我国的医疗保障制度PPT课件.ppt

我国的医疗保障制度Health Health Care System of CHINACare System of CHINA1.我国医疗保障制度改革的主要历程计划经济时期：劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗1994年：两江试点1996年：扩大试点1998年：城镇职工基本医疗保险制度2002年：新型农村合作医疗试点2003年：农村医疗救助试点2005年：城市医疗救助制度试点2007年：城镇居民基本医疗保险试点2011 城乡居民医疗保险2.中国“三纵三横”的医疗保障体系 补充层个人、组织、社会 商业健康保险 社会慈善捐助主干层个人、组织、政府城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗托底层政府城镇医疗救助农村医疗救助补充保险3.我国的医疗保障制度n第一节 城镇职工医疗保障制度n第二节 农村居民医疗保障制度4.第一节 我国城镇职工医疗保障制度概况 5.一、我国公费、劳保医疗制度的建立和发展类型概念确立和发展经费来源经费水平享受范围和对象医疗待遇经费管理和使用原则是我国现阶段对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实行的一种免费的医疗卫生保健制度。初创阶段巩固阶段维持阶段改革阶段国家财政拨款，属于国民收入的再次分配定额拨款。每人每年从19521952年1818元提高到19831983年3636元国家机关、全民事业单位的工作人员和离休人员，二等乙级以上革命伤残军人、大学生等。免费或部分免费各级政府建立公费医疗管理委员会；专款专用、单位统一使用初创阶段巩固阶段维持阶段改革阶段企业单位的纯收入，属于国民收入的初次分配按照一定比例从企业职工福利基金提取。一般为5.5%5.5%。全民所有制的工厂、铁路、航运、地质、商业、粮食、金融、石油、水利、民航等部门的职工及其家属。企业职工免费或部分免费，其家属实行半免费单位自行管理；专款专用、单位统一使用公费医疗劳保医疗是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费，对职工家属实行半免费的一种企业医疗保健制度。6.二、公费、劳保医疗制度存在的主要问题n1.1.医疗费用上涨过快。n2.2.包得过多,个人的权利与义务脱节，对供需双方缺乏有效的制约机制。n3.3.缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的经费来源，风险分担能力、资金共济能力差。n4.4.覆盖面窄，管理和服务的社会化程度低。7.我国医疗保障制度构成（单位：%）医疗保障类型城市农村城市4.9516.011.1621.7416.409.186.2222.910.5130.6128.389.441.625.780.208.466.172.401.883.271.410.768.052.050.391.420.052.791.090.135.542.746.500.100.098.0476.4044.1387.4434.3038.7459.982.983.732.731.281.078.80城乡合计中城市大城市小城市公费医疗劳保医疗半劳保医疗医疗保险统筹医疗合作医疗自费医疗其他形式8.三、我国社会医疗保险制度改革的试点(一）公费、劳保医疗制度改革的尝试n八十年代以来，各地因地制宜对公费、劳保医疗制度实行多种形式的改革，取得了一定的成效。主要改革措施有：n1.1.职工个人分担部分医疗费用,即所谓医疗费与个人“挂钩”。n2.2.大病统筹。n3.3.医院直接管理医疗经费。9.（二）探索医改思路和确立目标模式 10.（三）城镇职工医疗保险制度改革试点 1994 1994年的“两江”试点 1996 1996年的扩大试点 1998 1998年1212月国务院颁布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 新的医改方案提出“低水平、广覆盖，保障基本医疗”19991999年，全国城镇职工医疗保险制度改革全面启动。11.四、中国城镇新型医疗保险制度的基本框架n国务院于1998年颁布了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定基本上制定了新的城镇职工基本医疗保险制度的大致框架。12.（一）改革的目标n从建立社会主义市场经济体制的大局和当前深化国有企业改革的重点出发，从19981998年开始，用3-53-5年的时间，在我国初步建立起城镇职工基本医疗保险制度，实行社会统筹与个人账户相结合，覆盖城镇全体劳动者，并逐步形成包括基本医疗保险、企业补充医疗保险和商业医疗保险等多种形式的医疗保险体系。13.