水电解质代谢与酸碱平衡失调培训课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,水电解质代谢与酸碱平衡失调,*,水电解质代谢与酸碱平衡失调,一、概述,1 体液,主要成份：,水电解质,容 量：,占体重50%60%,80%,（女性）（男性）（儿童）,影响因素：性别、年龄、肥瘦,分 布：,细胞外液（20%）,血浆5%、组织间液15%,细胞内液（35%40%）,骨骼肌35%,电 解 质：,细胞外液：Na,/CI,、HCO3,、蛋白质,细胞内液：K,、Mg,/P,3,、蛋白质,二者渗透压相等，290-310mOsmL,以上的稳定持机体新陈代谢正常进行的保证。,2,水电解质代谢与酸碱平衡失调,一、概述,2 水的生理功用,水是维持人体正常功能活动的必须物质之一,人只饮水可生存十日之久，无水只能生存数日,调节体温,促进物质代谢,溶解、运输,润滑作用,3,水电解质代谢与酸碱平衡失调,一、概述,3 水的摄入与排出,每天代谢产生固体废物3540g，每g至少需尿15ml将它们排出。,因此，每天尿量不应少于500ml（1.030）但为减轻肾的负担，每,天尿量最好在1500ml（1.012）。,正常成人每日需水至少1500ml，但以2500ml较合理。,摄入量（ml）,排出量 （ml）,饮水 10001500,尿 10001500,食物中水 700,粪 150,内生水 300,不显失水：皮 肤 500,呼吸道 350,总量 20002500,总量 20002500,4,水电解质代谢与酸碱平衡失调,一、概述,4 电解质的生理作用,维持体液渗透压与水平衡：,K,/HPO,4,；,Na,/CI,维持体液酸碱平衡：,构成体液内的缓冲S,维持神经、肌肉的兴奋性：,Na,K,神经、肌肉兴奋性,Ca,Mg,H,K,是许多酶的激活剂：,糖元、蛋白质合成，需K,参与，K,入细胞内,5,水电解质代谢与酸碱平衡失调,一、概述,5 体液中的电解质浓度.1,正常人血浆or血清中的电解质浓度,阳离子 mEg/L 阴离子 mEg/L,Na,142 CI,103,K,5 HCO,3,27,Ca,HPO,4,-2,2,SO,4,-2,1,Mg,有机酸 5,蛋白质 16,总量 154 总量 154,6,水电解质代谢与酸碱平衡失调,一.概述,5 体液中的电解质浓度.2,各种消化液每日分泌量（ml）及其电解质浓（mEg/L）,消化液,每日分泌量,H,Na,K,CI,HCO,唾液 1500 9 25 10 1218,胃液 2000 090 40100 1045 50140 05,胆汁 700 135145 5 80110 35,胰液 800 135185 5 5070 90,小肠液 3000 105135 520 100120 2030,总 量 8000,正常仅150ml随粪便排出。腹泻、呕吐时水电解质、酸碱平衡失调。不同的消化液丢失可引起不同的后果。,7,水电解质代谢与酸碱平衡失调,一、概述,6 电介质的代谢,从食物中摄取，经血到各组织，主要从肾排泄,成人每日由尿:排钠NaCI 69g，,排钾KCI 23g。,肾排Na：多进多排，少进少排，不进不排。,肾排K：多进多排，少进少排，不进也排。,8,水电解质代谢与酸碱平衡失调,一、概述,7 体液平衡的调节.1,可以分为:,出入量的调节；细胞内外的调节；血管内外的调节。,晶体渗透压,血浆胶渗压,毛细管通透性,毛细管静水压,饮水,and,排尿,主要通过肾脏，其调节功能受神经、内分泌反应影响,首先：下丘脑垂体后叶抗利尿激素S 渗透压,然后：肾素醛固酮S 血容量,但当血容量时，机体优先保持和恢复血容量，,使重要生命器官的灌流得以保证，维护生命。