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医疗保障局XX年工作计划6篇（1） 【篇一】 xx市人民政府： 20xx年，在市委、市政府的坚强领导下，我局深入贯彻落实习近平总书记对广西工作的重要指示批示和题词精神，认真贯彻落实自治区党委十一届六次全会精神，紧盯市委十二届七次全会确定的各项目标任务，全面落实强首府战略，推动思想再解放、改革再深入、开放再扩大、创新再提速，推动我市医疗保障事业高质量发展。现将有关情况报告如下： 一、工作亮点 （一）狠抓落实医保精准扶贫，贫困群众看病就医有保障。 1.持续推进建档立卡贫困人口参保覆盖面。截至11月30日，xx市符合条件的建档立卡贫困人口参加20xx年度城乡居民基本医疗保险612189人（含2014、2015年退出户，2016年脱贫年脱贫户），参保率100%。 2.严格落实城乡居民医保扶贫待遇保障。从20xx年1月至11月，我市农村建档立卡贫困人口（含未脱贫贫困人口，两年继续扶持期内脱贫人口、不在两年继续扶持期的脱贫人口）就医（包括普通门诊、门诊特殊慢性病、住院）一站式直接结算69.94万人次，涉及医疗费用81，356.03万元，基本医疗保险统筹基金支付56，166.32万元，大病保险支付6，627.04万元，二次报销4，020.94万元，医疗救助支付1，841.10万元。 3.在全区率先实现建档立卡贫困人口医疗费用健康扶贫五项保障一站式即时结算。20xx年7月6日起我市建档立卡贫困人员可在我市基本医疗保险定点医疗机构实现有关医疗费用基本医保+大病保险+基本医保二次报销+医疗救助+兜底保障五项健康扶贫待遇保障一站式直接结算。截至目前，已为我市农村建档立卡贫困人口（含未脱贫贫困人口，两年继续扶持期内脱贫人口）结算医疗费用187，852笔（含普通门诊、门诊特殊慢性病、住院），涉及医疗费用22，046.36万元，其中基本医疗保险统筹基金支付15，340.41万元，大病保险支付2，113.84万元，基本医疗保险二次报销支付989.92万元，医疗救助支付748.98万元，兜底保障支付953.03万元。经基本医保+大病保险+二次报销+医疗救助+兜底保障五项待遇支付后，门诊特殊慢性病医疗费用平均报销比例为88.48%，住院医疗费用平均报销比例为92.55%。 4.优化基本医疗保险门诊特殊门诊慢性病待遇资格认定流程。推进基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇资格网上评审工作，简化门诊特殊慢性病待遇资格申报、认定、审核工作流程，率先在基层医疗机构（即乡镇卫生院）实现直接备案打卡功能，为参保人员提供了切实的便利。同时，基本医疗保险门诊特殊慢性病门诊医疗服务点由1家扩大至3家，参保人员可通过爱xxapp办理或到拟扩诊定点医疗机构的医保科办理扩诊业务，极大方便特殊慢性病参保人员就医购药。截至11月30日，全市建档立卡贫困人口已获门诊特殊慢性病待遇资格人员59404人。自9月第二批不忘初心，牢记使命主题教育活动启动以来，认定符合享受门慢待遇新增16713人。 （二）强化打击欺诈骗保行为，保障医保基金安全可持续。 1.列入国家医保基金监管信用体系建设试点城市。今年5月，我市顺利通过国家医保局遴选，成为全国17个医保基金监管信用体系建设试点城市之一。按照xx市医保基金监管信用体系建设工作方案，目前我局正在加快推进试点各项工作，争取在20xx年底完成信用评价体系、信用管理制度制定、数据归集整合、信用管理系统研发等工作。 2.打击欺诈骗保成效显著。