房性心律失常ppt课件.ppt

房性心律失常房性心律失常 房性期前收缩房性期前收缩v房性期前收房性期前收缩，起源于，起源于窦房房结以外心房的任何部位。以外心房的任何部位。v 心心心心电电图图检检查查 期期前前收收缩的的P P波波提提前前发生生，与与窦性性P P波波形形态各各异异，代代偿间歇歇多多为不不完完全全性性。少少数数为完完全全性性代代偿间歇歇。房房性性期期前前收收缩发生生不不完完全全性性代代偿间歇歇居居多多。QRSQRS波群形波群形态通常正常，可伴室内差异性通常正常，可伴室内差异性传导。医学课件园 治治疗 通常无需治通常无需治疗。治。治疗，镇静静药、受体阻滞受体阻滞剂等，等，钙通道通道阻滞阻滞剂。房性心动过速房性心动过速房性心动过速房性心动过速v一、自律性房性心一、自律性房性心一、自律性房性心一、自律性房性心动过动过速速速速 v大大多多数数伴伴有有房房室室传导阻阻滞滞的的阵发性性房房性性心心动过速速因因自律性增高引起。自律性增高引起。v 临临床床床床表表表表现现 发作作呈呈短短暂、间歇歇或或持持续发生生。当当房房室室传导比比率率发生生变动时，听听诊心心律律不不恒恒定定，第第一一心心音音强度度变化。化。心心心心电图电图与心与心与心与心电电生理生理生理生理检查检查 心心心心电图电图表表表表现现：v心房率通常心房率通常为150200150200次次/分分钟；vP P波形波形态；v常出常出现二度二度型或型或型房室；型房室；vP P波之波之间的等的等电线；v刺激迷走神刺激迷走神经不能不能终止心止心动过速；速；v发作开始作开始时心率逐心率逐渐加速。加速。v 治治治治疗疗 心心室室率率通通常常不不太太快快，无无需需紧急急处理理。心心室室率率达达140140次次/分分钟以上，以上，进行行紧急治急治疗。其。其处理方法如下：理方法如下：v(一一一一)洋地黄引起者洋地黄引起者洋地黄引起者洋地黄引起者 立即停用洋地黄；立即停用洋地黄；如血清如血清钾不升高，首不升高，首选氯化化钾口服；口服；已已有有高高血血钾或或不不能能应用用氯化化钾者者，可可选用用利利多多卡卡因、普因、普萘洛洛尔、苯妥英、苯妥英钠。(二二二二)非洋地黄引起者非洋地黄引起者非洋地黄引起者非洋地黄引起者v洋洋地地黄黄、受受体体阻阻滞滞剂、钙通通道道阻阻滞滞剂可可用用于于减慢心室率；减慢心室率；v如如未未能能转复复窦性性心心律律，可可加加用用IAIA、ICIC或或类抗抗心律失常心律失常药；v药物治物治疗无效无效时，亦可考，亦可考虑作射作射频消融。消融。二、折返性房性心二、折返性房性心二、折返性房性心二、折返性房性心动过动过速速速速v三、紊乱性房性心三、紊乱性房性心三、紊乱性房性心三、紊乱性房性心动过动过速速速速 称多源性心称多源性心动过速。速。心心电图表表现为：v通常有通常有3 3种或以上形种或以上形态各异的各异的P P波，波，PRPR间期各不相同；期各不相同；v心房率心房率100130100130次次/分分钟；v大大多多数数P P波波能能下下传心心室室，但但部部分分P P波波因因过早早发生生而而受受阻，心室率不阻，心室率不规则。v治治疗应针对原原发疾疾病病。肺肺部部疾疾病病。维拉拉帕帕米米与与胺胺碘碘酮可能有效。可能有效。补充充钾盐与与镁盐可抑制心可抑制心动过速速发作。作。心心心心 房房房房 扑扑扑扑 动动v 病因病因病因病因 v无无器器质性性心心脏病病者者。心心脏病病者者，病病因因包包括括风湿湿性性心心脏病病、冠冠心心病病、高高血血压心心脏病病、心肌病等。心肌病等。临临床表床表床表床表现现 v房房扑扑往往往往有有不不稳定定的的倾向向，可可恢恢复复窦性性心心律律或或进展展为心心房房颤动，但但亦亦可可持持续数数月月或或数数年年。令令患患者者运运动、施施行行增增加加交交感感神神经张力力或或降降低低迷迷走走神神经张力力的的方方法法，可改善房室可改善房室传导，使房扑的心室率明，使房扑的心室率明显加速。加速。v心心房房扑扑动的的心心室室率率不不快快者者，患患者者全全不不觉察察。房房扑扑伴伴有有极极快快的的心心室室率率，可可诱发心心绞痛痛与与充充血血性性心心力力衰衰竭竭。