,9,水电解质代谢与酸碱平衡失调,一、概述,7 体液平衡的调节.2,下丘脑、垂体后叶、,抗利尿激素S,体内水份丧失，细胞外液渗透压,（灵敏度2%）,口渴、饮水增加,下丘脑、垂体后叶分泌ADH,远曲肾小管、集合管,上皮细胞吸收水 、尿量,保留水份于体内,细胞外液渗透压,细胞外液渗透压,10,水电解质代谢与酸碱平衡失调,细胞外液（,血容量,）BP,肾素醛固酮,S,交感神经兴奋,压力感受器,（肾小球入球小动脉）,肾小球滤过率,经远曲肾小管的Na,+,钠感受器,（远曲肾小管致密斑）,肾小球旁细胞分泌肾素,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,肾上腺皮质球状带,醛固酮合成分泌,血浆中,远曲肾小管再吸收Na,CI,H,2,O,（排泌K,、H,）,细胞外液,循环血量,BP,一、概述,7 体液平衡的调节.3,11,水电解质代谢与酸碱平衡失调,神经-内分泌对细胞外液的调节,细胞外液变化,渗透压,容量,下丘脑,肾素,口喝,血管紧张素,饮水,保水（尿量）,血管紧张素,醛固酮,保Na（尿Na）,渗透压,容量,细胞外液恢复,一、概述,7 体液平衡的调节.4,12,水电解质代谢与酸碱平衡失调,二、体液代谢失调,1 脱水,脱水=体内缺水缺钠,临床上缺水、缺钠常同时存在，,但比例上有差别。,脱水分三类,：,高渗性,低渗性,等渗性,13,水电解质代谢与酸碱平衡失调,二、体液代谢失调,1.1 高渗性脱水.1,定义：,缺水缺Na，血Na,150mEg/L，高渗,原因：,摄入不足,长期不能饮食（水）、水源断绝,丢失过多,高热大量出汗、利尿过量,又称原发性脱水,病生：,主要是细胞内脱水,，血容量改变不大,ADH,，,醛固酮,14,水电解质代谢与酸碱平衡失调,表现：,二、体液代谢失调,1.1 高渗性脱水.2,程度,体重,%,表 现,轻度,2,口喝,中度,34,严重口喝，唇舌干燥，皮肤软性,眼眶凹陷，精神差，软弱，,液窝、腹股沟干燥。尿少，尿比重,重度,5,6,烦渴明显的神经精神症状,燥动、幻觉、谵妄、,高烧、惊厥、昏迷、BP、休克,实验室检查：,WBC、血浓缩：尿比重、,1.035；,血浆蛋白、钾、钠、氯、BUN,；血渗透压,15,水电解质代谢与酸碱平衡失调,二、体液代谢失调,1.2 低渗性脱水.1,定义：,缺水缺Na，血Na,135mEg/L，低渗,原因：,慢性失液or体液丢失后只补水未补钠。,又称慢性脱水,病生：,主要是细胞外液，,较早出现循环衰竭,ADH早期晚期，醛固酮,16,水电解质代谢与酸碱平衡失调,表现：,二、体液代谢失调,1.2 低渗性脱水.2,程度,缺NaCL/Kg BW,血Na（mEg/L）,表 现,轻度,0.5g,130135,乏力、淡漠、头晕、手足麻木、口不渴、尿Na、尿量正常,中度,0.60.8g,120130,上述症状加重食欲不振、恶心、呕吐、嗜睡、脉快、BP不稳or、视力模糊、,站立性晕倒,、尿少、尿氯化物几乎0,重度,0.8g,120以下,CNS症状：神志不清,肌肉抽搐,腱反射或消失,木僵；休克,实验室检查：,血浓缩，但MCV、MCHC；尿少、比重不、尿钠、氯 ；血浆蛋白、BUN，血钠、氯、血渗透压,17,水电解质代谢与酸碱平衡失调,二、体液代谢失调,1.3 等渗性脱水.1,定义：,水、钠按比例丧失，血Na,正常，等渗。