子宫下段剖腹产术培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,子宫下段剖腹产术,*,子宫下段剖腹产术,剖宫产术,（cesarean section）,是经腹切开完整的子宫壁娩出能存活的胎儿及其附属物的手术。它不包括28孕周前施行的剖宫取胎,术及取出已破裂子宫,或腹腔妊娠胎儿的剖,腹产术。,2,子宫下段剖腹产术,是目前应用最广的剖宫产术，也是比较理想的术式，手术易于掌握，并发症少，虽需要稍推离膀胱，但极少损伤。子宫下段切口易于缝合，且可利用腹膜反折遮盖，起到防止腹腔感染及粘连的作用，它兼有古典式剖宫产术及腹膜外剖宫产术的优点，同时又弥补了他们的缺点,子宫下段剖宫产术,3,子宫下段剖腹产术,解剖位置,子宫位于骨盆中央，呈倒置的梨形，是产生月经和孕育胎儿的空腔器官。前与膀胱后于直肠相邻，分为子宫体、子宫底，子宫底两侧为子宫角，与输卵管相通，下部为子宫颈，宫体与宫颈之间最狭窄的部分为子宫狭部，在非孕期长约1cm，妊娠后期形成子宫下段，长约710cm,.,4,子宫下段剖腹产术,5,子宫下段剖腹产术,6,子宫下段剖腹产术,7,子宫下段剖腹产术,8,子宫下段剖腹产术,9,子宫下段剖腹产术,10,子宫下段剖腹产术,输卵管,11,子宫下段剖腹产术,12,子宫下段剖腹产术,13,子宫下段剖腹产术,适应证,剖宫产指征掌握恰当与否，是衡量产科工作水平的重要标志。,产科情况复杂，有些指征很明确称绝对指征，如中央性前置胎盘、骨盆狭窄、产道梗,阻等。而有些情况需仔细权衡方能做出判断。总的原则是当分娩不可能经阴道完成，或经阴道分娩对母、婴将有危险时应选择剖宫产。,1.绝对指征,(1)骨盆狭窄：骨盆经内、外测量其入口、中腔或出口中度以上狭窄者。,(2)头盆不称：是指骨盆径线在正常范围，但胎儿过大或胎头与骨盆比例不,相适应而使产程受阻，是目前剖宫产的主要指征。,(3)横位：如横位无法纠正，待胎儿能存活时应选择性剖宫产。,14,子宫下段剖腹产术,(4)软产道异常：因软产道异常而行剖宫产者较少见，但主要有下列情况：,软产道梗阻，宫颈、阴道或外阴由于创伤或手术致严重瘢痕挛缩，可使分娩梗,阻。此外，如子宫颈肌瘤、卵巢肿瘤、巨大生殖道疣、阴道先天发育异常阻碍先,露下降者均需行剖宫产术。宫颈癌阴道分娩可引起产道裂伤而有大出血的危,险，宫颈癌还可导致癌肿扩散，应剖宫产。,(5)中央性前置胎盘：若孕龄达36周胎儿可活，应行选择性剖宫产；若孕,龄不足36周，阴道大出血不止者，亦应立即行剖宫产止血。,(6)胎盘早期剥离：诊断肯定，短期内不能经阴道娩出者。,15,子宫下段剖腹产术,(7)脐带脱垂：脐带脱垂时胎儿生命有严重威胁，只要宫口未开全，不可能经,阴道迅速分娩者。,2.,相对指征,(1)胎儿窘迫：引起胎儿窘迫的原因很多，对此指征要慎重掌握，多观,察、多分析，但也不要犹豫而失去抢救时机。,(2)臀位：臀位足先露、初产妇年龄35岁以上、胎儿估计体重 3.5kg以上、胎,头过度仰伸、合并过期妊娠等，应放宽剖宫产指征。,(3)部分性前置胎盘或低置胎盘：当阴道流血多或胎儿窘迫者应剖宫产。有的,临床表现为反复少量阴道流血，因一旦临产宫口开大后有可能大出血，若医院无,16,子宫下段剖腹产术,充足血源条件，只要胎儿成熟可存活时，应及时剖宫产。