4月10月，我局组织开展20xx年打击欺诈骗保专项治理行动，对全市（含县、区、开发区）2036家定点医药机构（其中定点医疗机构388家，定点零售药店1648家）进行了全覆盖现场检查，对违规违约的190家定点医疗机构，共拒付违规、违约金额2043.79万元，暂停协议10家、解除协议4家；对违规违约的70家定点零售药店，解除协议3家、暂停服务协议29家、扣减服务质量保证金26.64万元，并公开曝光6起欺诈骗保典型案例。在打击欺诈骗保百日攻坚行动中，定点医疗机构自查出来的违规金额达2527.62万元。 3.举报骗保案件个人首次获得奖励。6月，及时制定印发xx市医疗保障局关于转发的通知，对我市欺诈骗保举报奖励的决定、标准、审批、发放程序等实施的具体问题进行了明确。根据个人实名举报提供的线索查处了宾阳城东医院、XX县区三民医院两家民营医院的违规违约行为，拒付违规金额、扣减质保金逾500万，并终止了服务协议，同时根据举报奖励有关规定给予举报人4.4万元奖励。这是广西打击欺诈骗保给予举报人的首个奖励，奖励金额也是最多的。 （三）深化医保支付方式改革，助推医改重点工作有突破。 1.深入推动医共体医保支付方式改革。按照今年市委改革任务要求，以XX县区医共体为试点，我局牵头草拟了XX县区医疗服务共同体医保支付方式改革实施方案（试行）。目前该方案经政府审定后已印发实施。 2.推动医保经办创新改革。一是继续优化医保智能监控平台系统。实现对医疗费用事前、事中和事后的全方位监管，打击欺诈骗保行为，规范我市医保医疗服务管理。截至目前，事后审核系统共计完成全市3235.12万人次199.05亿元医疗费用的审查，筛查出疑似违规费用3.96亿元，辅助提示医院整改涉及费用2119.29万元，辅助查实违规并拒付费用1868.48万元。二是打造电子社保卡实现虚拟卡服务升级。20xx年1月，在全市1300多家定点零售药店启用电子社保卡扫码就医结算，参保人员可通过智慧人社app、爱xxapp及支付宝app渠道注册申领电子社保卡，实现在全市定点零售药店范围内推广使用电子社保卡扫码购药。20xx年3月，我市230家定点医疗机构实现医保结算扫码就医。此外，在全市选择6家定点零售药店，在全区率先启动医保定点零售药店网上购药服务试点工作。目前，我市已有560家定点零售药店签订医保网上购药服务。 二、医保重点工作情况 （一）全力抓好医保征缴扩面工作。 20xx年1-11月，全市城镇职工基本医疗保险参保人数114.95万人，比去年同期110.76万人增加4.19万人，增长3.78，完成全年目标任务114万人的100.83%；全市城乡居民基本医疗保险参保人数为586.43万人，比去年同期583.77万人增加2.66万人，增长0.46，完成全年目标任务584万人的100.42%；全市生育保险参保人数67.43万人，比去年同期61.30万人增加6.13万人，增长10，完成全年目标任务65万人的103.74%。 （二）落实医疗保障待遇和大病保险政策。 20xx年年度内，职工参保人员可以享受职工基本医疗保险待遇、职工大额医疗费用统筹待遇合计达到90.16万元/年/人；城乡居民参保人员个人可以享受居民基本医疗保险待遇、大病保险待遇合计达到68.3万元/年/人。20xx年1月至11月，我市城乡居民医保就医（包括普通门诊、门诊特殊慢性病、住院）结算473.11万人次，涉及医疗费用共计637，293.36万元，统筹基金支出379，632.16万元（其中，门诊特殊慢性病支出18，375.54万元，住院支出353，568.78万元），大病保险支出49，618.70万元，医疗救助支出4，908.51万元。