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发 热 待待 查（FUO）Fever of Unknow Origin瑞瑞 金金 医医 院院 血血 液液 科科1 1.FUO FUO 定定 义 19981998年全国年全国发热性疾病学性疾病学术研研讨会：会：体温体温38.538.5持持续2323周以上周以上病史、体病史、体检、实验室室检查2 2.病病 因因 分分 类感染性疾病：感染性疾病：感染性疾病：感染性疾病：4555%4555%4555%4555%结结核、感染性心内膜炎核、感染性心内膜炎核、感染性心内膜炎核、感染性心内膜炎 病毒：病毒：病毒：病毒：EBEBEBEB、巨、巨、巨、巨细细胞病毒，胞病毒，胞病毒，胞病毒，HIVHIVHIVHIV肿肿瘤：瘤：瘤：瘤：1520%1520%1520%1520%淋巴瘤、淋巴瘤、淋巴瘤、淋巴瘤、恶组恶组血管血管血管血管结缔组织结缔组织疾病疾病疾病疾病 2025%2025%2025%2025%其他：其他：其他：其他：药药物物物物热热810%810%810%810%：原因始：原因始：原因始：原因始终终不明。不明。不明。不明。3 3.感染性疾病感染性疾病结核病：核病：血行播散性肺血行播散性肺血行播散性肺血行播散性肺结结核、肺外核、肺外核、肺外核、肺外结结核核核核 抗菌素、激素、免疫功能低下抗菌素、激素、免疫功能低下抗菌素、激素、免疫功能低下抗菌素、激素、免疫功能低下 肺肺肺肺高分辨高分辨高分辨高分辨CTCTCTCT、支气管、支气管、支气管、支气管镜镜 腹腹腹腹CTCTCTCT、腹腔、腹腔、腹腔、腹腔镜镜 结结核抗体核抗体核抗体核抗体 腺苷脱氨腺苷脱氨腺苷脱氨腺苷脱氨酶酶（ADAADAADAADA）活性）活性）活性）活性 PPDPPDPPDPPD皮皮皮皮试试 PCRPCRPCRPCR：TB-DNATB-DNATB-DNATB-DNA4 4.感染性心内膜炎感染性心内膜炎诱诱因：基因：基因：基因：基础础心心心心脏脏病病病病风风心心心心 先心先心先心先心 部分无器部分无器部分无器部分无器质质性心性心性心性心脏脏病病病病 心心心心导导管或手管或手管或手管或手术术诱诱因因因因致病菌：金葡菌多于草致病菌：金葡菌多于草致病菌：金葡菌多于草致病菌：金葡菌多于草链链菌菌菌菌 其他其他其他其他 大大大大肠肠、绿脓绿脓、真菌、真菌、真菌、真菌血培养：血培养：血培养：血培养：2550%2550%2550%2550%（+）需氧、需氧、需氧、需氧、厌厌氧真菌氧真菌氧真菌氧真菌超声（超声（超声（超声（经经胸壁、多平面胸壁、多平面胸壁、多平面胸壁、多平面经经食道）食道）食道）食道）赘赘生物生物生物生物5 5.StillStill病病（变态反反应性性亚败血症）血症）病因：慢性炎症、病因：慢性炎症、病因：慢性炎症、病因：慢性炎症、过过敏或自身免疫有关敏或自身免疫有关敏或自身免疫有关敏或自身免疫有关表表表表现现：发热发热，关，关，关，关节肿节肿大，皮疹，大，皮疹，大，皮疹，大，皮疹，淋巴淋巴淋巴淋巴结结、肝脾、肝脾、肝脾、肝脾肿肿大大大大 血清免疫指血清免疫指血清免疫指血清免疫指标标（）（）（）（）ASOASOASOASO、RFRFRFRF、ANAANAANAANA诊诊断：断：断：断：WBCWBCWBCWBC，抗生素无效，激素有效抗生素无效，激素有效抗生素无效，激素有效抗生素无效，激素有效排除：排除：排除：排除：SLESLESLESLE、淋巴瘤、淋巴瘤、淋巴瘤、淋巴瘤6 6.组织细胞坏死性淋巴胞坏死性淋巴结炎炎年年年年轻轻女性、高女性、高女性、高女性、高热热 颈颈部和其他部位淋巴部和其他部位淋巴部和其他部位淋巴部和其他部位淋巴结肿结肿痛痛痛痛 淋巴淋巴淋巴淋巴结结：1.01.5cm1.01.5cm1.01.5cm1.01.5cm 自然病程自然病程自然病程自然病程13131313个月，最个月，最个月，最个月，最长长达达达达6 6 6 6个月个月个月个月 呈良性自限性呈良性自限性呈良性自限性呈良性自限性过过程。