,(4)过期妊娠：胎儿常不能耐受宫缩压力而致窘迫甚至宫内死亡，若合并羊水,过少或羊水明显粪染，或检测胎盘功能异常，或有胎儿宫内窘迫者应及时行剖宫,产。,(5)早产、胎儿生长迟缓：这类胎儿对分娩时宫缩压力难以耐受，且阴道分娩,时易引起颅内损伤，若新生儿监护系统完善，早产儿存活率高可行剖宫产，而在,胎儿无存活把握情况下，对剖宫产要慎重。,(6)妊娠高血压综合征：子痫抽搐控制4h以后，不能迅速由阴道娩出者，先兆子痫经治疗无效而引产条件不成熟者。,17,子宫下段剖腹产术,(7)心脏病：严重心脏功能代偿不全达级以上者，应择期剖宫产。,(8)其他妊娠合并症：如糖尿病、重症肝炎、甲状腺功能亢进、血液疾病等常常不能耐受阴道分娩，可在内科医生配合下，适时施术。,(9)巨大儿：凡估计胎儿在4.0kg以上，有轻度头盆不称或者母亲合并糖尿病，或妊娠过期者都以剖宫产对母、婴更为安全。,18,子宫下段剖腹产术,1.死胎 除产妇大出血、宫口尚未扩张、短期内不能娩出死胎，为挽救产妇生命者外皆应设法令其阴道分娩，必要时碎胎。,2.畸胎 一般不考虑剖宫产。但若有危及孕妇生命的疾病，必须立刻终止分娩,而经阴道又无法完成者，或少数畸形如联体双胎经阴道碎胎困难等，仍需剖宫取胎。,3.既往曾有腹腔手术史，特别是剖宫产史，子宫下段有严重、难于分离的粘连，尤其合并胎儿窘迫而急需娩出胎儿者。,4.子宫下段形成不良，切口无法进行。5.子宫下段有大量曲张的血管，手术可能引起大出血。,5.骨盆畸形及悬垂腹，子宫极度前倾而无法暴露子宫下段。,6.横位、未临产、下段扩张不充分，若胎背在下，下段切口难于牵拉胎体。,禁忌证,19,子宫下段剖腹产术,1.手术时机的选择 剖宫产手术时机选择是否恰当，直接关系到母、婴的安全。,据统计，急诊剖宫产母、婴病率较择期手术者高23倍，因此，尽可能减少急诊,剖宫产。一般而言，足月妊娠临产后，子宫下段已形成、宫口部分开大、产妇尚,不觉疲乏、胎儿无缺氧征象，为施行手术的最佳时机。,2.择期剖宫产的术前准备需提前入院，对产前检查时已有明确的手术指,征，或有可能施行剖宫产术的产妇，应在预产期前入院。积极治疗并发症，对,有并发症者，应先积极治疗，如妊娠高血压综合征，应在经过治疗而尚不能完全,控制时选择有利时机手术。孕妇贫血，应检查原因及纠正贫血。孕妇合并心脏病,有心力衰竭时应先控制心衰。合并感染时需积极抗感染等。积极促胎儿成熟，,对胎儿未成熟而又必须分娩的，及时促进胎肺成熟。择期手术可以在做好一切准,备下，待临产开始后及早手术，亦可在临产前认为适合的时机进行。,术前准备,20,子宫下段剖腹产术,3.急诊剖宫产术前准备急诊剖宫产大都是在产程中遇到了困难，或因妊娠并,发症病情突然变化而须立即终止妊娠的，约占全部剖宫产的半数以上，其中一部,分因入院较早，多已有相应处理。若为急诊入院，医生应抓紧时间重点复习病,史，做系统体格检查及必要的辅诊检查，充分估计母、婴情况，明确手术指征。,4.具体准备事项纠正全身情况，根据不同病情予以相应处理，特别注意纠正产妇,脱水，电解质紊乱，积极处理胎儿窘迫。如有失血性休克，应及时补足血容量。