迁西中医院糖尿病胰岛素治疗培训课件.ppt

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Physiol.1998;435:583-594;,MacDonald PE,et al.Diabetes.2002;51:S434-S442.,Joslin 糖尿病学,2007；114-116,肠促胰素,、,胰高血糖素，生长素，糖皮质激素，甲状腺激素，,肾上腺素,6,迁西中医院糖尿病胰岛素治疗,正常人的胰岛素分泌,B,细胞的胰岛素分泌功能主要是由葡萄糖介导，葡萄糖与胰岛素的生物合成之间存在着一种“类S型”的相关关系，细胞外葡萄糖浓度在5.5-17mmol/l之间时，胰岛素分泌速率将有最大的提高。,胰岛素分泌为波动式分泌，周期6-12分钟。血糖波动0.2mmol/l即可引起胰岛素脉冲分泌。,进餐后胰岛素分泌迅速增加,使餐后血糖水平维持在一个较为严密的范围内,两餐间血浆胰岛素水平迅速恢复至基础状态,7,迁西中医院糖尿病胰岛素治疗,胰岛素分泌的生理模式,基础胰岛素分泌,每餐食物吸收完毕后(post-absorptive),夜间胰岛素分泌,负荷后胰岛素分泌,口服葡萄糖负荷后(OGTT),混合餐后胰岛素分泌,8,迁西中医院糖尿病胰岛素治疗,胰岛素的合成量,成人合成量约48U/日。,基础状态:血糖70-110mg/dl,分泌1u/1h,高血糖时:分泌5u/1h,低血糖时(30mg/dl):停止分泌,9,迁西中医院糖尿病胰岛素治疗,胰岛素的代谢与分解,半寿期:内源胰岛素5min,静脉注射外源胰岛素20min,主要在肝脏及肾脏清除：流经肝脏的胰岛素约有4060被提取并被代谢分解（首过效应）,其余的胰岛素经过肝脏进入体循环。,清除率：肝:肾:周围组织=5:3:2。,10,迁西中医院糖尿病胰岛素治疗,2型糖尿病人胰岛素分泌模式,800,6am,时 间,10am,2pm,6pm,10pm,2am,6am,700,600,500,400,300,200,100,健康对照(n=14,),2型糖尿病患者(n=16),胰岛素分泌速率(pmol/min),11,迁西中医院糖尿病胰岛素治疗,2型糖尿病胰岛素分泌,胰岛素脉冲分泌振幅与胰岛细胞数量正相关。,IGT、DM振幅降低，频率无变化。,SU类增加基础胰岛素分泌，增加脉冲分泌振幅不明显。,减重增加脉冲分泌振幅和频率。,脉冲样胰岛素输注比持续输注降糖效果强30%。,12,迁西中医院糖尿病胰岛素治疗,胰岛素治疗,中国2型糖尿病防治指南，2007,1,型糖尿病终身使用,2,型糖尿病在生活方式和口服药联合治疗的基础上，如果血糖未能达标,(,HbA1c,7%),时，应启动胰岛素治疗,新诊断的并与,1,型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者，应将胰岛素作为,1,线治疗药物,在糖尿病病程中（包括新诊断的,2,型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗,13,迁西中医院糖尿病胰岛素治疗,胰岛素的种类,时间（小时）,常规胰岛素，6-10 h,NPH（中性鱼精蛋白胰岛素）,10-20 h,短效速效胰岛素类似物，4-6 h,长效胰岛素类似物,24 h,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,0,相对胰岛素作用,生理性胰岛素分泌模式,14,迁西中医院糖尿病胰岛素治疗,超短效胰岛素的特点,注意事项：,基础胰岛素补充24小时全部覆盖，,否则易出现低 INS 血症的时间期,基础胰岛素用量比普通胰岛素中长效替代时大,15,迁西中医院糖尿病胰岛素治疗,0.4 U/kg,0.8 U/kg,1.4 U/kg,地特胰岛素,甘精胰岛素,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,葡萄糖输注率,(mg/kg/min),时间(小时),地特胰岛素,/,甘精胰岛素,头对头钳夹研究：,相似的,GIR,曲线,Klein O et al.,Diabetes Obes