程。程。程。病因：病毒病因：病毒病因：病毒病因：病毒免疫异常免疫异常免疫异常免疫异常确确确确诊诊：淋巴：淋巴：淋巴：淋巴结结穿刺穿刺穿刺穿刺灶性坏死灶性坏死灶性坏死灶性坏死 坏死周坏死周坏死周坏死周围围有有有有组织细组织细胞增生胞增生胞增生胞增生 和淋巴和淋巴和淋巴和淋巴细细胞聚集，无粒胞聚集，无粒胞聚集，无粒胞聚集，无粒细细胞浸胞浸胞浸胞浸润润。7 7.淋淋 巴巴 瘤瘤无浅表淋巴无浅表淋巴无浅表淋巴无浅表淋巴结肿结肿大，表大，表大，表大，表现为长现为长期期期期发热发热纵纵隔隔隔隔后腹膜后腹膜后腹膜后腹膜脾脾脾脾B B B B超：低回声型超：低回声型超：低回声型超：低回声型团块团块纵纵隔隔隔隔镜镜腹腔腹腔腹腔腹腔镜镜包包包包块块穿刺穿刺穿刺穿刺BMBMBMBM检查检查：IgH TCRIgH TCRIgH TCRIgH TCR重排重排重排重排8 8.恶 组高高热，肝脾淋巴，肝脾淋巴结肿大，三系减少大，三系减少肝功能异常肝功能异常脾脾肿大大间歇性歇性发热鉴别诊断：嗜血断：嗜血细胞胞综合症、合症、T T细胞淋巴瘤胞淋巴瘤9 9.病病 毒毒 炎症反炎症反应综合合症症 细胞因子胞因子释放放综合合症症 肿 瘤瘤 （淋巴瘤、（淋巴瘤、恶组）1010.病病 例例 分分 析析1111.病病 例例 一一患者患者俞，男，男，4444岁。于于0404年年2 2月初无明月初无明显诱因下出因下出现颈、双、双上肢骨关上肢骨关节疼痛，自服中疼痛，自服中药，无明，无明显好好转。0404年年3 3月上旬出月上旬出现发热，最高达，最高达3939，呈不，呈不规则热型。于型。于3 3月月1010日就日就诊于当地医院，血常于当地医院，血常规全血减少，肝功能全血减少，肝功能异常，即收入当地医院。异常，即收入当地医院。1212.治治疗及及临床床经过日期日期症状症状肝脾肝脾WBCWBCHbHbPLTPLTALTALTTBTB其他其他检查检查治治疗疗3/103/10高高热热黄疸黄疸无无记录记录1.01.010105 5323210110194.194.13/123/12高高热热黄疸黄疸1.11.198983333237237137.2137.2（1 1）抗感染、抗感染、保肝保肝3/243/24高高热热黄疸气黄疸气促促肝肋下肝肋下2 2指，指，脾肋下脾肋下4 4指指0.90.992922525876876258.6258.6（2 2）抗感染、抗感染、保肝保肝3/283/28热热平黄疸好平黄疸好转转肝肋下肝肋下1 1指，指，脾肋下脾肋下2 2指指9.79.790905454638638179.6179.63/253/25起加起加用甲用甲强龙强龙、更昔洛更昔洛韦韦抗病毒抗病毒4/24/2黄疸好黄疸好转转肋下未及肋下未及8.68.6939311811814414485.285.24/104/10无明无明显显不适不适肋下未及肋下未及7.27.29999233233484816.716.7（3 3）口服激素口服激素1313.其他其他检查（1 1）3/123/12：胸部：胸部CTCT：两肺多：两肺多发结节性病性病变考考虑转移性肺癌可能，脾占位可能，肝右移性肺癌可能，脾占位可能，肝右叶小叶小钙化灶。化灶。（2 2）3/243/24：两肺弥漫性病：两肺弥漫性病变（非典），脾（非典），脾肿大、脾梗死（大、脾梗死（对照前片，病照前片，病变范范围扩大）大）。骨髓象提示病毒感染性骨髓象。骨髓象提示病毒感染性骨髓象。（3 3）4/104/10：脾梗死，余无明：脾梗死，余无明显异常异常。1414.病病 史史 特特 点点青壮年男性，体健青壮年男性，体健FUOFUO，抗生素无效，抗生素无效伴多伴多脏器器免疫反免疫反应：肺、肝、脾、骨髓：肺、肝、脾、骨髓激素治激素治疗有效有效排除：排除：细菌、病毒菌、病毒1515.THANK YOUSUCCESS2024/3/16 2024/3/16 周六周六1616.