医疗保险制度改革的主要任务n建立城镇职工基本医疗保险制度,即适应社会主义市场经济体制,根据财政、企业和个人承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。14.（二）医疗保险制度改革基本内容 1 1、我国建立城镇职工基本医疗保险制度的总体指导思想体现在以下“十八个字”上。n n低水平；n n广覆盖；n n双方负担；n n统账结合；n n多层保障。15.n“低水平”即是基本医疗保险水平要与社会主义初级阶段生产力水平相适应。n体现在两个方面：n一是筹资水平：指目前我国处于社会主义初级阶段，生产力水平不高，只能从我国国情和国家财政、企业的承受能力出发，筹集医疗保险金。体现在筹资水平上，全国筹资水平原则上控制在职工年平均工资总额在8%8%左右（5%15%5%15%）。n二是保障基本医疗。16.基本医疗、非基本医疗和特需医疗n基本医疗：在一定历史时期内，政府根据国家财力、卫生资源状况、集体和个人经济承受能力，通过立法筹集资金建立相应的医疗制度，保障和向全体居民提供一定水平的成本低效果好的医疗服务。其特点是绝大多数人享有，随经济发展水平而变化，是动态的。l非基本医疗：由于单位、企业或个人非正常原因造成的疾病和伤害所提供的医疗服务或者医疗的机会成本很高，成本效果不佳，这类医疗服务包括某些药品属于非基本医疗。l特需医疗：由求医者根据自身的健康和经济条件，要求医院或医生提供的非必需医疗服务。其特点表现在地点、时间、方式、需求、条件等方面的特殊，以及非医疗方面的保健服务。是为少数人服务的项目。17.n“广覆盖”即是城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。n是指所有城镇用人单位及其职工，企业（国有企业、集体企业、外商独资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险，打破过去劳保医疗和公费医疗的界限，全国实行统一的医疗保险制度。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织的业主及其从业人员，也可以纳入基本医疗保险体系之中。18.n“双方负担”即是基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。n形成新的筹资机制，单位缴费率为统筹地区职工年平均工资总额的6%6%左右，个人缴费率2%2%。19.江苏省1313个地市基本医疗保险筹资情况单位（%）个人（%）地区名称1 1个6 66 62 2宿迁5 5个7 77 72 2连云港、徐州、扬州、泰州、淮安5 5个8 88 82 2无锡、常州、南京、南通、盐城2 2个9 99 92 2苏州、镇江20.看一看我国企业单位社会保险负担如何？n具体说，企业要缴纳五项社会保险费用：n（1 1）养老保险。缴费率一般职工工资总额的20%20%；n（2 2）失业保险。缴费率职工工资总额的2%2%；n（3 3）医疗保险。单位缴费率职工工资总额的6%6%左右；n（4 4）工伤保险。平均缴费率为企业工资总额的1%1%左右；n（5 5）生育保险。企业按不超过工资总额的1%1%比例缴纳。n上面5 5项累计企业缴纳的社会保险费要占到职工工资总额的30%30%以上，企业负担沉重。21.n“统账结合”即是基本医疗保险基金实行社会统筹基金和个人医疗账户相结合的基金管理模式。n“横向”社会互助共济与个人“纵向”积累保障作用相结合，兼顾了公平与效率，是适应我国社会主义初级阶段基本国情的一种选择。22.n 个人账户的含义？个人账户是医疗保险经办机构为参保职工设立的医疗终身账户，用于记录、储存个人缴纳的医疗保险费和从单位缴纳费中划入的医疗保险费。23.4.2%1.8%用人单位年工资总额6%社会统筹基金约4.2%职工个人本人年工资2%个人账户基金约3.8%社会统筹和个人账户如何建立？24.n医疗保险待遇设计n按照“以收定支，以支定收，收支平衡”的原则。n职工医疗费用支付分三段付费，即账户段、自负段和共付段。n个人账户主要用于支付门诊医疗费用。n统筹基金主要用于支付住院医疗费用。25.P(%)DeductibleCo-paymentCeilingmixed payment sketch mapExpenditureOSupplemental Medical Insurance起伏线：职工年平均工资10%10%封顶线：职工年平均工资4 4倍26.