酸碱平衡紊乱知识讲解培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,酸碱平衡紊乱知识讲解,*,酸碱平衡紊乱知识讲解,酸碱平衡,(acid-base balance):,机体通过调节，维持体液酸碱度在相对恒定范围平衡。人体适宜的酸碱度用动脉血,pH,表示是,7.35-7.45,，平均值为,7.40,。,酸碱平衡紊乱,(acid-base disturbance),：有些病理情况可引起酸碱超负荷、严重不足或调节机制障碍，导致体液内环境酸碱稳态破坏。如动脉血,pH,大于,7.45,或小于,7.35,2,酸碱平衡紊乱知识讲解,第一节 机体内酸碱来源及平衡的调节,H,+,H,+,3,酸碱平衡紊乱知识讲解,一、体液酸碱的来源,4,酸碱平衡紊乱知识讲解,1.,酸来源及调解,酸,挥发酸,（,H,2,CO,3,）,固定酸,代谢,食物,释放,H,+,的物质,呼吸性调节,呼吸因素,肾排泄,代谢因素,酸来源,5,酸碱平衡紊乱知识讲解,固定酸蛋白质等分解代谢产生。,由,H,+,和其它酸根组成，经肾随尿排出，,核蛋白,磷脂,含硫,氨基酸,嘌呤,类,糖,酵 解,脂 肪,代 谢,糖,氧 化,硫酸,磷酸,尿酸,乳酸,酮体,三羧酸,6,酸碱平衡紊乱知识讲解,碱,有机酸盐,氨,-,NH3,食物,代谢,2.,碱的来源及调节,来源,接受,H,+,的物质,HCO,3,OH,肾代谢调解,碱性氨基酸分解,有机酸盐转变,7,酸碱平衡紊乱知识讲解,体内酸与碱的关系,酸 碱,H,2,CO,3,H,+,+HCO,3,HPr H,+,+Pr,8,酸碱平衡紊乱知识讲解,二,、,酸碱平衡调节机制,一、,血液,缓冲系统的调节作用,二、,肺,在酸碱平衡调节中的作用,三、,肾,在酸碱平衡调节中的作用,四、,组织细胞,对酸碱平衡的调节作用,9,酸碱平衡紊乱知识讲解,一血液中缓冲系统,第一道防线,缓冲系统,由弱酸共轭强碱构成的缓冲对组成,血 浆,HCO,3,H,2,CO,3,*,HPO,4,2,H,2,PO,4,血浆蛋白盐,血浆蛋白,Hb*,HHb,HPO,4,2,H,2,PO,4,HCO,3,H,2,CO,3,HbO,2,*,HHbO,2,红细胞,Buffer system,10,酸碱平衡紊乱知识讲解,组 织 间 液,HCO,3,H,2,CO,3,HPO,4,2,H,2,PO,4,细胞内液,HCO,3,H,2,CO,3,HPO,4,2,H,2,PO,4,蛋白质盐,蛋白质,有机,磷酸盐,碳酸氢盐缓冲系统占全血缓冲系统总量的53%,Hb,缓冲系统占全血缓冲系统总量的35%,血液缓冲系统的特点：,含量多；,作用最快,；,不彻底，直接受肾、肺调节,11,酸碱平衡紊乱知识讲解,(bicarbonate/carbon dioxide buffer system),1.,碳酸氢盐缓冲系统,HCO,3,-,/H,2,CO,3,缓冲能力强,缓冲特点,只缓冲固定酸和碱 不能缓冲挥发酸,HCO,3,-,与,H,2,CO,3,的浓 度比决定血,pH,高低,12,酸碱平衡紊乱知识讲解,2.,磷酸盐缓冲系统,(phosphate buffer system),Na,2,HPO,4,/NaH,2,PO,4,特点,:,主要在肾和细 胞内发挥作用,13,酸碱平衡紊乱知识讲解,特点,:,主要在细胞内缓冲,3.,蛋白质缓冲系统,(protein buffer system),Pr,/HPr,14,酸碱平衡紊乱知识讲解,Hb,-,/HHb,、,HbO,2,-,/HHbO,2,4.,血红蛋白缓冲对,(hemoglobin buffer system),特点,:RBC,特有 缓冲挥发酸,15,酸碱平衡紊乱知识讲解,缓冲机制,(Mechanism of buffer),HCl+NaHCO,3,NaCl+H,2,CO,3,CO,2,+H,2,O,NaOH+H,2,CO,3,NaHCO,3,+H,2,O,接受,H,+,或释放,H,+,，减轻,pH,变动的程度,16,酸碱平衡紊乱知识讲解,二肺的调节第二道防线,H,2,CO,3,H,2,O,+,CO,2,呼吸排出,特点,作用较快；,代偿能力大；,只对挥发性酸有效,。