体格体格检查可可见快速的快速的颈静脉扑静脉扑动。心心心心电图检查电图检查 v心心电图特特征征为：锯齿状状扑扑动波波，等等电线消消失失，在在、aVFaVF或或V V1 1导联最最为明明显，常常呈呈倒倒置置。典典型型房房扑扑的的心心房房率率通通常常为250300250300次次/分分钟。心心室室率率规则或或不不规则，取取决决于于房房室室传导比比率率是是否否恒恒定定。QRSQRS波群形波群形态正常。正常。治治治治疗疗 v应针对原原发疾疾病病进行行治治疗。直直流流电复复律律。钙通通道道阻阻滞滞剂；洋洋地地黄黄制制剂；IAIA（如如奎奎尼尼丁丁）或或ICIC（如如普普罗帕帕酮）类抗抗心心律律失失常常药能；胺碘能；胺碘酮；索他洛；索他洛尔亦；射亦；射频消融。消融。心房心房心房心房颤动颤动v 病病病病因因因因 阵发性性或或持持续性性。阵发性性房房颤，持持续性性房房颤，房房颤发生生在在无无心心脏病病变基基础者，称者，称为孤立性房孤立性房颤。临临床表床表床表床表现现 v症症状状的的轻重重受受心心室室率率快快慢慢的的影影响响。心心室室率率超超过150150次次/分分钟，患患者者可可发生生心心绞痛痛与与充充血血性性心心力力衰衰竭竭。心心室室率率慢慢时，患患者者甚甚至至不不觉察察其其存存在在。房房颤时心心房房有有效效收收缩消消失失，心心排排血血量量减减少少达达25%25%或以上。或以上。体体体体循循循循环环栓栓栓栓塞塞塞塞，栓栓栓栓子子子子来来来来自自自自左左左左心心心心房房房房或或或或心心心心耳耳耳耳部部部部，因因因因血血血血流流流流淤淤淤淤带带、心心心心房房房房失失失失去去去去收收收收缩缩力力力力所所所所致致致致。心心心心脏脏听听听听诊诊第第第第一一一一心心心心音音音音强强度度度度变变化化化化不不不不定定定定。心心心心律律律律极极极极不不不不规规则则。当心室率快。当心室率快。当心室率快。当心室率快时时可可可可发发生脉搏短生脉搏短生脉搏短生脉搏短绌绌。一旦房一旦房一旦房一旦房颤颤患者的心室律患者的心室律患者的心室律患者的心室律变变得得得得规则规则，应应考考考考虑虑以下的可能性：以下的可能性：以下的可能性：以下的可能性：v恢复恢复窦性心律；性心律；v房性心房性心动过速；速；v房扑及固定的房室房扑及固定的房室传导比率；比率；v发生生房房室室交交界界区区性性心心动过速速或或室室性性心心动过速速。如如心心室室律律变为慢慢而而规则（30603060次次/分分钟），提提示示可可能能出出现完全性房室完全性房室传导阻滞。阻滞。心心心心电图检查电图检查 心心心心电图电图表表表表现现包括：包括：包括：包括：vPP波波消消失失，呈呈小小而而不不规则的的基基线波波动，形形态与与振振幅幅均均变化化不不定定，称称为f f波波；频率率约350600350600次次/分分钟；v心室率极不心室率极不规则；vQRSQRS波群形波群形态通常正常。通常正常。治治治治疗疗 v一、急性心房一、急性心房颤动 v初初次次发作作的的房房颤且且在在24482448小小时以以内内，称称为急性房急性房颤。最初治最初治最初治最初治疗疗的目的目的目的目标标是是是是v减减慢慢快快速速的的心心室室率率。静静脉脉注注射射洋洋地地黄黄、受受体体阻阻滞滞剂或或钙通通道道阻阻滞滞剂，必必要要时，洋洋地地黄黄可可与与受受体体阻阻滞滞剂或或钙通道阻滞通道阻滞剂合用。合用。v心心力力衰衰竭竭与与低低血血压者者忌忌用用受受体体阻阻滞滞剂与与维拉拉帕帕米米，预激激综合合征征合合并并房房颤禁禁用用洋洋地地黄黄与与维拉拉帕帕米米。药物物或或电击复律。复律。如如如如患患患患者者者者发发作作作作开开开开始始始始时时已已已已呈呈呈呈现现急急急急性性性性心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭或或或或血血血血压压下下下下降降降降明明明明显显等等等等表表表表现现，宜宜宜宜紧紧急急急急施施施施行行行行电电复复复复律律律律。