上海市基本医疗保险待遇中自负段和共付段的标准年龄段自负段共付段1955.12.311955.12.31前出生 2001.1.12001.1.1后退休5%5%一级15%15%85%85%二级20%20%80%80%三级25%25%75%75%1956.1.1-1965.12.311956.1.1-1965.12.31出生 2001.1.12001.1.1后退休5%5%一级30%30%70%70%二级35%35%65%65%三级40%40%60%60%1966.1.11966.1.1后生2001.1.12001.1.1后退休5%5%一级45%45%55%55%二级50%50%50%50%三级55%55%45%45%2001.1.12001.1.1后工作并在之后退休10%10%一级45%45%55%55%二级50%50%50%50%三级55%55%45%45%医院等级个人自负附加基金市上年度职工年平均工资27.2 2、合理确定基本医疗保险统筹范围，实行属地管理。n以地级市为统筹单位n人口较大的县也可以为统筹单位。28.3 3、健全基本医疗保险基金的管理和监督机制 n社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并建立健全各种制度预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。还规定社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。n个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。n加强对基本医疗保险基金的社会监督。29.4 4、加强医疗服务的管理和制约n主要措施有：n（1 1）基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理-“两个定点”n（2 2）制定“三个目录”n基本医疗保险诊疗项目n基本药物目录和报销范围n基本医疗服务设施范围和支付标准30.5 5、特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度的衔接n离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用由原渠道解决；n退休人员，个人不缴纳基本医疗保险费，对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费用的比例给予适当照顾；n国家公务员享受医疗补助政策；n允许特定行业的企业建立职工补充医疗保险（保险费在工资总额的4%4%以内）；n国有企业下岗职工的基本医疗保险费，由再就业服务中心以当地上年度职工平均工资的60%60%为基数缴纳。31.国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 国发199844号社会基本医疗保险的基本原则和主要内容：n基本原则：基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合 n主要内容：参加对象；市级统筹；建统筹与个人帐户并用于不同的支付范围；缴费比例6%与2%、建基本医疗保险药品目录；诊疗项目和医疗服务设施标准及支付标准；退休人员不缴纳医疗保险费。n补充医疗保险：国家公务员医疗补助 2000.5国务院办公厅转发了劳动和保障部、财政部关于实行国家公务员医疗补助的意见n企业补充医疗保险 劳动保障部、财政部2002联合发文关于企业补充医疗保险有关问题的通知n商业医疗保险32.33.医患关系讨论34.“丈夫拒签孕妇致死”事件讨论n事件是怎样发生的？n夫妻二人的背景信息如何?n孕妇究竟为什么会致死？n这一事件透视出医保中的哪些问题？35.医患关系争论的焦点n争论一：有没有必要让患者进行大量的检查？n争论二：医院的药价为何高得离谱？n争论三：公立医院为什么要盈利？n争论四：看病为什么越来越难、越来越贵？36.医疗保障制度医患关系分析患病人本身 患者家属患者单位医医生、护士、医技人员 医疗卫生事业的行政管理体制 国家财政投入 药品生产与流通体制 医患关系医患关系和谐医患关系紧张医患纠纷医疗事故深层问题：医疗卫生体制，保障费用制度37.医疗消费供求关系的特殊性n医疗消费者一般不具备医学知识n 医生掌握医疗消费的主动权n医疗消费价格事先不能得知n病人不能讨价还价n医疗消费的不确定性n医疗需求弹性对价格的反映比较迟钝38.返回39.全面医保的理论之争n目标上-人人享有基本医疗保障n费用上-全民免费医疗n范围上-全民有医疗保障n全民医保=农村新型合作医疗+城镇职工基本医疗保险+城镇居民医疗保险40.6 6、中国基本医疗保险制度改革的相关配套的改革n主要是指：n医疗卫生机构改革n药品生产和流通体制改革41.中国医改是否成功?-国务院发展研究中心42.计划经济时期取得显著成就 改革开放以后发生巨大变化 当前的一些改革思路和做法中国医疗卫生制度变迁评估 对未来医疗体制的一个框架性设计 报告框架43.计划经济时期 中国的医疗卫生事业成绩非常突出 中国用占GDP百分之三左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，成绩十分显著，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。