,CA,通过改变呼吸运动，调节,CO,2,排出量，控制,血浆,H,2,CO,3,浓度,17,酸碱平衡紊乱知识讲解,H,+,增高,脑,肺,延髓,呼吸,加快,脑,延髓,肺,H,+,降低,呼吸,减慢,1-,呼吸中枢,对肺泡通气量的控制,PaCO,2,二氧化碳麻醉（,carbon dioxide narcosis,）,高浓度,CO,2,对中枢神经系统产生的抑制作用,18,酸碱平衡紊乱知识讲解,2.,外周调节,PaO,2,、,pH,、,PaCO,2,(peripheral regulation),主动脉体和颈动脉体,19,酸碱平衡紊乱知识讲解,1,、化学性调节（化学因素：,CO2,、,H+,、,O2,）：,CO2,是脂溶性，能透过血脑屏障,使脑脊液,H+,，,直接刺激呼吸中枢。,2.,中枢神经性调节：,呼吸中枢通过神经传导兴奋呼吸肌，,调节呼吸频率和深度,3.,神经反射性调节：,外周感受器兴奋，如牵张感受器、,J,感受器、本体感受器等，反射性,引起呼吸中枢兴奋。,20,酸碱平衡紊乱知识讲解,三、肾脏的调节第三道防线,排酸保碱，调节固定酸,特点,作用慢、强、持久；,排酸（固定酸）保碱作用重要,泌,H,+,泌,NH,3,（,排固定酸）,HCO,3,-,重吸收,（,保碱）,调节血浆,HCO,3,-,(Mechanisms of renal regulation),21,酸碱平衡紊乱知识讲解,1,肾小管,Na,H,交换,和,重吸收,HCO,3,2,肾小管内缓冲盐的酸化,酸化尿液,3,肾脏对,NH,3,的分泌和,NH,4,+,的排出,最终排出多余的,H,+,途径,22,酸碱平衡紊乱知识讲解,水,+CO,2,碳酸酐酶,H,2,CO,3,HCO,3,-,+H,+,回收入血,随,HCO,3,-,排出,随,NH,3,排出,随,HPO,4,2-,排出,23,酸碱平衡紊乱知识讲解,途径一：,泌氢重吸收,NaHCO,3,HCO,3,Na,+,HCO,3,H,+,H,2,CO,3,H,2,O,CO,2,CA,K,+,K,+,Na,+,Na,+,近端肾单位,CO,2,H,2,O,H,2,CO,3,CA,HCO,3,H,+,HCO,3,24,酸碱平衡紊乱知识讲解,集合管上皮细胞,(,闰细胞）,管腔膜,基侧膜,肾小管腔,管周,毛细血管,Cl,-,H,+,-ATP,酶,H,+,H,+,HCO,3,-,H,2,CO,3,H,2,O+CO,2,远端肾单位,途径二：酸化尿液,H,2,CO3,HCO,3,-,CA,25,酸碱平衡紊乱知识讲解,集合管上皮细胞,(,闰细胞）,管腔膜,基侧膜,肾小管腔,管周,毛细血管,Cl,-,H,+,-ATP,酶,H,+,H,+,HPO,4,2-,H,2,PO,4,-,远端肾单位,途径二：酸化尿液,H,2,CO3,HCO,3,-,CA,26,酸碱平衡紊乱知识讲解,近曲小管,途径三：,泌,NH,4,+,重吸收,NaHCO,3,NH,4,+,谷氨酰胺,HCO,3,HCO,3,K,+,K,+,Na,+,Na,+,NH,4,+,Na,+,Na,+,H,+,NH,3,H,2,CO,3,H,+,HCO,3,谷氨酰胺,NH,3,谷氨酸,2 NH,3,酮戊二酸,（谷氨酰胺酶）（谷氨酸脱氢酶）,2 HCO,3,27,酸碱平衡紊乱知识讲解,1,肾小管不同段保,HCO,3,-,和排,H,+,的机制不同；,2,肾小管上皮细胞的碳酸酐酶活性对,H,+,的分泌和,HCO,3,-,的重吸收非常重要；,3 NH,3,的分泌受谷氨酰胺酶活性和,H,+,的分泌量影响；,4,尿液酸化（,Na,2,HPO,4,）,排出一些,H,+,注 意,28,酸碱平衡紊乱知识讲解,四、组织细胞对酸碱平衡的调节,离子交换对酸碱平衡进行调解,RBC,肌细胞,2H,+,K,+,Na,+,HCO,3,-,Cl,-,特点,反应较慢、缓冲能力强、,常引起血浆离子浓度变化,1.,细胞内外,H,+,-K,+,交换,影响血,K,+,2.,红细胞内外,Cl,-,-HCO,3,-,交换影响血,Cl,-,3.,骨骼缓冲作用骨质疏松,29,酸碱平衡紊乱知识讲解,总之，当内源性固定酸过多时：,H,2,CO,3,靠肺调节,HCO,3,靠肾重吸收补偿,A,堆积靠肾排出,机体对酸碱的调节分阶段性、层次性。