,备血，产科出血常常很急且量大，要随时做好输血的准备。产前已有,出血者应在输血同时手术，因产前大出血者都需手术才能有效止血，故不可久待,而延误抢救时机。备皮，按妇科腹部手术范围准备。置导尿管=。术前用,药，对感染或可能感染的产妇，应在手术前给予抗生素。对未成熟的胎儿。术前,用药促胎肺成熟。做好抢救婴儿的准备，包括气管插管、脐血管注射等。最好,有新生儿科医师参加抢救。,21,子宫下段剖腹产术,Company Logo,一、建立静脉通路：,选择上肢静脉：受增大的子宫压迫下肢静脉，下肢静脉回流受影响,选择合适的静脉及留置针：,利于术中快速输液,二、连接心电监护：,除手术中的生命体征监测外，麻醉操作过程中的监护也很重要,三、,物品准备,：,大腹包一个；大衣包一个；剖腹产器械包一个；纱布；吸引器及吸引器管、头；手套；23号刀；5ML注射器；1、4、7丝线；华利康1、0、30角针；,缩宫素；脚凳；多普勒胎心仪及耦合剂；新生儿接生台。,手术工作流程：,22,子宫下段剖腹产术,四,、协助,麻醉与摆放体位,麻醉：,以,腰硬联合麻醉,为主，特殊情况采用局部麻醉或全身麻醉。,体位：,传统体位为垂头仰卧位，心脏病或呼吸功能不全者，可取平卧位。为防止“仰卧位低血压综合征”，应向左侧卧倾斜1015，被认为是剖宫产最佳体位。,麻醉的基本要求：,保证产妇安全，保证麻醉效果，避免呕吐、窒息、缺氧、低血压以及休克的发生,保证新生儿安全，选择对新生儿影响小的药物及给药方式，,麻醉效果不佳时，严格把握加药的时机,要求良好的肌松但不影响子宫收缩,五,、放置尿管：,排空膀胱，避免术中误伤,六,、胎心监测：,确认术前腹中胎儿情况,23,子宫下段剖腹产术,Company Logo,七,、常规消毒铺设无菌巾,八、,手术开始完成术中配合,九、胎儿娩出，协助助产士完成新生儿护理,十、手术结束，完成清点工作，护理记录单，送回病房,24,子宫下段剖腹产术,切口选择,1.切开腹壁 剖宫产常用的腹壁切口为中线纵切口、中线旁纵切口和横切口。,前二者操作简单、暴露充分、费时少、出血少，适合于需紧急完成手术者。后者技术较复杂，但腹膜反应轻；由于沿皮肤自然皱纹，愈合好，瘢痕不显较为美观。无论选用哪种切口，均应以充分暴露子宫下段及能顺利娩出胎儿为原则。,25,子宫下段剖腹产术,腹壁的层次,皮肤,筋膜,脂肪层,肌肉,腹直肌后鞘,腹膜,浅筋膜,26,子宫下段剖腹产术,切开皮肤皮下组织,：递刀切开，干纱布拭血，直血管钳、中弯血管钳止血，铺皮肤巾，巾钳固定。,切开腹直肌前鞘,：递刀切开，剪刀扩大，皮肤拉钩拉开皮下组织。,图,：切开皮肤,手术步骤及配合,27,子宫下段剖腹产术,切开腹膜,：递血管钳牵起腹膜，刀切开，剪刀扩大。,探查腹腔,：探查子宫后递盐水纱垫，以推开肠管和防止羊水及血液进入腹腔，并递腹腔拉钩,暴露子宫。,图,：切开腹膜,28,子宫下段剖腹产术,横切口,：,切口高,低应根据胎头高低而定，一般在下段最膨隆处，即胎头最大径线所在水平，入盆,很深者切口宜低，胎头高浮切口宜高，但最高亦要在下段与宫体交界处下 2cm为,宜，切不要在交界处切开，因宫壁厚薄相距甚远，缝合困难，影响愈合。