44.基本经验：医疗卫生服务体系的布局与服务目标合理 医疗卫生工作的干预重点选择合理 形成了广覆盖的医疗费用保障机制45.计划经济时期医疗卫生事业取得成功决定性因素政府发挥了主导作用 46.改革开放以来 中国的医疗卫生体制发生了很大变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的。47.医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化 n在供给层面，基本形成了商业化、市场化的服务提供模式。n在需求层面，医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。48.商业化、市场化走向的体制变革带来的成效主要表现为：n通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服务领域的供给能力全面提高。n医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高，能够开展的诊疗项目不断增加。49.医疗卫生体制变革带来的消极后果主要表现为：医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下 n在公平性方面，不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。n在卫生投入的宏观绩效方面，尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高，居民综合健康指标却没有明显的改善。50.问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律 n问题之一是医疗卫生服务的公共品性质与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。n问题之二是医疗卫生服务可及性与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。n问题之三是医疗卫生服务的宏观目标与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。n问题之四是疾病风险与个人经济能力之间的矛盾。51.当前的一些改革思路和做法，不少仍与医疗卫生事业基本规律和发展要求存在矛盾，难以取得突破性进展 52.n公共卫生领域的改革没有抓住问题的实质n医疗卫生体制改革中的商业化、市场化倾向依然十分严重；“抓大放小”难以保证“可及性”。n城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观n新型农村合作医疗制度的设计同样存在明显的缺陷n相关领域改革的一些做法也需要进一步商榷53.中国医疗制度变迁的评估n计划经济时期的医疗卫生体制n价值取向和建制理念：n集体主义与平均主义，提高公众健康水平，不以营利为目的。实现绝对公平。n适应性：n政府追求最大化公平，完全由政府宏观调控，在计划经济体制下，适应国情和时代，短期内适应性较强。54.中国医疗制度变迁的评估n计划经济时期的医疗卫生体制n有效性n在计划经济条件下，各级、各类医疗卫生机构的服务目标定位明确，即提高公众健康水平，不以营利为目的。保证了全国绝大多数居民都能够得到最低限度的医疗卫生服务，确保了中国人民健康水平的迅速提高。基本满足对医疗的需求，在政治和经济上都发挥了应有的作用，对资源的利用率也较高。55.中国医疗制度变迁的评估n计划经济时期的医疗卫生体制n可持续性n由于计划经济本身不适应国家的发展，因此与之适应的医疗制度也必将随着时间的推移不再适合中国的国情。n由于是建国初期，制度的稳定性弱，财政的可靠性弱，制度发展的空间过于局限，本身不具有可持续发展的可能性。56.中国医疗制度变迁的评估n计划经济时期的医疗卫生体制n结论：n价值取向和建制理念超越所持时代，过于理想化，能与计划经济相适应，却又不规范，不成熟，不稳定，短期内有一定成效，但是从长远发展上来看，不具有可持续发展的可能。57.中国医疗制度变迁的评估n改革开放以后的医疗卫生体制n价值取向和建制理念：n效率优先，兼顾公平是整个社会保障体制的建制理念和价值取向；n医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存；n不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争；n医疗卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标 58.