,30,酸碱平衡紊乱知识讲解,总结酸碱平衡的调节机制,H,+,负荷,细胞外液,缓冲,立刻,第一道防线,呼吸调节,数分钟,CO,2,肾排,H,+,保留,HCO,3,数小时,细胞内,缓冲,2-4,h,K,+,Na,+,H,+,Pr,-,31,酸碱平衡紊乱知识讲解,第二节 反映血液酸碱平衡 状态的指标及其意义,32,酸碱平衡紊乱知识讲解,一、,pH,值,酸碱度,意义,:,7.45,碱中毒,正常,?,1-,代偿性,2-,某些混合型,3-,无紊乱,概念：溶液中,H,+,浓度的负对数,正常值：动脉血,7.35,7.45,意义：区分酸碱中毒,7.35 7.45,酸中毒,6.8,碱中毒,7.8,death,death,pH,16 nmol/L,40,160,【H,+,】,33,酸碱平衡紊乱知识讲解,血液,pH,的确定,H,2,CO,3,HCO,3,pH=pKa +log,=6.1+log,24,1.2,(mmol/L),=6.1+log,20,1,=6.1+1.3=,7.4,血浆的,HCO,3,/H,2,CO,3,比值决定,pH,的高低,HCO,3,为由,肾脏,调节的代谢性因素,H,2,CO,3,由,肺,通过排出,CO,2,进行调节的呼吸性因素,H,2,CO,3,HCO,3,pH,34,酸碱平衡紊乱知识讲解,二、,二氧化碳分压（,PCO,2,）,（,partial pressure of carbon,dioxide,P,a,CO,2,）,概念：,血浆中物理溶解的,CO,2,分子所产生的压力。,正常值：,33,46 mmHg (4.39,6.25kpa),意义：,是反映,呼吸性酸碱平衡,的重要指标。,46 mmHg:,CO,2,潴留,原发性,呼酸（,通气不足）,继发性,代偿,后代碱,SB,PaCO,2,增高,-,CO2,潴留（急性呼酸）,ABSB,PaCO,2,减少,CO,2,呼出（急性呼碱）,38,酸碱平衡紊乱知识讲解,五、阴离子间隙（,anion gap,AG）,血浆中未测定的阴离子（,UA）,减去未测定的 阳离子（,UC）,的差值。,残余的未测定的阴离子,UC-8,Na,+,140,Cl,104,HCO,3,24,可测定的阳离子,未测定的 阳离子,K,+,4.5;,Ca,2+,2.5,Mg,2+,1.0,可测定的 阴离子,未测定的阴离子,AG,UA,20,SO,4,2-,;HPO,4,2-,Pr,;,有机酸,血浆阴离子隙（,mmol/L,）,39,酸碱平衡紊乱知识讲解,Na+UC=Cl-+HCO3-+UA,正常范围：1014,mmol/L。,正常：140,10424 =12,mmol/L,移项：,Na,+,Cl,-,HCO,3,-,=UAUC=AG,AG,意义：,AG,增大血氯正常型：固定酸,区分代酸,AG,正常血氯增大型：,HCO,3,-,丢失,40,酸碱平衡紊乱知识讲解,六,.,BB,（缓冲碱）,：,概念：血液中具有缓冲作用的负离子总和,意义：反映,代谢性,因素的指标,正常值：,45,52mmol/L,（,48mmol/L,）,代谢性酸中毒,45,52,代谢性碱中毒,41,酸碱平衡紊乱知识讲解,七、,碱剩余（,base excess,BE,）和,碱缺失（,base deficit,-BE,）,概念：在标准条件下（,38,、,Hb 150g/L,、,CO,2,100%,、,PCO,2,40 mmHg,），将,1L,全血或血浆滴定到,pH,为,7.4,时所用酸或碱的量,BE,用酸滴定称碱剩余,-BE,用碱滴定称碱缺失,42,酸碱平衡紊乱知识讲解,正常值：,03 mmol/L,意义：反映代谢因素的指标,7.35 7.40 7.45,酸中毒,6.8,碱中毒,7.8,pH,16,40,160,【H,+,】,酸滴定，,BE,碱滴定，,-BE,43,酸碱平衡紊乱知识讲解,用,Henderson-Hasselbach,方程式表示：,是决定酸碱状态的主要参数,pH,PCO,2,HCO,3,-,人体细胞浸浴在弱碱性环境,pH 7.36 7.44,pH=6.1+log,HCO,3,-,PCO,2,0.03,1,区分酸碱中毒：,pH,2,反映代谢因素指标：,SB,，,BB,，,BE,，,AG,（区分代酸）,3,反映呼吸因素指标：,P,a,CO,2,、,AB,与,SB,差值,44,酸碱平衡紊乱知识讲解,小结分析酸碱失衡病例的基本思路和规律：,一、看,pH,定酸,or,碱中毒；二、看病史,定,HCO3-,和,PaCO2,谁为原发,or,继发改变,(or/and,参考,H-H,公式,),；三、看原发改变,定代谢性,or,呼吸性酸碱失衡：如果原发,HCO3-or,定代谢性碱,or,酸中毒；如果原发,PaCO2 or,定呼吸性酸,or,碱中毒；四、看,AG,定代酸类型；五、看代偿公式,定单纯型,or,混合型酸碱失衡。