20xx年1月至11月，我市职工就医（包括普通门诊、门诊特殊慢性病、住院）结算210.59万人次，涉及医疗费用共计212，915.86万元，统筹基金支出128，871.28万元（其中，门诊特殊慢性病支出15，887.24万元，住院支出111，797.65万元），职工大额医疗费用统筹支出7，714.12万元。 （三）稳步推进日间手术按病种付费试点工作。 推进我市日间手术模式发展。制定了xx市医疗保障局关于印发日间手术按病种付费试点工作方案的通知，明确了目标任务及完成时限，确定以xx市第二人民医院为试点，开展日间手术按病种付费试点工作。确定临床路径明确、管理规范、质量可靠、费用稳定的13种日间手术付费试点病种。目前已进入谈判议定付费标准阶段，为进一步开展日间手术按病种付费试点工作打下了良好基础。 （四）探索开展疾病诊断相关分组（drg）付费方式改革。 按照自治区医保局自治区卫生健康委关于印发的通知（桂医保发20xx19号）文件精神，我们汇总了我市二级以上医疗机构疾病诊断相关分组（drg）付费医保住院历史数据报送至区局，下一步，我局将按照自治区医保局的工作部署，稳步推进drg付费方式工作。 （五）异地就医直接结算实现三级全覆盖。 截至目前，xx市开通区内异地就医购药直接结算的定点医药机构累计2028家，其中有床位的定点医疗机构253家，均已接入国家基本医疗保险异地就医结算系统，覆盖全市、县、乡三级公立医疗机构。群众异地就医直接结算需求增大，异地就医备案人数不断增长。20xx年1-11月，xx市职工参保人在区内异地定点医疗机构就医结算79541人次，医疗总费用6008.59万元；我市城乡居民参保人在区内异地定点医疗机构就医结算7548人次，医疗总费用5493.77万元。我市职工参保人跨省异地就医直接结算1193人次，医疗总费用3049.04万元；我市城乡居民参保人跨省异地就医直接结算884人次，医疗总费用2037.43万元。 （六）深入推进不忘初心，牢记使命主题教育。 自今年3月成立以来，我局把理论学习作为加强领导班子和领导干部队伍建设的内在需要、首要问题加以重视，形成了主要领导亲自抓、职能部门协助抓的工作机制。根据中央、自治区及市委关于在全市开展不忘初心、牢记使命主题教育的实施方案文件精神，并紧密结合医保工作实际创造性开展工作，把学习教育、调查研究、检视问题、整改落实贯穿主题教育全过程，对准目标，积极推进，确保主题教育取得扎扎实实的成效。 （七）注重抓党风廉政建设工作。 局党组将党风廉政工作与医疗保障工作同部署、同落实，多次在党组会和局业务办公会上对党风廉政工作进行研究部署，及时传达学习上级有关会议精神，推动党风廉政建设各项工作深入开展，认真研究制定了xx市医疗保障局20xx年度党风廉政建设主体责任清单，并严格对照清单落实执行。 （八）持续推进机构改革工作。 一是做好人员转隶、职能设置、建章立制、依法行政、信息宣传、预算管理、内控管理、安全保密、信访和档案等各项工作并取得一定成效。二是在市直机关工委的指导下，成立了中共xx市医疗保障局机关总支部委员会，明确了总支部书记和专职副书记，随后又成立了中共xx市医疗保障局机关支部委员会，为下一步更好开展党建工作打下坚实的基础。 三、困难和问题 （一）机构改革工作方面。目前，xx市医疗保障经办服务机构还未成立，有关医保经办人员未完成划转，各项医保经办业务流程还未理清，影响全局各项工作顺利开展。且医保监管执法队伍人员相对缺乏，在一定程度上影响了我市医保基金监管工作的广度及深度，亟待充实定点医药机构稽查力量。 （二）机构职能划转方面。深化机构改革后，部分划归我局的职能尚未完全理顺，职能划转后工作效能有待提升。