中国医疗制度变迁的评估n改革开放以后的医疗卫生体制n适应性：n适应时代的需要，符合市场经济体制的要求，通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服务领域的供给能力全面提高。n由于以追求经济利益为目的，不能满足相当部分国民的医疗卫生需求。59.中国医疗制度变迁的评估n改革开放以后的医疗卫生体制n有效性：n制度不合理，运行不规范n由于收入差距严重的两极分化导致医疗卫生需求的满足程度低，公平性下降。n对资源的利用效率较差n不能发挥医疗卫生体系应有的作用n尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高，居民综合健康指标却没有明显的改善。60.中国医疗制度变迁的评估n改革开放以后的医疗卫生体制n可持续性：n没有认识到医疗服务的特殊性，违背了医疗事业的发展规律导致制度的发展性降低n过分重视经济增加，对社会事业尤其是医疗事业没有应有的重视n制度的稳定性差，在改革开放之后持续大幅度波动n财政的可靠性差，政府对医疗事业的宏观调控效率降低。61.中国医疗制度变迁的评估n改革开放以后的医疗卫生体制n结论：n改革开放之后实行的医疗卫生体制的基本走向市商业化、市场化，导致医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。相当一部分国民不能得到基本的医疗保障，稳定性和可持续发展性较低。中国的医疗改革是不成功的，需要进一步的探索和实践。62.对未来中国医疗卫生体制的一个框架性设计 n打破城乡、所有制等各种界限，建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制 n划分医疗卫生服务的层次和范围，实行不同的保障方式 n构建与目标体制相适应的医疗卫生服务体系n面向全民的医疗保障体制框架63.卫生部部长高强说：n医疗卫生事业不能实行市场化改革。医疗卫生事业关系到全国人民的切身利益和幸福安康，必须坚持公益性质和社会福利政策。n采用市场机制与市场化并不是一个概念。n完全靠市场调节，就将失去医疗服务的公平性。n要打破大锅饭，改变干多干少一个样，鼓励多劳多得，调动医务人员的积极性等等。但这不是市场化。64.建立比较完善的城镇医疗保障体系城镇医疗保障制度城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险城市医疗救助制度商业医疗保险65.第二节我国农村医疗保障制度概况66.第二节 我国农村医疗保障制度n一、新型农村合作医疗制度的涵义n二、新型农村合作医疗制度的基本原则n三、新型农村合作医疗制度的基本内容n四、新型农村合作医疗制度的基本特点67.政府积极推动n20022002年，中共中央、国务院发布关于进一步加强农村卫生工作的决定，明确提出“建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度”。n20032003年，卫生部、财政部、农业部下发了关于建立新型农村合作医疗的意见和关于实施农村医疗救助的意见。68.一、新型农村合作医疗制度的涵义n新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。n新型农村合作医疗制度是我国农村基本医疗保障制度。69.新型农村合作医疗的目标n新型农村合作医疗制度使参保农民的就诊率和住院率明显提高，就医经济负担有所减轻，农民因病致贫、因病返贫问题有所缓解，受到农民群众的欢迎。n我国20032003年开始试点，并逐步扩大试点，20082008年在全国基本推行，20102010年实现基本覆盖农村居民的总体目标。70.二、新型农村合作医疗制度的基本原则n1 1自愿参加，多方筹资原则n以家庭为单位，自愿参加n农民、村集体和各级财政n2 2以收定支，保障适度原则n3 3先行试点，逐步推广原则71.三、新型农村合作医疗制度的基本内容n1 1参保对象n以户籍在农村的所有农村居民n2 2资金筹集n实行个人缴费，集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。72.3 3资金使用n以大病统筹为主。有条件的地方，可兼顾小额医疗费用补偿。n各省、各县(市)筹资水平不一，合作医疗基金的支付范围、支付标准和支付额度，常规性体检的具体检查项目和方式都会有所不同。n对年内没有动用农村合作医疗基金的参保人员，可安排进行一次常规性体检。73.4 4资金管理n新型农村合作医疗一般采取以县(市)为单位进行统筹，条件不具备的地方，在起步阶段也可以采取以乡(镇)为单位进行统筹逐步向县(市)过渡。n农村合作医疗基金按照以收定支、收支平衡和公平、公开、公正的原则进行管理，必须专款专用，专户储存，不得挤占和挪用。