,原因：,胃肠液急性丧失,呕吐、腹泻,；,大量放腹水；大面积烧伤早期（渗出）,故又称急性脱水,病生：,主要是细胞外液丢失,，,血容量可明显减少,醛固酮,18,水电解质代谢与酸碱平衡失调,表现：,缺水症：,口喝、尿少；,缺钠：,厌食、恶心、软弱无力,脱水达体重4%以上-有血容量明显不足的症：,脉细速，肢端湿冷，BP不稳或,。,脱水达体重6%以上周围循环衰竭，休克。,常伴代酸，丧失胃液为主，伴代碱。,实验室检查：,血浓缩，但MCV、MCHC正常；尿比重、尿钠、氯;,血浆蛋白、BUN，血钠、氯、血渗透压正常；,二、体液代谢失调,1.3 等渗性脱水.2,19,水电解质代谢与酸碱平衡失调,原发病的治疗；,缺什么补什么，缺多少补多少（适当）；,补液的内容包括三大部分：,生理需要量；,已经损失量,；,继续丢失量。,已经损失量的补充：,量,取决于脱水程度，,GN,取决于脱水的类型,高渗脱水 5-10%GS,低渗脱水 NS or 35盐水（高渗）,等渗脱水 5GNS,能口服尽量口服，不能口服静脉补充,二、体液代谢失调,1.4 脱水的处理原则,20,水电解质代谢与酸碱平衡失调,钾代谢的调节,细胞内外的转移：,生理因素：,NaK ATP酶，,洋地黄类药物、儿茶酚胺，,胰岛素，血糖浓度，血钾浓度，剧烈运动。,病理因素：,血pH（无机酸），高渗状态，组织破坏，,生长过快。,机体内外的调节：,钾的摄入与排出：,肾脏排钾：,醛固酮（作用于肾集合管、促钾分泌）,糖皮质激素（潴钠排钾）,二、体液代谢失调,2.低钾血症.1,21,水电解质代谢与酸碱平衡失调,定义:,血清,钾,3.5mmol/L,。,体内缺钾300mmol以上时，血清钾才下降。,原因:,钾摄入量不足,：,禁食、厌食、拒食时间较久,钾损失过多,：,大量出汗、呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘；,利尿药、肾小管酸中毒、棉酚中毒Conn综合征et al,体内分布异常,：,糖元、蛋白合成，碱中毒，低钾性周期,性麻痹，儿茶酚胺制剂，细胞生长过速，钾进入细胞内,二、体液代谢失调,2.低钾血症.2,22,水电解质代谢与酸碱平衡失调,临床表现,：,钾的丢失主要来自细胞内，C内含钾很丰富，故机体丢钾350mmol以下时，无临床表现；,临床表现的严重与否、取决于钾丢失的多少及丢失的速度。,临床表现包括以下6个方面：,循环系统；,神经肌肉系统；,CN系统；,泌尿系统；,消化系统；肌纤维溶解；,酸碱平衡失调。,二、体液代谢失调,2.低钾血症.3,23,水电解质代谢与酸碱平衡失调,循环系统,心肌损害：,坏死、细胞侵润、瘢痕心衰,心律失常：,期前收缩、阵发性心动过速、室扑,或室颤、猝死,易发生洋地黄中毒：,心电图改变：,K,3.0，U波出现、TU融合,K,2.5，ST段下移、T波倒置,U波出现，体内缺钾400mmol以上,低血压：,植物N功能紊乱、血管扩张引起,二、体液代谢失调,2.低钾血症.4,临床表现,：,24,水电解质代谢与酸碱平衡失调,神经肌肉系统,骨骼肌：,肌无力(K,3.0,)、肌痛、肌麻痹、,软瘫(K,2.5,),平滑肌：,腹胀、便秘、麻痹性肠梗阻、尿潴留,K,是许多酶的激活剂,与三羧循环.乙酰胆碱合成有关,中枢神经系统,神志淡漠、目光呆滞、疲乏；,烦躁不安、情绪激动、精神不振；,嗜睡、定向力障碍、昏迷(K,2.0,),与糖代谢障碍、能量生成及乙酰胆碱生成减少有关,二、体液代谢失调,2.低钾血症.4,临床表现,：,25,水电解质代谢与酸碱平衡失调,泌尿系统,多尿、夜尿增多、甚至肾衰煩渴、多饮,缺钾可引起肾小管上皮细胞损害；,体内缺钾200mmol时肾小管浓缩功能,消化系统,食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘,肌纤维溶解,K,2.5，,肌红蛋白尿、甚至急性肾衰,二、体液代谢失调,2.