Metab,2007;9:290-299,16,迁西中医院糖尿病胰岛素治疗,组成,诺和锐30与诺和灵30R比较,30,%,诺和锐,30,精蛋白结合结晶门冬胰岛素,诺和锐（,门冬胰岛素）,30,%,诺和灵30,R,诺和灵,R,诺和灵,N,双相混悬:,17,迁西中医院糖尿病胰岛素治疗,诺和锐30与人胰岛素30R的药代动力学特点,起效时间,最大作用时间,持续时间,诺和锐,30,10-20分钟,1-4小时,24小时,人胰岛素30,R,30分钟,2-8小时,24小时,18,迁西中医院糖尿病胰岛素治疗,基因重组人胰岛素与生理胰岛素还有差距,胰岛素制剂,起效时,间,（小时）,高峰时间,（小时）,药效持续时间,（小时）,生物合成人胰岛素,短效胰岛素,（RI）,0.51,23,68,中效胰岛素,（NPH）,24,610,1418,长效胰岛素,（PZI）,46,1016,2024,生理性胰岛素分泌,开始时间,峰值时间,维持时间,餐时胰岛素分泌,810min,3045min,120min,基础胰岛素分泌,无,19,迁西中医院糖尿病胰岛素治疗,胰岛素剂量不同作用时间不同,中等剂量的起效、高峰及效力持续时间。,有效时间(小时)作用最强时间(小时),剂量(U)/次10 20 40 10 20 40,短效 56 68 912 23 36 69,中效 68 1012 1820 35 58 812,长效 610 1218 24 56 812 1624,20,迁西中医院糖尿病胰岛素治疗,影响胰岛素用量因素,年龄：随年龄而增加，青春期用量大。,年龄(岁)U/kg/日 U/日,2 0.5 210,312 0.71.0 830,1318 0.92.0 2860,18 1.0 40,21,迁西中医院糖尿病胰岛素治疗,饮食及活动量：热量高、运动量小则用量大。,应激：感染发热时，胰岛素需要量增加,体温 37.5时，增加25%/1。,月经期：血糖波动大，用量常增。,妊娠中用量渐增，常增加 50100。,分娩后用量常剧减，以后渐增。,22,迁西中医院糖尿病胰岛素治疗,激素与药物,增加：,升糖激素如糖皮质激素及甲状腺素。,口服避孕药。,噻嗪类利尿药。,降低：,酒精、水杨酸制剂。,口服降糖药等。,23,迁西中医院糖尿病胰岛素治疗,胰岛素补充治疗,继续使用口服降糖药物,晚餐前或,睡前,基础,胰岛素,初始剂量为0.1-0.3 units/kg,或,FBG,毫摩尔值,1,：,1,。,监测血糖,3日后调整剂量，每次调整量在2-4 units,空腹血糖控制在4-8 mmol/L(个体化),24,迁西中医院糖尿病胰岛素治疗,胰岛素补充治疗-替代治疗,内生胰岛功能极差，外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代,先停口服药INS替代治疗,INS替代后，日剂量需求大（IR状态）再联合口服药治疗：二甲双胍、糖苷酶抑制剂,口服药治疗有禁忌症,25,迁西中医院糖尿病胰岛素治疗,替代治疗的方案选择,一，,两次注射/日：早晚餐前注射预混胰岛素。诺和锐30、诺和灵30R,适应症：尚存部分内生胰岛功能,禁忌症：内生胰岛功能差的糖尿病,优点：简单，减少午餐前注射的不便利,缺点：1）早餐后2h血糖满意时11Am左右低血糖，需10Am左右小量加餐,2）午饭后高血糖很难控制,，,需口服,格列奈类、,糖苷酶抑制剂,3）晚餐前中NPH过量前半夜低血糖,、,FPG 高血糖,26,迁西中医院糖尿病胰岛素治疗,二,：,三次注射/日,1、,三餐前诺和灵R、诺和锐30,2、,早、中餐前诺和灵R、晚餐前诺和灵30R,优点：比次接近生理需求。,缺点：,量大时半夜容易发生低血糖,NPH晚餐前量小时，FBG增高,27,迁西中医院糖尿病胰岛素治疗,三：四次注射/日：基础+餐时。三餐前R,或锐,+睡前NPH或甘精胰岛素、地特胰岛素。常用的强化治疗方法之一，符合大部分替代治疗。,优点：剂量容易调整，使各段血糖得到满意控制,缺点：全天需要次注射胰岛素，依从性降低；,注意：胰岛素极度缺乏时不能用NPH，用甘精胰岛素、地特胰岛素,，否则夜间低血糖、空腹高血糖,28,迁西中医院糖尿病胰岛素治疗,胰岛素替代治疗的注意点,1、,餐前设定,基础铺垫好，餐前R不应过大，晚餐可能需要,量,并不小,2、,替代治疗的胰岛素日剂量：,应在生理剂量范围，过高外源性高胰岛素,血症，可导致,体重,增加，促,进动脉硬化,。,29,迁西中医院糖尿病胰岛素治疗,治疗中的经验,基础补充充分，约占全天剂量的40,睡前血糖下降满意,，,FBG,易,满意,三餐前 R 压力减轻,31,迁西中医院糖尿病胰岛素治疗,剂量的调整,先调整饮食及体力活动，血糖稳定后再调胰岛素。,根据三餐前、三餐后2小时,、,睡前（晚餐后4小时）,和夜间1-3AM,血糖,32,迁西中医院糖尿病胰岛素治疗,患者女性，25岁,1型DM,5年,50Kg,1.62M，,空腹血糖12-14mmol/l。