,45,酸碱平衡紊乱知识讲解,第三节 单纯型酸碱平衡紊乱,H,2,CO,3,(1),HCO,3,(20),pH,代谢性,(,碱,),呼吸性,(,酸,),病因,原发改变,代谢性碱中毒,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,（,simple acid-base disorders,）,46,酸碱平衡紊乱知识讲解,酸,碱平衡紊乱分类,(1),酸中毒,(2),碱中毒,1.,pH,(,1),呼吸性,(,2,),代谢性,2.,病因,(1),代偿性,(2),失代偿性,3.,代偿,(1),单纯性,：,(2),混合性,：,相加混合性,相消混合性,三重混合性,4.,酸碱丢失,状况,47,酸碱平衡紊乱知识讲解,一、代谢性酸中毒（,metabolic acidosis）,概念血浆,HCO,3,-,浓度原发性减少或,H,+,增加，使血液,pH,趋向于低于正常（,最,常见）,原因与机制,?,酸多,碱少,AG,Na,+,Cl,HCO,3,AG,AG,正常,48,酸碱平衡紊乱知识讲解,基本机制：,1,、,固定酸生成消耗,HCO,3,-,2,、,HCO,3,-,丢失,49,酸碱平衡紊乱知识讲解,（一）原因和机制根据,AG,改变可分两类,1.,AG,增大型正常血氯代谢性酸中毒,HCO,3,-,AG,Cl,-,Na,+,阴离子隙增大,HCO,3,-,正常,Na,+,Cl,-,AG,特点：,AG,升高，血,Cl,-,正常,机制：血浆固定酸,（,1,）固定酸产生过多,（,2,）肾排酸减少,（3）,摄入过多酸性药物,50,酸碱平衡紊乱知识讲解,血固定酸 消耗,HCO,3,入酸增多,(,excess intake),摄入水杨酸类药,(,固定酸,),过多,产酸增多,(e,xcess production of metabolic acids),乳酸酸中毒,(,lactic acidosis,),酮症酸中毒,(,ketoacidosis,),排酸减少,(i,mpaired,excretion,),急、慢性肾衰排泄固定酸减少,原因,(causes),51,酸碱平衡紊乱知识讲解,HCO,3,-,AG,Cl,-,Na,+,AG,HCO,3,-,Na,+,Cl,-,正常,AG,正常,2.,AG,正常型,高血氯性代谢性酸中毒,特点：,AG,正常，血,Cl,-,机制：,HCO,3,-,丢失；,Cl,-,摄入,（,1,）消化道丢失,HCO,3,-,（,2,）,肾小管性酸中毒,（,3,）,碳酸酐酶抑制剂使用不当,（,4,）,成酸性药物摄入过多,52,酸碱平衡紊乱知识讲解,（1）碱性消化液大量丧失腹泻、肠梗阻,HCO,3,丢失 血,HCO,3,血,Cl,（2）肾功能衰竭,肾小管上皮病变 排,NH,3,、,排,H,+,HCO,3,-,产生,（3）肾小管性酸中毒,型：远曲小管排,H,+,障碍,HCO,3,-,重吸收,型：近曲小管重吸收,HCO,3,-,障碍,型：+的混合型,型：远曲小管阳离子交换障碍,HCO,3,-,重吸收,（醛固酮分泌,或其反应性）,53,酸碱平衡紊乱知识讲解,（5）含氯的成酸性药物摄入过多,（6）高钾血症,细胞内,H,+,与细胞外,K,+,交换,肾小管上皮细胞,K,+,Na,+,;H,+,Na,+,交换,（4）碳酸酐酶抑制剂的大量应用,一些利尿药抑制肾小管上皮细胞,CO,2,和水形成碳酸。,54,酸碱平衡紊乱知识讲解,（二）,代谢性酸中毒时,机体的代偿调节,H,2,O+CO,2,H,2,CO,3,H,+,+HCO,3,HCO,3,K,+,酸负荷,H,+,2,1,3,4,H,+,Pr,-,NH,4,+,细胞；肾,血液；肺,；,55,酸碱平衡紊乱知识讲解,H,+,血液,HCO,3,CO,2,H,2,O,+,肺,细胞,K,+,肾,H,+,56,酸碱平衡紊乱知识讲解,机体对代谢性酸中毒的代偿反应,细胞外缓冲,即刻反应,中和,H,+,PaCO2,细胞内缓冲,肾代偿,胞外,H,+,与细,胞内,K,+,交换,排,H,+,保碱,几分钟,24,小时,35,天,代酸,呼吸代偿,57,酸碱平衡紊乱知识讲解,代偿公式：,PaCO,2,1.2HCO,3,2,预测值,PaCO,2,1.5HCO,3,82,当实测值在预测值范围内，为,单纯的代谢性酸中毒,当实测值预测值的最高值，为,代酸呼酸,当实测值预测值的最低值，为,代酸呼碱,58,酸碱平衡紊乱知识讲解,反应酸碱平衡指标变化,病生基础,pH P,a,CO,2,SB AB BB BE,？,HCO,3,-,原发性减少,H,2,CO,3,继,发性减少,HCO,3,-,/H,2,CO,3,比值,20/1,or=20/1,59,酸碱平衡紊乱知识讲解,（三）对机体的影响,1.