低钾血症.5,临床表现,：,26,水电解质代谢与酸碱平衡失调,二、体液代谢失调,2.低钾血症.6,临床表现,：,酸碱平衡失调,代谢性碱中毒,反常性酸性尿,低钾时，,C内K,与C外H,交换，,C内H,C内酸中毒；,C外H,C外液碱中毒。,肾保,Cl,-,，尿,Cl,-,，,Na,重吸收时不能与,Cl,-,而与,HCO,3,-,HCO,3,-,重吸收,低钾时，代谢性碱中毒,肾小管上皮细胞内K,，,K,与肾小管管腔中的Na,交换，H,与Na,交换，,尿呈酸性，肾排H,27,水电解质代谢与酸碱平衡失调,正常人的体液保持着一定的PH值7.400.05，,是维持正常生理和代谢功能的保证,包括四个方面:,1体液的缓冲S,（,作用快,仅能应付急需,）,HCO,3,27mmol/L 20,=PH7.4,H,2,CO,3,1.351 mmol/L 1,2.肺排出CO,2,（体内挥发性酸H,2,CO,3,）,调节血液中的呼吸性成分，即H,2,CO,3,（P,CO,3,）,三.酸碱平衡失调,1.酸碱平衡的维持.1,29,水电解质代谢与酸碱平衡失调,三.酸碱平衡失调,1.酸碱平衡的维持.2,3.肾排出固定酸和过多的碱性物质,维持血中HCO,3,浓度的稳定,机理：H,Na,+,交换；HCO,3,重吸收；,正常尿液PH值 6，最低4.4,肾有强排酸功能,4.细胞本身也具有缓冲酸碱作用,细胞内每进入1个H,2个Na,3个K,替换出,碱中毒：H,出细胞内K,入细胞内低血钾,酸中毒：H,入细胞内K,出细胞内高血钾,30,水电解质代谢与酸碱平衡失调,三.酸碱平衡失调,.3,代谢性酸中毒,（CO2CP，PH）,代谢性碱中毒,（CO,2,CP，PH）,呼吸性酸中毒,（PCO,2,、CO,2,CP、PH）,呼吸性碱中毒,（PCO,2,、CO,2,CP、PH）,HCO,3,H,2,CO,3,增多,减少,增多,减少,31,水电解质代谢与酸碱平衡失调,三.酸碱平衡失调,2.代谢性酸中毒.,酸性物质积聚或产生过多；或HCO3 丢失过多引起,：,根据AG分为两类：,高AG代酸,-,常见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、乳酸中毒,正常AG代酸,常见于HCO,-,3,丢失过多及应用含有Cl,-,的药物,阴离子间隙,（anion gap,AG）,:,血浆中未被检出的阴离子的量,（磷酸、乳酸及其它有机酸），正常值：1015mmol/L.,AG=（Na,+,+K,+,）-(HCO,-,3,+Cl,-,),均以mEq/L为单位,145/155 134/155,（95%）（85%）,=未测定阴离子-未测定阳离子,因K,+,很低，所以,AG=Na,+,-(HCO,-,3,+Cl,-,),32,水电解质代谢与酸碱平衡失调,三.酸碱平衡失调,2.代谢性酸中毒.1,原因：,失碱过多,见于消化道瘘、呕吐、腹泻,产酸过多,腹膜炎、休克、高热、长期未进食者,排H,+,和再吸收HCO,3,障碍,肾衰,33,水电解质代谢与酸碱平衡失调,三.酸碱平衡失调,代谢性酸中毒.2,临床表现：,轻者：,常被原发病所遮盖,重者：,疲乏、眩晕、嗜睡、迟钝、烦躁不安,呼吸深快、带酮味,（烂苹果味）面部潮红、,心率、BP、神态不清-昏迷,常伴严重脱水、休克、尿少、尿酸性反应。,诊断：,病史临床表现血气分析,34,水电解质代谢与酸碱平衡失调,三.