病病 例例 二二患者，女，患者，女，1717岁，学生，上海籍人。，学生，上海籍人。主主诉：发热伴咽痛、咳嗽、咳痰十天。伴咽痛、咳嗽、咳痰十天。入院日期：入院日期：20042004年年1 1月月1717日日现病病史史：患患者者于于十十天天前前始始，无无明明显诱因因下下出出现发热，同同时伴伴咽咽痛痛，咳咳嗽嗽，咳咳痰痰，体体温温波波动于于37.5-39.537.5-39.5，热前前无无畏畏寒寒，痰痰呈呈白白色色泡泡沫沫状状，无无胸胸闷，胸胸痛痛，咯咯血血；无无腹腹痛痛 ，腹泻；无尿，腹泻；无尿频，尿急，尿痛。，尿急，尿痛。1717.就就诊于于当当地地医医院院，治治疗后后症症状状无无好好转，转诊于于市市五五医医院院，血血常常规：Hb Hb 106g/L106g/L，WBC WBC 6.05106.05109 9/L/L，其其中中异异型型淋淋巴巴细胞胞占占23%23%，PLT PLT 501050109 9/L/L；胸胸片片示示：右右下下肺肺炎炎。继续给予予利利巴巴韦林林，青青霉霉素素，灭滴滴灵灵等等抗抗感感染染治治疗。治治疗后后复复查胸胸片片示示：右右下下肺肺炎炎吸吸收收好好转，但但仍仍发热 ,治治疗期期间出出现黄黄疸疸并并呈呈进行行性性加加重重，白白细胞胞降降至至1.37101.37109 9/L/L，骨骨髓髓涂涂片片示示：增增生生性骨髓象，性骨髓象，单核核样组织细胞易胞易见。1818.治治 疗 经 过住住住住院院院院经经过过：患患患患者者者者入入入入院院院院后后后后，给给予予予予舒舒舒舒普普普普深深深深，灭灭滴滴滴滴灵灵灵灵抗抗抗抗感感感感染染染染，体体体体温温温温无无无无下下下下降降降降趋趋势势，呈呈呈呈弛弛弛弛张张热热型型型型，每每每每日日日日最最最最高高高高体体体体温温温温达达达达39.539.539.539.5。元元元元月月月月21212121日日日日始始始始改改改改用用用用美美美美平平平平抗抗抗抗感感感感染染染染，同同同同时时予予予予以以以以甲甲甲甲强强龙龙80mg/80mg/80mg/80mg/日日日日治治治治疗疗，体体体体温温温温仍仍仍仍无无无无下下下下降降降降，元元元元月月月月23232323日日日日起起起起，甲甲甲甲强强龙龙加加加加量量量量至至至至120mg/120mg/120mg/120mg/日日日日，体体体体温温温温波波波波动动于于于于3738373837383738之之之之间间，元元元元月月月月28282828日日日日起起起起，停停停停用用用用美美美美平平平平，甲甲甲甲强强龙龙减减减减量量量量至至至至80mg/80mg/80mg/80mg/日日日日，并并并并给给予予予予氟氟氟氟康康康康唑唑（0.2 0.2 0.2 0.2 ivgtt ivgtt ivgtt ivgtt bidbidbidbid）、希希希希克克克克劳劳（0.5 0.5 0.5 0.5 po po po po tidtidtidtid）抗抗抗抗感感感感染染染染治治治治疗疗，4 4 4 4天天天天后后后后体体体体温温温温再再再再次升高至次升高至次升高至次升高至39393939以上，以上，以上，以上，1919.以以以以后后后后加加加加用用用用更更更更昔昔昔昔洛洛洛洛韦韦（500mg 500mg 500mg 500mg ivgtt ivgtt ivgtt ivgtt qd5dqd5dqd5dqd5d）及及及及马马斯斯斯斯平平平平等等等等抗抗抗抗感感感感染染染染，二二二二周周周周后后后后（2 2 2 2月月月月13131313日日日日）体体体体温温温温再再再再次次次次下下下下降降降降，波波波波动动于于于于3738373837383738，直直直直至至至至2 2 2 2月月月月20202020日日日日自自自自动动出出出出院院院院。