中枢神经系统（,CNS）,2.心血管系统,1.,心血管系统,心律失常,代酸,高钾血症,心律失常,心收缩力,pH7.2,H,+,阻断,Ad,的作用,心缩力,抑制兴奋收缩偶联,60,酸碱平衡紊乱知识讲解,心血管系统对儿茶酚胺反应性,代酸,毛细血管前括约肌,对儿茶酚胺反应性,血管扩张,61,酸碱平衡紊乱知识讲解,2.,CNS,系统,抑制,生物氧化酶活性,ATP,谷氨酸脱羧酶活性,g-,GABA,谷氨酸,g-,GABA,脱羧酶,转氨酶,pH 6.5,pH 8.2,62,酸碱平衡紊乱知识讲解,3,电解质代谢,高钾血症,机制：,（,1,）,细胞内外,H,+,-K,+,交换,（,2,）,肾脏排,H,+,，排钾,63,酸碱平衡紊乱知识讲解,（四）防治原则,1.防治原发病,2.纠正水、电解质紊乱,3.补充碱性药物血,pH 7.30,需补碱,（1）,NaHCO,3,-,直接补充,HCO,3,-,的丧失,（2）乳酸钠在肝内氧化成,NaHCO,3,（3）,三羟甲基氨基甲烷（,THAM,或,TRIS）,THAM+HA THAMH,+,A,-,THAM+H,2,CO,3,THAMH,+,+HCO,3,-,64,酸碱平衡紊乱知识讲解,二、呼吸性酸中毒,（,Respiratory acidosis,）,概念,血浆,H,2,CO,3,原发性增多,PCO,2,pH,值,趋向低于正常,基本机制：,CO,2,排出减少，吸入过多，使血浆,H,2,CO,3,升高,1.,肺通气障碍,2.,CO,2,吸入过多,65,酸碱平衡紊乱知识讲解,（一）呼酸的原因和机制,CO,2,排出障碍体内,CO,2,潴留,呼吸中枢抑制,呼吸肌麻痹,气道阻塞,胸部和肺部疾患,呼吸机使用不当,呼吸动力不足限制性通气不足,2.,CO,2,吸入过多,66,酸碱平衡紊乱知识讲解,通气功能障碍的发病环节,呼吸中枢抑制,呼吸肌麻痹,胸廓与肺病变,呼吸道阻塞,呼吸机使用不当,呼吸中枢抑制,呼吸肌,麻痹,肺部疾患,胸廓病变,气道狭窄,或阻塞,67,酸碱平衡紊乱知识讲解,（,二）,呼酸,的代偿调节,（呼吸系统不起代偿调节作用）,1细胞内外离子交换和细胞内的缓冲作用,这是,急性,呼吸性酸中毒,的主要代偿方式,CO,2,H,2,CO,3,HCO,3,H,+,H,+,K,+,K,+,CO,2,H,2,O,H,2,CO,3,HHb,HPr,HCO,3,Cl,Cl,68,酸碱平衡紊乱知识讲解,2、肾脏的代偿调节,这是,慢性呼吸性酸中毒,的主要代偿方式,代偿强,常为代偿性,代偿有限,常为失代偿性,细胞内缓冲,急性呼酸,PaCO,2,40,80 mmHg,HCO,3,24,40 mmol/L,7.32,(1),细胞内外,H+-K+,交换,(2)RBC,内外,HCO,3,Cl,交换,结果：血钾,，血氯,69,酸碱平衡紊乱知识讲解,HCO,3,0.1PaCO,2,1.5,pH=6.1,+,1.05=7.15,（失代偿）,HCO,3,-,0.4PaCO,2,3,pH,6.1,1.22,7.32,（代偿性）,急性,慢性,70,酸碱平衡紊乱知识讲解,慢性呼吸性酸中毒代偿公式,HCO,3,0.4PaCO,2,3,（极限值是,42mmol/L,）,预测,HCO,3,24,0.4PaCO,2,3,当实测值在预测值范围内，为单纯性,呼吸性酸,中毒,当实测值预测值的最高值，为,呼酸代,碱,当实测值预测值的最低值，为,呼酸代,酸,71,酸碱平衡紊乱知识讲解,细胞内缓冲,肾代偿,排,H,保,HCO,3,-,10,30min,3,5d,机体对呼吸性酸中毒的代偿反应,呼酸,胞外,H,+,与细,胞内,K,+,交换,72,酸碱平衡紊乱知识讲解,反应酸碱平衡指标变化,病生基础,pH P,a,CO,2,SB AB BB BE,？,HCO,3,-,继,发性,增高,H,2,CO,3,原发性,增高,HCO,3,-,/H,2,CO,3,比值,20/1,or=20/1,73,酸碱平衡紊乱知识讲解,（三）对机体的影响,同代谢性酸中毒，,较代酸,严重,中枢神经系统紊乱更明显,CO,2,麻醉,CO,2,直接扩张脑血管,脑细胞酸中毒更严重,CO,2,CO,2,HCO,3,pH,脂溶性、扩血管、迅速,74,酸碱平衡紊乱知识讲解,NaHCO,3,能产生,CO,2,，,故不宜用,乳酸钠缺氧时乳酸已有增高倾向,也不宜用,THAM,可用，要缓缓滴注以防抑制呼吸。,（四）防治原则,1.防治原发病,2.