,30,子宫下段剖腹产术,纵切口,：,只有在下段充分扩张时才有可能完成足够长的切口，因此只适用于,产程较长，下段已充分扩张而其两侧边有静脉曲张的病例，目前已很少应用，若下段长度不够，必然要向宫体部延长，才能娩出胎儿。具有宫体剖宫产术的缺点。,31,子宫下段剖腹产术,应急切口,：,一般都是事先估计不足，发现子宫下段未经充分扩张，横切口不,够大，难以娩出儿头，向两侧延切口又不可能，只好从切口一侧向上切至宫体，,形成“”形切口,32,子宫下段剖腹产术,或在切口之正中向上剪开宫体形成“”,形切口。以上两种切口较古典式切口更为不利，“”形切口,纵、横交界处缝合困难，愈合不良，“”形切口需切断较粗的弓状血管，出血,多，故以上切口应尽量避免。但遇亟为需要时，仍应当机立断地施行之。,33,子宫下段剖腹产术,切开子宫：,递刀在已暴露的子宫下段正中做横切口。,用血管钳刺破羊膜，递血管钳刺破羊膜,吸出羊水。,娩出胎儿,术者轻柔用手将抬头抬起，助手在宫底施压,图：充分暴露子宫下段,34,子宫下段剖腹产术,胎儿娩出后协助医生,断脐,，递中弯血管钳2把夹住脐带，组织剪剪断，新生儿交助手处理。,断脐后递20U,缩宫素，宫体注射,。,胎儿娩出后，巡回护士遵医嘱给予缩宫素静脉滴注,图：断脐,图：胎儿娩出,35,子宫下段剖腹产术,娩出胎盘,：胎儿娩出后递环钳夹住子宫切口边缘及左右角，稍等胎盘自然剥离，后递大碗放置胎盘。,清理宫腔,：递用环钳夹住干纱布卷清理宫腔，以便将宫腔内残留的胎膜及胎盘组织清除，递一四折治疗巾铺于切口下方。,图：娩出胎盘,36,子宫下段剖腹产术,缝合子宫,：,1#,可吸收线连续缝合。,缝合膀胱子宫返折腹膜：,0#,可吸收线连续缝合。,检查子宫缝合处有无出血，两侧附件有无异常，清理腹腔积血，清点器械纱布等无误后关腹。,腹膜：,0,#,可吸收线,连续缝合。,腹直肌前鞘：,0#,可吸收线,由切口两端向中间做连续缝合,皮下组织：,10*28,圆针，,1#,线连续缝合。,皮肤,:,3/0#,可吸收线皮内缝合。,37,子宫下段剖腹产术,从医生开始切皮开始到新生儿出生大概需要,5-15,分钟。,而手术的其余部分在,30-40,分钟之间。,剖宫产手术一共需要多长时间呢？,38,子宫下段剖腹产术,术中护理观察与措施,疼痛,子宫收缩痛：,切口痛：,解释、支持鼓励、镇痛泵的使用,39,子宫下段剖腹产术,术中护理观察与措施,寒战,原因：,麻醉因素,：硬膜外阻滞后，阻滞区皮肤温度明显增加，而非阻滞区温度下降，同时鼓膜温度降低，当鼓膜温度下降幅度接近0.5时，则开始发生寒战。,生理因素,：随着胎儿、胎盘、羊水娩出后，腹腔压力骤然下降，内脏血管扩张而散热增多，促使寒战更容易发生，程度加重。,其他因素：,及病室温度偏低或保暖不到位。消毒面积过大等，促使寒战发生。,40,子宫下段剖腹产术,术中护理观察与措施,寒战,护理对策,减少热量散失,：在手术中注意保暖，如术前加盖棉被，术中用温盐水,(37),敷料，,保持环境温度 适宜,：手术室温度适当提高至,24,26(,不超过,28),，湿度,60%,70%,，室内配置一些保温加温装置，搬动时注意保暖。,对症处理,：吸氧，镇痛，镇静。,做好家属的解释工作,，精神支持，心理护理,41,子宫下段剖腹产术,谢谢大家！,42,子宫下段剖腹产术,43,子宫下段剖腹产术,