IAIAIAIA（奎奎奎奎尼尼尼尼丁丁丁丁、普普普普鲁鲁卡卡卡卡因因因因胺胺胺胺）、ICICICIC（氟氟氟氟卡卡卡卡尼尼尼尼、普普普普罗罗帕帕帕帕酮酮）或或或或类类（胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮）抗抗抗抗心心心心律律律律失失失失常常常常药药静静静静注注注注均均均均能能能能有有有有效效效效转转复复复复房房房房颤颤，成成成成功功功功率率率率可可可可达达达达60%60%60%60%。胺碘胺碘胺碘胺碘酮酮致心律失常致心律失常致心律失常致心律失常发发生率最低。生率最低。生率最低。生率最低。二、慢性心房二、慢性心房二、慢性心房二、慢性心房颤动颤动 v分分为阵发性性、持持续性性与与永永久久性性三三类。可可应用用口口服服普普罗帕帕酮、氟氟卡卡尼尼或或胺胺碘碘酮。持持续性性房房颤不不能能自自发转复复窦性性心心律律。复复律律治治疗成成功功与与否否与与房房颤持持续时间的的长短短、左左房房大大小小和和年年龄有有关关。普普罗帕帕酮、氟氟卡卡尼尼、索索他他洛洛尔与与胺胺碘碘酮均均可可供供选用。用。三、三、三、三、预预防栓塞并防栓塞并防栓塞并防栓塞并发发症症症症 v慢慢性性房房颤患患者者有有较高高的的栓栓塞塞发生生率率。过去去有有栓栓塞塞病病史史、严重重瓣瓣膜膜病病、高高血血压、糖糖尿尿病病、老老年年患患者者、左左心心房房扩大、冠心病等均属大、冠心病等均属发生栓塞的危生栓塞的危险因素。因素。v存存在在以以上上任任何何一一种种情情况况，均均应接接受受长期期抗抗凝凝治治疗。口口服服华法法林林，使使凝凝血血酶原原时间国国际正正常常化化，不不适适宜宜应用用华法法林林的的患患者者、以以及及无无以以上上危危险因因素素的的患患者者，可可改用阿司匹林（每日改用阿司匹林（每日300mg300mg）。）。房房房房颤颤持持持持续续不不不不超超超超过过2 2 2 2天天天天，复复复复律律律律前前前前无无无无需需需需先先先先作作作作抗抗抗抗凝凝凝凝治治治治疗疗。否否否否则则应应在在在在复复复复律律律律前前前前接接接接受受受受3 3 3 3周周周周华华法法法法林林林林治治治治疗疗，待待待待心心心心律律律律转转复复复复后后后后继继续续治治治治疗疗34343434周周周周。紧紧急急急急复复复复律律律律治治治治疗疗可可可可改改改改用用用用静静静静注注注注肝肝肝肝素素素素抗抗抗抗凝凝凝凝。房房房房室室室室结结改改改改良良良良或或或或消消消消融融融融术术，安安安安置置置置频频率率率率应应答答答答式式式式心心心心室室室室按需起搏或双腔起搏器。按需起搏或双腔起搏器。按需起搏或双腔起搏器。按需起搏或双腔起搏器。第四节第四节第四节第四节 房室交界区性心律失常房室交界区性心律失常房室交界区性心律失常房室交界区性心律失常房室交界区性期前收缩房室交界区性期前收缩房室交界区性期前收缩房室交界区性期前收缩v房房 室室 交交 界界 区区 性性 期期 前前 收收 缩（premature premature atrioventricular atrioventricular junctional junctional beatsbeats）简称称交交界界性性期前收期前收缩。v房室交界区性逸搏与心律房室交界区性逸搏与心律v房房室室交交界界区区组织在在正正常常情情况况下下不不表表现出出自自律律性性，称称为潜在起搏点。潜在起搏点。仅仅在在在在下下下下列列列列情情情情况况况况时时，潜潜潜潜在在在在起起起起搏搏搏搏点点点点可可可可成成成成为为主主主主导导起搏点：起搏点：起搏点：起搏点：v由由于于窦房房结发放放冲冲动频率率减减慢慢，低低于于上上述述潜潜在在起起搏搏点点的的固固有有频率率；由由于于传导障障碍碍，窦房房结冲冲动不不能能抵抵达达潜潜在在起起搏搏点点部部位位，潜潜在在起起搏搏点点除除极极产生生逸逸搏。搏。房房房房室室室室交交交交界界界界区区区区性性性性逸逸逸逸搏搏搏搏（AV AV AV AV junctional junctional junctional junctional escape escape escape escape beatsbeatsbeatsbeats）的）的）的）的频频率通常率通常率通常率通常为为3560356035603560次次次次/分分分分钟钟。