如医疗救助职能划转至我局后，相关业务人员未同时转隶，由于政策不熟悉，医疗保险医疗救助系统不兼容、医保经办机构未成立、人员未到位等原因，导致工作开展存在较大困难。 （三）医保信息化建设方面。一是目前全国或全区还未建立统一的医疗保险保障信息结算平台，未实现各部门参保人员基本信息融汇贯通，数据即时交互。二是因自治区尚未建立全区统一的医保信息系统，各地市医保经办工作存在较大的阻力。自2017年7月1日全区启动实施广西城乡居民基本医疗保险政策以来，随着医疗保障及健康扶贫各项待遇政策的推进，各地市医保经办机构落实有关政策过程中，涉及对现有医保信息系统的改造量较大，由于政策调整频繁、系统开发技术力量不足等原因导致各地市推进系统改造进度不一致，且统筹区内各部门、跨统筹区各地市信息不互通，不利于医疗保障工作及健康扶贫保障工作在全区统一铺开。 （四）医保基金运行方面。近年来，由于医保政策待遇的不断提高，城乡居民基本医疗保险的费用支出越来越大，而各种医疗保险欺诈骗保的手段又不断翻新，医保基金监管形势严峻，导致医保基金存在不同程度的漏洞和缺口，要做到xx市城乡居民基本医疗基金收支平衡，压力较大。今后，随着医保政策待遇的不断提高，2020年起xx市城乡居民医疗保险基金支出压力将逐步加大。 四、2020年重点工作计划 （一）全力以赴做好医保扶贫工作。进一步完善优化基本医保+大病保险+二次报销+医疗救助+兜底保障线上一站式即时结算；优化建档立卡贫困人口参保人员门诊特殊慢性病待遇服务；指导各县区社保经办机构制定有效措施做好动态参保工作，确保实现建档立卡贫困人口100%参保。 （二）推动我市医保基金监管信用体系建设试点落地。利用2年时间，试点地区医保基金信用体系建设取得显著进展，形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准，推动我市医疗保障基金监管工作取得新突破。争取在20xx年底完成信用评价体系、信用管理制度制定、数据归集整合、信用管理系统研发等工作，于2020年初开始试行。 （三）完善医保经办机构各项工作。一是尽快完成二层医保经办机构的组建工作。按照机构改革的工作部署，尽快推进落实医疗保障经办服务机构，完成医保经办人员划转工作，确保各项医疗保障工作顺畅实施。二是及时梳理医保经办各项业务。认真梳理并切实破解医保经办窗口作风的难点，全面梳理医保各项业务，进一步简化办事程序，优化服务流程，促进各项业务经办工作科学化、精细化、规范化，切实提高医保经办能力与服务水平。 （四）深化各项医保重点改革任务。一是推动我市建立长期护理保险制度。经市人民政府批准同意，我市已申报国家长期护理保险制度试点城市。待国家同意作为试点城市后，牵头起草我市贯彻落实长期护理保险的实施方案及相关配套文件并组织实施。二是继续做好日间手术按病种付费试点工作和XX县区医共体支付方式改革工作；按照自治区部署，落实药品集团采购工作和疾病诊断相关分组（drg）付费方式改革、规范医疗服务价格管理等工作。 （五）加强医保信息化建设工作。一是优化医保智能监控平台系统。继续完善监控平台系统审核功能，研究开发结算数据的及违规数据的分析筛选功能模块，优化事前事中审核系统监控流程，扩大事前事中监控范围，同时不断完善医保结算系统中的三目录数据库及参保人员信息库管理，实现对基本医疗保险费用更深入的精细化管理，为规范医疗行为、防范社保欺诈、减少医疗费用不合理支出、提高医保基金运行效率等方面发挥积极作用。二是对标自治区统一系统平台。根据国家、自治区统一部署，按照自治区医保局数据大集中的工作要求，整理我市医保系统数据，推进现有医保业务系统向自治区统一医疗保险服务信息系统的切换工作。 xx市医疗保障局第11页 共11页