n成立新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会。74.四、新型农村合作医疗制度的基本特点n新型农村合作医疗制度与传统农村合作医疗制度相比，有以下新特点：1 1政府推动，农民自愿2 2因地制宜，多种形式3 3保大顾小，重点保大4 4县级统筹，有效监督5 5政府投资，责任强化6 6机构健全，多方协作75.建立比较完善的农村医疗保障体系农村医疗保障制度新型农村合作医疗制度 农村医疗救助制度商业医疗保险76.中国医疗保障制度的目标通过完善城镇职工基本医疗保险，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险，加快推进新型农村合作医疗，建立健全基本医疗保障体系，实现城乡居民人人都有基本医疗保障制度安排的目标；通过不断扩大基本医疗保障覆盖面，加强城乡医疗救助制度建设，发挥商业保险在健全医疗保障体系中的作用，逐步形成层次清晰、结构合理、功能互补、管理衔接的较为健全的多层次医疗保障体系，努力满足人民群众多元化的医疗保障需求。77.医疗保障的实施步骤（见医疗卫生体制改革）“三步走”：第一步(“十一五”期间)：重点解决“从无到有”对所有国民的医疗保障做出制度安排 同时着力解决历史遗留问题 覆盖率90%以上第二步（“十二五”期间）做好各项制度的统筹协调 扩大基本医疗保障覆盖面 实现城乡居民基本全覆盖第三步（“十三五”期间）完善制度体系 夯实运行基础 逐步提高保障水平78.当前医疗保障的实施重点完善现行各项医疗保障制度，扩大覆盖面 加大财政对医疗保障的投入，提高保障水平统筹规划医疗保障体系建设，促进协调发展 强化对医疗服务的调控和制约，建立有效监管机制 79.二、医疗保险管理n医疗保险“三分政策、七分管理”n世界性难题n有效的管理是制度可持续发展的重要保证80.“人类的历史就是其疾病的历史。”瑞典病理学家 福尔克汉森 “我们在身体上治疗病人，却往往在经济上杀死他们。”南非医生 巴纳德 81.一个患者的就医过程挂号询诊检查用药住院手术护理服务供给资金供给难？易？贵？廉？82.需要两类资源：（一）服务供给门诊站点住院病房零售药店服务机构检测手术耗材诊疗器具设施生产流通药品医生护士管理人员服务人员人力资源科研规划布局采购储运配送教育培训劳动力市场83.需要两类资源：（二）资金供给个人组织政府社会服务提供方服务需求方84.1.1.医疗保障是“天下第一难事”涉及系统多，相互关系错综复杂；供求关系难以测定 科学技术的发展永无止境 对生命和健康的期望永无止境 老龄化社会使矛盾更加凸显 85.2.2.医疗保障的目标/实质 合理组织财政资源，满足与经济发展水平相适应的医疗资金需求 医疗保障制度虽然能够引导医疗服务资源的配置，但不能期待它解决所有问题86.医疗保险管理 不同阶段的管理理念 基金平衡 待遇保障 全面管理背景 经济建设 以人为本 总体健康水平目标 单一 双重 全方位政府责任 组织 组织、投入 组织、投入 经办责任 管理、代表 管理、代表 管理、代表、调控保障人群 单一 大部分 全部支付方式 项目 项目为主、多种方式 多种付费方式 供需控制 需方 需方 双方管理内容 待遇支付 待遇支付 待遇支付、成本控制管理环节 事后监管 事后监管 全程监管管理手段 范围控制 范围控制 成本控制 社区作用 不重视 开始重视 重视87.传统的管理方式n主要管理手段：“3、2、1”：三个目录：范围管理 两个定点：协议管理 一个结算办法：指导性意见，地方探索n需方控制为主n对供方多为事后控制（按项目付费）n缺乏制约手段：只限于拒付发现的不合理费用，违规成本低88.面临的主要问题n医疗服务市场由供方主导，医疗费用上涨过快。n管理手段欠缺，事后监管，医疗保险还仅仅充当第三方付费者的角色，没有充分发挥第三方监管的责任 n医疗保险作为最大购买方，但没有参与医疗服务及药品价格的形成过程89.面临的机遇和挑战n“以人为本”科学发展观要求n城镇基本医疗保险参保人数已达2.6亿n深化医药卫生体制改革（资料）90.医疗保险管理的定位n是医疗保险基金的管理者n是参保人员利益的代表者n是医疗服务的“第三方监管者”91.医疗保险管理的责任n责任 保障参保人员的基本医疗需求 保障医疗保险基金的收支平衡 调控医疗服务资源92.实现管理理念的转变n管理对象:参保人员 医疗服务提供者 需方控制难以遏制医疗费用的过快增长 供方控制是国际管理的趋势 是“以人为本”科学发展观的要求 n管理内容:医疗保险待遇支付 医疗服务成本控制 供需双方的协商谈判确定服务收费是市场经济的一般规律 参与药品、诊疗项目、高值医用材料等医疗服务成本要素的价格决定过程 n管理环节:事后监管 医疗服务提供的全程监管 充分利用相关部门制定的出入院标准、诊疗规范、用药指南等进行质量监督 利用计算机管理系统，实现实时监控，全程跟踪n管理手段:范围控制 费用控制 改“三二一”的管理方式为“一二三”，把费用结算作为管理的核心93.