）控制通气（Assisted CMV,ACMV,）,概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数送气；患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。与,CMV,相比，唯一不同的是需要设置触发灵敏度，其实际,RR,可大于预置,RR,。,调节参数：,FiO,2,，触发灵敏度，,V,T,，,RR,，,I/E,特点：具有,CMV,的优点，并提高了人机协调性；可出现通气过度,应用：同,CMV,44,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,45,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,通气方式的选择,间歇强制通气（intermittent mandatory ventilation,IMV,）,/,同步间歇强制通气（synchronized IMV,SIMV,）,概念：,IMV,：按预置频率给予,CMV,，实际,IMV,的频率与预置相同，期间允许自主呼吸存在；,SIMV,：,IMV,的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期间允许自主呼吸存在,调节参数：,FiO,2,，,V,T,、,RR,和,I/E,。,SIMV,还需设置触发灵敏度,46,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,（4）应用：具有一定自主呼吸能力者，逐渐下调,IMV,辅助频率，向撤机过度；若自主呼吸频率过快，采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗,47,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,压力支持通气（pressure support ventilation,PSV,）,概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置的辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。该模式由自主呼吸触发，并决定,RR,和,I/E,，因而有较好的人机协调。而,V,T,与预置的压力支持水平、胸肺呼吸力学特性及吸气努力的大小有关。调节参数：,FiO,2,、触发灵敏度和压力支持水平。,48,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,报警参数的设置,最常用的报警参数有高压,/,低压,高分钟通气量,/,低分钟通气量报警,高压,/,低压报警通常设置在当时吸气峰压力和呼气相压力水平之上或之下,5,10 cm H2O,，分钟通气量高限应高于当时分钟通气量,20,30,，分钟通气量低限应保证病人的最低通气需求，一般不应低于,6 L/min,49,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,使用呼吸机的监护,临床观察：包括神志、呼吸、心率、血压、皮肤色泽、肺部体征,血气监测：使用呼吸机前及全过程的动态监测,观察呼吸机运转情况,通气力学监测：包括潮气量、每分钟通气量、气道峰压、平台压、呼气末压、平均压、气道阻力、吸/呼比值,50,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,使用呼吸机的护理,呼吸道的湿化及分泌物排出：,每次吸痰前后予高浓度氧（,FiO2,70,）吸入,2 min,，吸痰时间小于,15 s,，吸痰中应注意防止交叉感染。,气管插管或气管切开的护理：注意气囊有无漏气，在保证不漏气的前提下，尽可能降低充气压力，并需每4小时将气囊放气5分钟。,呼吸机及其管道的定时清洁、消毒。病室通风、消毒,51,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,呼吸机与自主呼吸的对抗,表现和监测,患者躁动不安、呼吸困难、呼吸节律和呼吸动度不规则、心率和血压波动、氧饱和度下降、呼吸力学波形形态不稳定，呼吸机报警,52,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,原因,一是患者病情变化，如出现气压伤，气道痉挛或阻塞，急性肺水肿（心衰、心梗等），肺栓塞，动态肺过度充气（,DPH,），体位变化,二是呼吸机和呼吸管路因素及人工气道出现故障及相关并发症，如插管移位、气囊破裂、管腔阻塞、意外拔管、气管软化与扩大、气管食管瘘,三是通气模式和参数设置不当,53,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,人机对抗处理原则和步骤,保证基本的氧合和通气：这是处理人机对抗的基本前提，可通过调节吸氧浓度和潮气量等参数或以简易呼吸器辅助通气来实现,以简易呼吸器辅助通气：一方面可以保证基本的氧合和通气，另一方面可以使医护人员集中注意力寻找患者和,(,或,),人工气道方面的原因，对呼吸机管路和通气设置不当方面的原因可以暂时放置一边，从而使临床处理更简单、快速、有效,54,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,人机对抗处理原则和步骤,寻找原因并进行相应的处理：快速、重点查体，尤其是心肺查体，对于判断原因非常重要；以吸痰管或气管镜探测气道，进行必要的气道检查；必要的辅助检查，如胸片、,ECG,、血气和生化,对于突发的十分紧急的情况，应首先考虑气胸和气道堵塞的可能,进一步检查须等到病情基本稳定后进行,应用镇静剂与肌松剂之前必须对可能的原因有比较清楚的认识，否则会掩盖这一十分重要的临床表现，故应十分慎重,55,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,撤离呼吸机的条件,一般情况好转，神志恢复、呼吸、咳嗽、咳痰能力恢复，肺部感染基本控制,呼吸次数8Kpa(60mmHg),PaCO,2,无明显升高，PH基本正常,肺功能：肺活量达15ml/kg以上，最大吸气压-1.96Kpa(-20cmH2O).,56,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,撤离方法,利用SIMV等进行自主呼吸锻炼，逐步停用呼吸机,在没有SIMV等时可逐渐减少使用呼吸机的时间，最后完全停用,要求HR20次/min，Bp波动20/10mmHg,无呼吸疲劳,血气指标正常，脱机12h可维持稳定,58,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,气道并发症：气管溃疡、坏死、出血,压力损伤：气胸、纵隔气肿、肺间质气肿、皮下气肿,通气过度：每分通气量过大可导致呼吸性碱中毒,心输出量下降与低血压,支气管、肺感染,肺不张,其他尚可引起胃肠充气，肝、肾瘀血,使用呼吸机的合并症,59,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,60,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,61,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,Pumpless extracorporeal lung assist and adult respiratory distress syndrome,Reng M et al.,The Lancet 2000;356(15,),62,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,H1N1:ECMO,(,Extracorporeal Membrane Oxygenation),The Australia and New Zealand Extracorporeal Membrane Oxygenation(ANZ ECMO)Influenza Investigators.Extracorporeal membrane oxygenation for 2009 Influenza A(H1N1)acute respiratory distress syndrome.JAMA 2009,63,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,H1N1:ECMO,The Australia and New Zealand Extracorporeal Membrane Oxygenation(ANZ ECMO)Influenza Investigators.Extracorporeal membrane oxygenation for 2009 Influenza A(H1N1)acute respiratory distress syndrome.JAMA 2009,64,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,H1N1:ECMO,The Australia and New Zealand Extracorporeal Membrane Oxygenation(ANZ ECMO)Influenza Investigators.Extracorporeal membrane oxygenation for 2009 Influenza A(H1N1)acute respiratory distress syndrome.JAMA 2009,65,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,呼吸支持治疗,维护循环,肾上腺皮质激素的应用,纠正酸碱和电解质紊乱,营养支持,其他治疗探索,66,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,结论,虽然罕见，但大流行性流感引起的原发性流感肺炎有很高的死亡率,标志是迅速进展为重症疾病,早期开始治疗，不要等到实验室确诊后再开始,治疗合并感染,通气支持和补液,考虑辅助治疗,67,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,内容提要,背景资料,呼吸机原理、类型,适应症、禁忌症,使用中的管理（参数、模式、监测）,脱机策略,合并症的防治,68,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,谢谢,69,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,“四集中”原则,集中患者,集中专家,集中资源,集中救治,70,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,重症患者的临床表现呈多样性,国内重症病例特点需进一步总结,提示对A/H1N1流感监测的调整,WHO.10 July 2009.,Human infection with pandemic(H1N1)2009 virus:updated interim WHO guidance on global surveillance.,CDC.September 8,2009.Interim Guidance for State and Local Health Departments for Reporting Influenza-Associated Hospitalizations and Deaths for the 2009-2010 Season.,可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。,可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。,病情严重者可以导致死亡。,71,应对甲流重症危重症病例之呼吸机临床应用策略,