改善肺泡通气,3.补碱,75,酸碱平衡紊乱知识讲解,三、代谢性碱中毒（,Metabolic alkalosis,）,概念,血浆,NaHCO,3,-,原发性增多,，血液,pH,值趋向于,高于,正常范围,基本机制：,H,+,丢失，,HCO,3,-,过量负荷，,使血中,HCO,3,-,增多,76,酸碱平衡紊乱知识讲解,1,H+,丢失,酸性,胃液,丧失过多,最常见原因,（一）,代谢性碱中毒,原因和机制,凡引起体液,H+,丢失及/或,HCO,3,的原因,正常：胃分泌酸到胃腔同时,HCO,3,返回血液,肠分泌,HCO,3,入肠腔时，,H+,回血液,中和,呕吐，长期胃吸引引流，幽门梗阻,肠,HCO,3,得不到,胃酸中和,血中,HCO,3,碱中毒,肾丢失,H+,利尿剂使用,皮质激素使用,77,酸碱平衡紊乱知识讲解,CO,2,H,2,O,H,2,CO,3,HCO,3,H,+,H,+,H,+,H,+,H,+,H,+,H,+,H,2,CO,3,HCO,3,H,+,胃,呕吐,胃,呕吐,肠腔,H,+,胰腺分泌,HCO,3,代碱,78,酸碱平衡紊乱知识讲解,HCl,CO,2,+H,2,O,H,2,CO,3,CA,HCO,3,-,H,+,Cl,-,HCO,3,-,H,2,CO,3,CO,2,+H,2,O,HCO,3,-,HCO,3,-,H,+,H,+,肠粘膜上皮细胞,血液 胃粘膜壁细胞 胃肠腔,79,酸碱平衡紊乱知识讲解,肾,利尿剂,ECF,醛固酮,保钠排钾,保碱,排酸,髓袢,Cl,Na,+,重吸,远端管,Na,+,流速,血钾,血氯,代碱维持,皮质激素,醛固酮：原发性,继发性：有效血容量,排钾保钠,刺激,H,+,-ATP,酶,代碱,80,酸碱平衡紊乱知识讲解,2碱性物质摄入过多,输入大量,NaHCO,3,库存血液或复方氯化钠溶液,脱水导致的浓缩性碱中毒,3缺钾,-,H,+,入细胞,细胞外,K,+,细胞内,K,+,释放到细胞外,H,+,和,Na,+,入细胞,（,细胞外碱中毒；细胞内酸中毒）,K,+,肾远曲小管排钾换钠,排,H,+,换,Na,+,同时,HCO,3,-,返回血液,加重碱中毒,（,反常性酸性尿）,81,酸碱平衡紊乱知识讲解,4创伤和手术,创伤和手术引起应激反应肾上腺皮质激素分泌,肾排氢排钾保钠代谢性碱中毒,5低氯性碱中毒,大量胃液丧失及利尿剂使用,82,酸碱平衡紊乱知识讲解,（二）,代谢性碱中毒,代偿调节,1、呼吸的调节,代偿能力有限,2、肾脏的代偿调节,重要作用,反常性酸性尿,血,pH,（代谢性碱中毒）肾小管分泌,H+,和,NH,3,对,NaHCO,3,吸收,而排出,尿液呈碱性,缺钾,性碱中毒肾小管上皮细胞排,H,+,尿液呈酸性,反常性酸性尿（这是一种例外）,3、细胞内外离子交换,低钾血症,cell,外,H,+,cell,内,H,+,逸出,cell,外,K,+,入,cell,低钾血症,83,酸碱平衡紊乱知识讲解,远曲小管上皮细胞,血液,细胞,K,+,H,+,H,+,K,+,K,+,H,+,H,+,K,+,低钾血症引起碱中毒,H,+,K,+,H,+,K,+,Pr,-,细胞内外离子交换,84,酸碱平衡紊乱知识讲解,代偿公式：,PaCO,2,0.7HCO,3,5,预测值,PaCO,2,40+0.7HCO,3,5,当实测值在预测值范围内，为,单纯性代碱,当实测值预测值的最高值，为,代碱呼酸,当实测值预测值的最低值，为,代碱呼碱,85,酸碱平衡紊乱知识讲解,反应酸碱平衡指标变化,病生基础,？,HCO,3,-,原发性,增高,H,2,CO,3,继,发性,增高,HCO,3,-,/H,2,CO,3,比值,20/1,pH,or=20/1,pH nor,pH P,a,CO,2,SB AB BB BE,86,酸碱平衡紊乱知识讲解,神经肌肉,手足搐搦,（血浆游离钙减少）,正常：,蛋白结合钙 血中游离,Ca,2+,碱中毒血浆Ca,2+,神经肌肉应激性手足搐搦,H,+,OH,-,（三）代谢性碱中毒对机体的影响,2.,CNS,兴奋症状：烦躁、精神错乱,g-,GABA,氧离曲线左移脑组织缺氧,谷氨酸,g-,GABA,脱羧酶,转氨酶,pH 8.2,pH 6.5,87,酸碱平衡紊乱知识讲解,3.电解质代谢,低钾血症,（与碱中毒互为因果）,4.呼吸浅慢,5.,氧离曲线左移,组织相对缺氧,88,酸碱平衡紊乱知识讲解,2.,盐水反应性代碱,-,见于,ECF,降低、利尿剂、低钾低氯等,（四）,代谢性碱中毒,防治原则,1.