v心心电图表表现为在在较正正常常PPPP间期期长的的间歇歇后后出出现一一个个正正常常的的QRSQRS波波群群，P P波波缺缺失失，或或逆逆行行P P波波位位于于QRSQRS波波之之前前或之后。或之后。房室交界区性心律房室交界区性心律房室交界区性心律房室交界区性心律（AV junctional AV junctional AV junctional AV junctional rhythmrhythmrhythmrhythm）指房室交界区性逸搏）指房室交界区性逸搏）指房室交界区性逸搏）指房室交界区性逸搏连续发连续发生形成生形成生形成生形成的的的的节节律。律。律。律。v心心电图显示示正正常常下下传的的QRSQRS波波群群，频率率为35603560次次/分分钟。可可有有逆逆行行P P波波或或存存在在独独立立的的缓慢慢的的心心房房活活动，从而形成房室分离。从而形成房室分离。非非非非阵发阵发性房室交界区性心性房室交界区性心性房室交界区性心性房室交界区性心动过动过速速速速v非非非非阵发阵发性房室交界区性心性房室交界区性心性房室交界区性心性房室交界区性心动过动过速速速速（nonparoxysmal nonparoxysmal atrioventricular junctional tachycardiaatrioventricular junctional tachycardia）的）的发生机制与房室交界区生机制与房室交界区组织自律性增高或触自律性增高或触发活活动有有关。关。v最最常常见的的病病因因为洋洋地地黄黄中中毒毒。其其他他为下下壁壁心心肌肌梗梗死死、心心肌肌炎炎、急急性性风湿湿热或或心心瓣瓣膜膜手手术后后，亦亦偶偶见于于正正常人。常人。心率心率心率心率70150701507015070150次次次次/分分分分钟钟或更快，心律通常或更快，心律通常或更快，心律通常或更快，心律通常规则规则。QRSQRS波波群群正正常常。如如心心房房活活动由由窦房房结或或异异位位心心房房起起搏点控制，可搏点控制，可发生房室分离。生房室分离。与房室交界区相关的折返性心与房室交界区相关的折返性心与房室交界区相关的折返性心与房室交界区相关的折返性心动过动过速速速速 阵发阵发性室上性心性室上性心性室上性心性室上性心动过动过速（速（速（速（paroxysmal paroxysmal paroxysmal paroxysmal supraventricular tachycardia,supraventricular tachycardia,supraventricular tachycardia,supraventricular tachycardia,PSVTPSVTPSVTPSVT）简简称室上速。称室上速。称室上速。称室上速。大大部部分分上上速速由由折折返返机机制制引引起起，折折返返可可发生生在在窦房房结、房房室室结与与心心房房分分别称称为窦房房折折返返性性心心动过速速、房房室室结内内折折返返性性心心动过速速与与心心房房折折返返性性心心动过速速。此此外外，利利用用隐匿匿性性房房室室旁旁路路逆逆行行传导的的房房室室折折返返性性心心动过速速习惯上上亦亦归属属室室上上速速的范畴。的范畴。房室房室房室房室结结内折返性心内折返性心内折返性心内折返性心动过动过速速速速（atrioventricular nodal reentrant atrioventricular nodal reentrant atrioventricular nodal reentrant atrioventricular nodal reentrant tachycardiatachycardiatachycardiatachycardia）v是最常是最常见的的阵发性室上性心性室上性心动过速速类型。型。v 病因病因 无器无器质性心性心脏病。病。临临床表床表床表床表现现 v心心动过速速发作作突突然然开开始始与与终止止，持持续时间长短短不不一一。症症状状包包括括心心悸悸、焦焦虑不不安安、晕眩眩、晕厥厥、心心绞痛痛，甚甚至至发生生心心力力衰衰竭竭与与休休克克。