医疗保险管理政策的完善n完善费用结算方式 医疗保险支出占医疗机构收入的比重不断加大，形成“团购”效应 协商确定收付费方式及标准 探索实行按病种付费、按人头付费、总额预付等能够促使医疗机构主动参与管理，控制医疗服务成本的结算方式n医疗保险管理的核心是对医疗服务的管理 把医疗服务管理权交给医生（内在激励）让医疗机构真正获得合理的净收入94.医疗保险管理政策的完善n加强就医管理，促进医疗服务有序竞争 建立动态的定点准入和退出机制 完善定点协议管理，开展定点医疗机构信用等级评定，实行定点医疗机构的分类管理，信息披露制度，促进竞争 引导参保人员充分利用社区卫生服务资源 完善考核办法，会同行业主管部门对违规行为进行处罚95.三、三个医改n n医改=医疗保障制度改革+医疗卫生体制改革+医药流通体制改革n n三项体系相互联系，但各自的属性和功能作用不同96.改革：计划经济体制 革命性的改变市场经济体制97.医疗卫生医疗卫生医药流通医药流通医疗保障医疗保障体系属性体系属性供方体系供方体系供方体系供方体系需方体系需方体系功能作用功能作用提供预防保健、健提供预防保健、健康教育、疾病诊治康教育、疾病诊治的技术劳务服务的技术劳务服务提供医疗设备、提供医疗设备、器械、材料、药器械、材料、药品等商品品等商品为参保人获得医为参保人获得医疗服务筹集资金疗服务筹集资金并支付部分费用并支付部分费用产品性质产品性质活化产品活化产品公共产品公共产品私产品私产品物化产品物化产品私产品私产品金融产品金融产品公共产品公共产品管理对象管理对象医疗卫生机构、医医疗卫生机构、医务人员及其服务务人员及其服务生产、流通企业生产、流通企业及其产品及其产品全体公民及其医全体公民及其医疗费用疗费用98.n n医疗保障制度和医药流通体制已经完成改革任务，下一步是发展和完善的问题；医疗卫生体制至今没有改革，是当前看病难、看病贵问题出现的主要原因99.从计划经济到市场经济的医疗保障制度改革计划经济计划经济市场经济市场经济保障对象保障对象单位人单位人社会人社会人资金来源资金来源单位福利费或单位福利费或单位财政预算单位财政预算雇主和雇员缴费雇主和雇员缴费财政补助财政补助管理方式管理方式单位单位社会化社会化保障待遇保障待遇全包或承担全包或承担一定比例一定比例承担一定比例承担一定比例支付方式支付方式事后报销制事后报销制与医疗机构直接结与医疗机构直接结算的多种结算方式算的多种结算方式100.医疗卫生制度的变化计划经济时代计划经济时代市场经济时代市场经济时代所有制所有制集中国有集中国有分散国有分散国有分散国有为主分散国有为主极少民营极少民营固定投资固定投资国有和集体资本国有和集体资本国有和集体资本为主，私有国有和集体资本为主，私有资本为辅资本为辅医生管理方式医生管理方式干部管理编制制干部管理编制制干部管理编制制为主干部管理编制制为主合同制为辅合同制为辅运行经费运行经费财政和主管单位拨款为主财政和主管单位拨款为主收费补偿为辅收费补偿为辅收费补偿为主收费补偿为主财政和主管单位拨款为辅财政和主管单位拨款为辅定价制度定价制度国家定价国家定价低服务收费低服务收费+医药物耗产品医药物耗产品的提成的提成分权制政府定价分权制政府定价低服务收费低服务收费+医药物耗产品的医药物耗产品的提成提成+新项目鼓励政策新项目鼓励政策工资制度工资制度固定的分级工资固定的分级工资固定分级工资及奖金固定分级工资及奖金管理者管理者政府任命政府任命政府任命，私有资本所有者政府任命，私有资本所有者101.从计划经济到市场经济的医药流通体制改革计划经济计划经济市场经济市场经济所有制所有制国有和集体国有和集体多种经济成分多种经济成分产品产品分权审批下的政府分权审批下的政府指定生产指定生产集中审批下的企集中审批下的企业自主生产业自主生产导向导向政府指令政府指令利润利润销售销售统购统销统购统销市场配置市场配置用人制度用人制度 政府控制指标的固政府控制指标的固定员工，级别工资定员工，级别工资企业自主，合同企业自主，合同制，工效工资等制，工效工资等102.n n医疗保障制度改革以及人民生活水平的提医疗保障制度改革以及人民生活水平的提高，医疗需求大幅度增长。高，医疗需求大幅度增长。n n医药流通体制改革，使得医药产品无论是医药流通体制改革，使得医药产品无论是产品种类、产品质量和生产能力大幅度提产品种类、产品质量和生产能力大幅度提高。高。n n医疗卫生改革滞后，医疗卫生的技术服务医疗卫生改革滞后，医疗卫生的技术服务能力增长缓慢。能力增长缓慢。103.n n19782005年间我国卫生总费用增加了77倍、个人卫生开支增加了198倍，而同期医院、诊所、医生和护士数目的增加却分别只有12倍。19972005年间全国累计招生数达到85.4万人。但同期全国医生人数减少了4.7万人n n每年医学院校毕业生近50万人，进入医疗卫生系统的人员只有12万人104.n n结果：n n医疗需求的增长大于医疗卫生供给能力的医疗需求的增长大于医疗卫生供给能力的增长，供需矛盾突出。