轻患者解除病因,盐水治疗有效,生理盐水,pH,7.0,Na,+,=154mmol/L,Cl,154mmol/L,血浆,pH,7.4,Na,+,=140mmol/L,Cl,104mmol/L,89,酸碱平衡紊乱知识讲解,见于 全身性水肿、原发性醛固酮增多等,3.,盐水抵抗性代碱,盐水治疗无效,碳酸酐酶抑制剂,抗醛固酮药物,90,酸碱平衡紊乱知识讲解,四、呼吸性碱中毒（,Respiratory alkalosis,）,概念,指因通气过度，,CO,2,排出过多，以致血浆,H,2,CO,3,原发性降低,，,pH,值,高于,正常范围,基本机制：,通气过度，,CO,2,呼出过多，使血中,H,2,CO,3,降低,1,低张性缺氧,2,肺疾患,3,呼吸中枢受刺激,4,人工呼吸机使用不当,91,酸碱平衡紊乱知识讲解,（一）原因和机制,通气过度,(,hyperventilation),，,CO,2,呼出过多，使血中,H,2,CO,3,降低,1,、乏氧（低张）性缺氧,2,、精神性通气过度,3,、中枢神经系统疾患,4,、水杨酸等药物服用过量,5,、代谢过盛,6,、人工呼吸机使用不当,92,酸碱平衡紊乱知识讲解,（,二）代偿调节,降低细胞外液,HCO,3,-,（三）对机体的影响,同代谢性碱中毒,手足搐搦，在急性呼碱时更易出现,脑血管收缩，脑组织缺氧加重,（四）防治原则,同代碱,急性呼碱可吸入5%,CO,2,混合气体,细胞缓冲（急性呼碱主要代偿）,（,1,）细胞内外,H,+,-K,+,交换,（,2,）红细胞内外,HCO,3,-,-Cl,-,交换,结果：血钾降低，血氯增高,肾的代偿调节（慢性呼碱主要代偿）,93,酸碱平衡紊乱知识讲解,单纯型,ABD,小结,代酸,HCO,-,3,H,2,CO,3,代碱,HCO,-,3,H,2,CO,3,呼酸,HCO,-,3,H,2,CO,3,呼碱,HCO,-,3,H,2,CO,3,94,酸碱平衡紊乱知识讲解,1,概念：,根据原发变化因素及方向命名,2,代偿变化规律：,代偿变化与原发变化方向一致,3,基本特征,：,呼吸性,ABD,，血液,pH,与其它指标变化方向相反,代谢性,ABD，,血液,pH,与其它指标变化方向相同,4,原因和机制,代酸：,固定酸生成及,HCO,3,-,丢失,HCO,3,-,降低,呼酸：,CO,2,排出减少吸入过多，使血浆,H,2,CO,3,升高,代碱：,丢失，,过量负荷，血,增多,呼碱：,通气过度,CO,2,呼出过多，使血中,H,2,CO,3,降低,95,酸碱平衡紊乱知识讲解,5,对机体的影响：,CNS,离子改变 其它,酸中毒 抑制性紊乱 血钾增高 血管麻痹,心律失常,收缩力降低,碱中毒 兴奋性紊乱 血钾降低 肌肉痉挛,或麻痹,96,酸碱平衡紊乱知识讲解,6,代偿调节,1,代谢性,ABD,：各调节机制都起作用，尤,其是肺和肾,2,呼吸性,ABD,：肺一般不起作用；,急性紊乱：细胞内外,二对,离子交换；,慢性紊乱：肾调节,97,酸碱平衡紊乱知识讲解,各型酸碱平衡紊乱指标的变化,代酸,呼酸,急性,慢性,代碱,呼碱,急性,慢性,PaCO,2,pH,AB,SB,BE,98,酸碱平衡紊乱知识讲解,第四节 混合型酸碱平衡紊乱,Mixed acid-base disturbances,概念：,指同一病人有两种或两种以上的单纯型酸碱平衡 紊乱同时存在,原因,在原发病基础上有并发症或受饮食,、,治疗措施等影响,99,酸碱平衡紊乱知识讲解,一、,PH,相加型,1、呼酸,+,代酸,两种异常都是酸或碱中毒合并,特点,H,2,CO,3,HCO,3,与,呈相反变化,pH,变化明显,2、呼碱,+,代碱,100,酸碱平衡紊乱知识讲解,2、呼碱,+,代碱,混合性碱中毒,常见于：创伤（皮质激素分泌）+疼痛,（呼吸浅快）/人工呼吸通气量过大；高热伴,呕吐,特点：,PaCO,2,低，,HCO,3,-,高，,pH,极高预后较差,常见于：心跳呼吸骤停,慢性肺心病有缺氧或饥饿,严重肺水肿有缺氧及,CO,2,排出受阻,特点：,PaCO,2,高，,HCO,3,-,低，,pH,极低,1、,呼酸,+,代酸混合性酸中毒,101,酸碱平衡紊乱知识讲解,二、血,pH,改变互相抵消,一种酸中毒合并一种碱中毒,特点,H,2,CO,3,HCO,3,与,呈相同变化,pH,变化不明显,呼酸,+,代碱；代酸,+,呼碱；代酸,+,代碱,三,、,三重性,呼酸,+,代酸,+,代碱；呼碱,+,代酸,+,代碱,102,酸碱平衡紊乱知识讲解,呼酸并代碱,原因：,1.,慢阻肺,+,利尿剂,2.,慢性肺心病呕吐,代谢性因素,呼吸性因素,HCO,3,-,PaCO,2,pH,不定,103,酸碱平衡紊乱知识讲解,呼碱并代酸,原因：,1.,慢性肝衰肾衰,2.,感染性休克,+,发热,代谢性因素,呼吸性因素,HCO,3,-,PaCO,2,pH,不定,104,酸碱平衡紊乱知识讲解,代酸并代碱,原因：,1.,急性胃肠炎剧烈上吐下泻,2.,肾衰呕吐,代谢性因素,呼吸性因素,HCO,3,-,PaCO,2,pH,均不定,105,酸碱平衡紊乱知识讲解,第,五,节 