酸碱平衡失调,代谢性酸中毒.3,治疗,：,严重者，才需V补碱性药物,5%Na HCO,3,ml,=（50-CO,2,CP）Kg0.5,(作用快、效确切最常用),11.2乳酸钠ml,=（50-CO,2,CP）Kg0.3,(休克、肝功不良禁用),3.6%THAM ml,=（50-CO,2,CP）Kg1,(细胞内外均能起作用,但副作用多,一般不用),公式计算量易偏多，实际中常先输入计算量1/22/3,也可先按提示10vol%的CO,2,CP补给，再据测得的CO,2,CP值调整。,45 vol%以上、尿碱性、即停补。尿量、注意补钾。,35,水电解质代谢与酸碱平衡失调,四、,体液代谢和酸碱平衡失调的,综合防治,水、电解质、,酸碱平衡失调,预 防,疾 病,36,水电解质代谢与酸碱平衡失调,体液代谢和酸碱平衡失调的,预 防,1.补充生理需要量20002500ml,5-10%GS 1500 ml,等渗盐5001000 ml,10%KCI 30 ml,2.及时补充显性失水,体温每增加1，每公斤体重需 增补液体35 ml,汗湿-衬衣、裤-增补1000 ml,气管切开-增补1000 ml/日,3.手术前后补液,小手术不需,大手术术日清晨开始,急症手术、有紊乱者术前尽可能部分纠正，术后继续,术后胃肠功能未恢复补生理需要量,有胃肠减压者酌情,术后1-2日不补K,，3日后仍不能进食、补钾3-4g/日,37,水电解质代谢与酸碱平衡失调,四、,体液代谢和酸碱平衡失调的,治疗,1补液的计算,生理需要量：,20002500 ml，其中NS 500 ml,已丧失量：,继续丧失量：,胃肠道继续丢失；内在性失液；发热出汗,酌情于当天or次日补给,丢失什么,补什么,38,水电解质代谢与酸碱平衡失调,四、,体液代谢和酸碱平衡失调的,治疗,已丧失量的估计方法,缺水的日数：,脱水1日丧失体重的2%,体重的减轻数：,临床表现：,血清Na,浓度：,高渗：降1 mmol/L的Na,需补男4 ml、女3 ml/Kg体重,低渗：缺Na,量mmol/L=体重Kg0.6(140Na,),1L N,a,CI=154mol.,NS量(L)=缺Na量154,39,水电解质代谢与酸碱平衡失调,四、,体液代谢和酸碱平衡失调的,治疗,根据临床表现估计,已丧失量,程度,高渗脱水,缺水占,体重,需补液量,ml/Kg体重,低渗缺水缺NaCI量,（,g/Kg体重）,补NS量,ml/Kg体重,轻度,24%,20,0.5,25,中度,4%6%,2040,0.75,2040,重度,7%,4060,1.0,4060,40,水电解质代谢与酸碱平衡失调,四、,体液代谢和酸碱平衡失调的,治疗,常用溶液的电解质含量(mEg/L),溶液名称,Na,CI,K,Ca,Mg,HCO,3,乳酸根,血浆,142,103,5,5,2,27,5,等滲盐水,154,154,5盐水,850,850,林格氏液,147,157,4,6,乳酸钠,170,170,乳酸钠林格氏液,130,102,4,4,27,63,5%NaHCO,3,59 5,595,10%KCI,1340,1340,右旋糖酐渗),153,153,41,水电解质代谢与酸碱平衡失调,四、,体液代谢和酸碱平衡失调的,治疗,注意事项,1、,先了解病因原发病治疗,2,明确脱水程度及类型,3,注意患者的心、肺、肾功能，尤其是老年人,4,水、电解质、酸碱失调可能同时存在,5,密观病情变化、随时调整,6,定时化验、指导治疗,7,总的程序：,先浓后淡，先快后慢，先晶体后胶体，见尿补钾，灵活掌握。,总之,应据病人情况和化验、合理安排补液，随时调整量、速度、性质。对于各种公式计量，只能做参考。从临床实践中进一步提高。,42,水电解质代谢与酸碱平衡失调,