,早,中,晚,睡前,全天剂量,INS 开始使用量,R:12,u,R:8,u,R:10,u,30,u,/day,治疗后血糖水平,空腹,中餐前,晚餐前,睡前,mmol/l,10-12,6-7,5-7,7-8,早,中,晚,睡前,全天剂量,调整INS 用量,R:1,0,u,R:8,u,R:10,u,地特,8,u,3,6,u,/day,调整后血糖水平,空腹血糖,中餐前,晚餐前,睡前,mmol/l,6-7,5-6,6-7,6-7,33,迁西中医院糖尿病胰岛素治疗,中效或长效,胰岛素,剂量调整方案,当出现低血糖症状或血糖4.0mmol/l 时，需酌情减少剂量,空腹血糖值,（mmol/l）,空腹血糖值,（mg/dl）,需增加的胰岛素剂量,（U/天）,4.05.6,72100,0,5.66.7,100120,2,6.77.8,120140,4,7.810.0,140180,6,10.0,180,8,34,迁西中医院糖尿病胰岛素治疗,注射时间的调整,短效,或预混：血糖达标者,餐前15,分钟，血糖高者餐前,30分钟,，血糖16mmol/L可临时餐前60分钟或肌肉注射适量,短效,胰岛素。,对有黎明现象的患者，早餐前胰岛素,注射应早，最好不晚于早6,:,30。,35,迁西中医院糖尿病胰岛素治疗,2型糖尿病改换口服降糖药指征,应激消失，血糖满意。,全日胰岛素总量已减少到30u以下。,空腹血浆C肽0.4nmol/L，餐后C肽0.8-1.0nmol/L。,36,迁西中医院糖尿病胰岛素治疗,手术病人胰岛素使用问题,术前血糖：空腹7,mmol/l,，餐后10,mmol/l,.,手术不大，术后能够正常进食的病人，治疗方法不变，密切观察血糖、尿糖和尿酮体。,围手术期需用胰岛素者，术前23天改为皮下注射胰岛素，至少在手术前晚餐前开始使用。,麻醉和手术本身可促使血糖升高，可能需要输液中加胰岛素。,术后不能进食，每天给液体量不应少于2000毫升，给糖量不应少于200克，血糖维持在89mmol/l左右。,手术后根据恢复的情况以及进食的情况逐渐回到术前的治疗方式。,37,迁西中医院糖尿病胰岛素治疗,糖化血红蛋白同平均血糖水平的关系,平均血糖水平(MBG)糖化血红蛋白,(mmol/L),(HbA1c),(%),2014,1813,1612,1511,1310,119,108,87,66,55,38,迁西中医院糖尿病胰岛素治疗,越早强化达标，获益越大,基线特征,强化降糖结果,年龄,病程,既往CV事件,UKPDS,53,初诊,降低大血管及微血管事件发生率,ADVANCE,66,8年,大血管病变32%,减少微血管事件，,但未减少大血管事件,VADT,60,11.5年,高血压72%，大血管病变 40%,未减少心血管事件,ACCORD,62,10年,大血管病变 35%,未减少心血管事件,尽管降糖药物相似，病程越长强化治疗的收益越低,39,迁西中医院糖尿病胰岛素治疗,个体化的降糖目标,6.5%,7.0%,7.5%,老年患者,病程大于,10,年,有低血糖病史,胰岛素绝对缺乏,严重的糖尿病并发症,不宜勉强达标,必须避免严重低血糖,HbA1c,40,迁西中医院糖尿病胰岛素治疗,HbA1c控制的个体化目标建议,9.0%,65岁或恶性肿瘤预期生存期5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差,8.0%,65岁,预期生存期5-15年,7.5%,已有心血管疾病（CVD）或CVD极高危,7.0%,15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠,6.5%,65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠,6.0%,新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等副作用；勿需降糖药物干预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新发现的糖尿病,中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识.2010年征求意见稿.,41,迁西中医院糖尿病胰岛素治疗,小结,牢记正常人胰岛素与血糖的关系,正确判定个体DM者内生胰岛功能的缺乏状态,切记基础INS补充的重要性及剂量,掌握各种,胰岛素,剂型,的,药代动力学和,优,缺点,超短效胰岛素,是,最理想的泵用胰岛素,42,迁西中医院糖尿病胰岛素治疗,谢谢！,43,迁西中医院糖尿病胰岛素治疗,