酸碱平衡紊乱类型的判断,106,酸碱平衡紊乱知识讲解,一划五看简易判断法,一划：,将多种指标简化成三项，并用箭头表示其升降,SB,AB,BB,，,BE(-),HCO,3,-,H,2,CO,3,P,a,CO,2,pH,H,+,107,酸碱平衡紊乱知识讲解,五看：,一看,pH,定酸碱,1,、,pH,升高：失偿型碱中毒,pH,降低：失偿型酸中毒,2,、,pH,正常可能是,（,1,）,酸碱平衡,（,2,）,代偿性单纯性,（,3,）混合性相消型,108,酸碱平衡紊乱知识讲解,二看原发因素定代呼,、病史中有获酸，失碱或相反情况，为代谢性,ABD,、病史中有肺过度通气或相反情况，,为呼吸性,ABD,109,酸碱平衡紊乱知识讲解,例1,HCO,-,3,H,2,CO,3,pH N,病史？,110,酸碱平衡紊乱知识讲解,三看“继发性变化”定单混,1,继发性变化的方向,(1),与原发性变化方向一致：,单纯型,ABD or,混合型,ABD,(2),与原发性变化方向相反：,混合型,111,酸碱平衡紊乱知识讲解,例2,P,a,CO,2,，,HCO,-,3,，,pH,112,酸碱平衡紊乱知识讲解,例3,P,a,CO,2,HCO,-,3,pH,接近正常,113,酸碱平衡紊乱知识讲解,“继发性变化”的数值,(,代偿预计值）,（,1,）数值在代偿预计值范围内，为单纯型,ABD,（2）,数值明显超过或低于代偿预计值，为混合型,ABD,114,酸碱平衡紊乱知识讲解,代偿预计值,慢性呼酸代偿预计公式：,HCO,-,3,=0.4,P,a,CO,2,3,慢性呼酸代偿预计值：,HCO,-,3,=,HCO,-,3,+,正常,HCO,-,3,值,3,=0.4,P,a,CO,2,+24 3,115,酸碱平衡紊乱知识讲解,例,4,一位慢性肺心病人出现酸碱平衡紊乱,，,其,P,a,CO,2,为,60mmHg/L,，这位病人的代偿最大限值是多少？,HCO,-,3,=0.4x(60-40)+24,3,=32mmol/L3,=29 35 mmol/L,116,酸碱平衡紊乱知识讲解,例,5,一位肝性脑病病人，,pH=7.47,P,a,CO,2,=26.6 mmHg,HCO,-,3,=19.3mmol/L,该病人发生何种酸碱平衡紊乱？,HCO,-,3,=0.5,P,a,CO,2,2.5,=0.5x(26.6-40)2.5,=-6.72.5 mmol/L,HCO,-,3,=,正常,HCO,-,3,值,+,HCO,-,3,2.5,=24-6.72.5,=17.32.5 mmol/L,=14.8 19.8 mmol/L,117,酸碱平衡紊乱知识讲解,例,6,一位肺心病经过治疗的病人，,pH=7.4,P,a,CO,2,=57 mmHg,HCO,-,3,=40mmol/L,，该病人发生何种酸碱平衡紊乱？,HCO,-,3,=0.4,P,a,CO,2,3,=0.4x(57-40)3,=6.83,mmol/L,HCO,-,3,=,HCO,-,3,+,正常,HCO,-,3,值,3,=6.8+24,3,=30.83,=33.8-27.8,mmol/L,118,酸碱平衡紊乱知识讲解,1,、,AG,升高,14mmol/L,，提示有代酸，,30 mmol/L,肯定有代酸,2,、在,AG,增高型代酸，,AG,增高数,HCO,3,-,降低数即,AG,HCO,3,-,潜在,HCO,3,-,=HCO,3,-,实测值,+AG,四看定单混，定两三,119,酸碱平衡紊乱知识讲解,例,7,一位肺心病合并腹泻病人，,pH=7.12,P,a,CO,2,=84.6 mHg,HCO,-,3,=26.6mmol/L,Na,+,=137 mmol/L,Cl,-,=85 mmol/L,。该病人发生何种酸碱平衡紊乱？,AG=Na,+,-(HCO,-,3,+Cl,-,),=137-(26.6+85),=25.4 mmol/L,120,酸碱平衡紊乱知识讲解,五看临床表现做参考,121,酸