增长，供需矛盾突出。n n医疗卫生供给体系阻碍了医药流通体系正医疗卫生供给体系阻碍了医药流通体系正常价格信息的传递，使得医药流通体系价常价格信息的传递，使得医药流通体系价格扭曲，出现诸多反常现象。格扭曲，出现诸多反常现象。105.n n根本原因在于计划经济体制下形成的医疗根本原因在于计划经济体制下形成的医疗卫生体制的三大制度没有改革：卫生体制的三大制度没有改革：n n医疗市场的垄断：资源进入不畅医疗市场的垄断：资源进入不畅n n医疗卫生人员管理制度：效率的缺乏医疗卫生人员管理制度：效率的缺乏n n国家医疗药品定价制度：价格信息的扭曲国家医疗药品定价制度：价格信息的扭曲106.n n根本解决之道：根本解决之道：n n经济体制改革必然要求医疗制度进行改革并与之相经济体制改革必然要求医疗制度进行改革并与之相适应，无论在医疗卫生领域存在什么特殊性、无论适应，无论在医疗卫生领域存在什么特殊性、无论医疗卫生具有什么样的公益性，其制度和政策首先医疗卫生具有什么样的公益性，其制度和政策首先必须符合社会主义市场经济的基本规律，当前的核必须符合社会主义市场经济的基本规律，当前的核心问题是改革计划经济体制下形成的医疗卫生体制心问题是改革计划经济体制下形成的医疗卫生体制三大制度问题。三大制度问题。107.n n开放医疗市场，让更多资源进入，扩大供给能力和竞争力n n建立市场化的医师制度，使医疗队伍充满活力，提高体系效率n n建立公平的价格形成机制，使价格信息顺畅表达，实现医药生产企业、医务人员和公民的利益均衡108.五个市场关系药品供应商药品供应商合同的医生合同的医生医院住院服务医院住院服务自由的医生自由的医生医疗保险及病人医疗保险及病人门诊技术服务支付诊疗费提供药品技术劳务住院医药服务提供药品支付药费支付购药费支付工资按病种付费109.三、基本药物制度110.基本概念n n合理选择基本药物，这包括提供药品资金的出资者（医疗保合理选择基本药物，这包括提供药品资金的出资者（医疗保险基金或者政府财政）如何选择可以支付费用的药品，以及险基金或者政府财政）如何选择可以支付费用的药品，以及临床医生如何根据病情需要选择药品。临床医生如何根据病情需要选择药品。n n能够承受的价格，这包括如何建立良好的价格机制，使药品能够承受的价格，这包括如何建立良好的价格机制，使药品价格能够被药品的购买者能够承担的起，同时又能保证药品价格能够被药品的购买者能够承担的起，同时又能保证药品生产者能够获得应有的利润。生产者能够获得应有的利润。n n持续的财政支持，这也就是建立什么样的医疗保障制度，建持续的财政支持，这也就是建立什么样的医疗保障制度，建立什么样的经费筹集机制，能够可持续的保证支付基本药品立什么样的经费筹集机制，能够可持续的保证支付基本药品费用。费用。n n可靠的供应体系，这包括对药品的生产和流通实行什么样的可靠的供应体系，这包括对药品的生产和流通实行什么样的政策，可以促进基本药物的生产，保证出资者能够为居民购政策，可以促进基本药物的生产，保证出资者能够为居民购买到基本药物。买到基本药物。111.目前的信息n n国家制定一个国家制定一个“基本药物目录基本药物目录”，确定品种和数量，确定品种和数量n n国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送n n统一制定零售价格，价格标签统一制定零售价格，价格标签n n制定基本药物使用规范和临床应用指南制定基本药物使用规范和临床应用指南n n城市社区、乡镇卫生院、村卫生室全部使用基本药物，城市社区、乡镇卫生院、村卫生室全部使用基本药物，核定人员编制，收支预算管理，探索实行收支两条线。核定人员编制，收支预算管理，探索实行收支两条线。实行药品零差率。政府承担基本建设、设备购置、人实行药品零差率。政府承担基本建设、设备购置、人员经费和公共卫生服务的业务经费。员经费和公共卫生服务的业务经费。n n其他医疗机构首选使用并确定比例。实行医药收支分其他医疗机构首选使用并确定比例。实行医药收支分开管理，逐步改革以药养医。实行差别加价、设立药开管理，逐步改革以药养医。实行差别加价、设立药师费。核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助。师费。核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助。n n全部纳入医疗保障报销目录，提高报销比例全部纳入医疗保障报销目录，提高报销比例112.双轨制？n n基本药物目录基本药物目录VSVS基本医疗保险目录基本医疗保险目录n n基本药物定点生产基本药物定点生产VSVS需求导向的非基本药物企需求导向的非基本药物企业自主生产业自主生产n n国家基本药物配送体系国家基本药物