体体检心心尖尖区区第第一一心心音音强度度恒恒定，心律定，心律绝对规则。心心电图检查 心心电图表表现：1 1、心率、心率150-250150-250次次/分，分，节律律规则；2 2、QRSQRS波群形波群形态与与时限均正常，但限均正常，但发生室生室内差异性内差异性传导或原来存在束支或原来存在束支传导阻滞阻滞时，QRSQRS波群形波群形态异常；异常；3 3、P P波波为逆行型，常埋藏于逆行型，常埋藏于QRSQRS波群内或位于其波群内或位于其终末部分，末部分，P P波与波与QRSQRS波群保持恒波群保持恒定关系；定关系；4 4、起始突然，通常由一个房性期前收、起始突然，通常由一个房性期前收缩触触发，下，下传的的PRPR间期期显著延著延长，随之引起心，随之引起心动过速速发作。作。心心电生理生理检查 存在房室存在房室结双路径。双路径。治治治治疗疗 v(一一)急性急性发作期作期v刺激迷走神刺激迷走神经的方法。的方法。颈动脉脉窦按摩、按摩、ValsalvaValsalva动作。作。1 1腺腺苷苷与与钙通通道道阻阻滞滞剂 静静注注维拉拉帕帕米米或或地地尔硫硫 。2 2洋地黄与洋地黄与受体阻滞受体阻滞剂。3 3IAIA、ICIC与与类抗心律失常抗心律失常药。4 4其他其他药物。物。5 5直流直流电复律。复律。v(二二)预防复防复发。导管消融技管消融技术。预预 激激激激 综综 合合合合 征征征征v预激激综合征（合征（preexcitation syndromepreexcitation syndrome）又称）又称Wolff-Wolff-Parkinson-WhiteParkinson-White综合征（合征（WPWWPW综合征），是指心合征），是指心电图呈呈预激表激表现，临床上有心床上有心动过速速发作。作。预激是指激是指心房冲心房冲动提前激提前激动心室的一部分或全体，或心室冲心室的一部分或全体，或心室冲动提前激提前激动心房的一部分或全体。心房的一部分或全体。发生生预激的解剖激的解剖学基学基础是，在房室特殊是，在房室特殊传导组织以外，以外，还存在一些存在一些由普通工作心肌由普通工作心肌组成的肌束。称成的肌束。称为房室旁路。房室旁路。临临床表床表床表床表现现 v 约80%80%心心动过速速发作作为房房室室折折返返性性心心动过速速，15%30%15%30%为心心房房颤动，5%5%为心心房房扑扑动。频率率过于于快快速速的的心心动过速速（特特别是是持持续发作作心心房房颤动），可可导致充血性心力衰竭、低血致充血性心力衰竭、低血压甚至死亡。甚至死亡。病因病因 发生率平均生率平均为1.5%1.5%。心心心心电图电图表表表表现现 v房室旁路典型房室旁路典型房室旁路典型房室旁路典型预预激表激表激表激表现现：v窦性心搏的性心搏的PRPR间期短于期短于0.12s0.12s；v某某些些导联之之QRSQRS波波群群超超过0.12s0.12s，QRSQRS波波群群起起始始部分粗部分粗钝（称（称deltadelta波），波），终末部分正常；末部分正常；vST-TST-T波波呈呈继发性性改改变，与与QRSQRS波波群群主主波波方方向向相相反反。分分成成两两型型，A A型型QRSQRS波波群群均均向向上上，B B型型在在V V1 1导联QRSQRS波波群群向向下下。正正向向房房折折返返性性心心动过速速。逆逆向向房室折返性心房室折返性心动过速。速。治治疗 患者从无心患者从无心动过速速发作、或偶有作、或偶有发作但症状作但症状轻微微者，无需者，无需给予治予治疗。如心。如心动过速速发作作频繁伴有明繁伴有明显症症状，状，应给予治予治疗。治。治疗方法包括方法包括药物、物、导管消融管消融术、外科手外科手术三种。三种。如迷走神如迷走神经刺激无效，首刺激无效，首选药物物为腺苷或腺苷或维拉帕拉帕米静脉注射，无效米静脉注射，无效时改用普改用普萘洛洛尔。ICIC类或或类药索他索他洛洛尔与胺碘与胺碘酮同同时作用于房室作用于房室结与旁路能有效与旁路能有效终止止预防防综合征的心合征的心动过速速发作。外科手作。外科手术或或经导管消融治管消融治疗预激激综合征。合征。预防防