患患患患者者者者住住住住院院院院期期期期间间一一一一直直直直给给予予予予甘甘甘甘利利利利欣欣欣欣，TADTADTADTAD等等等等保保保保肝肝肝肝治治治治疗疗，并并并并给给予予予予纤纤维维蛋蛋蛋蛋白白白白原原原原、白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白、少少少少浆浆血血血血、单单采采采采血血血血小小小小板板板板和和和和G-CSFG-CSFG-CSFG-CSF等等等等对对症症症症支支支支持持持持治治治治疗疗。患患患患者者者者出出出出院院院院时时神神神神清清清清，仍仍仍仍有有有有低低低低热热，中中中中度度度度贫贫血血血血貌貌貌貌，巩巩巩巩膜膜膜膜、皮皮皮皮肤肤肤肤轻轻度度度度黄黄黄黄染染染染，无无无无出出出出血血血血现现象象象象，表表表表浅浅浅浅淋淋淋淋巴巴巴巴结结无无无无肿肿大大大大，胸胸胸胸骨骨骨骨无无无无压压痛痛痛痛，心心心心肺肺肺肺（-），腹腹腹腹平平平平软软，肝肝肝肝右右右右肋肋肋肋下下下下2cm2cm2cm2cm，脾脾脾脾左左左左肋肋肋肋下下下下刚刚及及及及，质质中中中中，无无无无触触触触痛痛痛痛，移移移移动动性性性性浊浊音（音（音（音（-），双下肢无水），双下肢无水），双下肢无水），双下肢无水肿肿。2020.辅助助检查骨髓象：骨髓象：骨髓象：骨髓象：入入入入院院院院前前前前（会会会会诊诊片片片片）：骨骨骨骨髓髓髓髓增增增增生生生生明明明明显显活活活活跃跃，涂涂涂涂片片片片中中中中见见异异异异常常常常细细胞胞胞胞占占占占3.5%3.5%3.5%3.5%。此此此此类类细细胞胞胞胞胞胞胞胞体体体体大大大大小小小小不不不不一一一一，呈呈呈呈椭椭圆圆形形形形，核核核核染染染染色色色色质质粗粗粗粗网网网网状状状状，胞胞胞胞浆浆量量量量丰丰丰丰富富富富，染染染染兰兰色，部分可色，部分可色，部分可色，部分可见颗见颗粒。粒。粒。粒。04/1/2004/1/2004/1/2004/1/20：骨骨骨骨髓髓髓髓增增增增生生生生明明明明显显活活活活跃跃，粒粒粒粒/红红比比比比例例例例倒倒倒倒置置置置，为为0.710.710.710.71。涂涂涂涂片片片片中中中中见见异异异异常常常常细细胞胞胞胞占占占占2.5%2.5%2.5%2.5%。另另另另可可可可见见噬血噬血噬血噬血组织细组织细胞。胞。胞。胞。04/2/704/2/704/2/704/2/7：骨骨骨骨髓髓髓髓增增增增生生生生活活活活跃跃，粒粒粒粒/红红比比比比例例例例倒倒倒倒置置置置，为为0.2310.2310.2310.231。骨骨骨骨髓髓髓髓涂涂涂涂片片片片中中中中见见异异异异常常常常细细胞胞胞胞占占占占8.5%8.5%8.5%8.5%，另另另另可可可可见见噬血噬血噬血噬血组织细组织细胞。血片中异常胞。血片中异常胞。血片中异常胞。血片中异常细细胞占胞占胞占胞占8%8%8%8%2121.骨髓病理（骨髓病理（04/1/2004/1/20）：）：造造血血组织占占90%90%，粒粒系系增增生生活活跃伴伴轻度度成成熟熟障障碍碍，淋淋巴巴细胞胞易易见。巢巢式式PCRPCR可可测到到IgH IgH Fr2AFr2A、Fr3AFr3A克克隆隆性性重重排排，TCRTCR（-）。）。骨髓骨髓细胞核型分析（胞核型分析（04/1/2004/1/20）：）：4646，XXXX2222.影像学影像学检查：腹部腹部B B超：超：04/1/20 04/1/20 04/1/20 04/1/20：肝肝肝肝肿肿大大大大（上上上上界界界界6 6 6 6肋肋肋肋间间，肋肋肋肋下下下下71mm71mm71mm71mm），脾脾脾脾肿肿大（厚大（厚大（厚大（厚45mm45mm45mm45mm，最大径，最大径，最大径，最大径162mm162mm162mm162mm），胆囊水），胆囊水），胆囊水），胆囊水肿肿 04/1/3004/1/3004/1/3004/1/30：肝肝肝肝肿肿大大大大（上上上上界界界界6 6 6 6肋肋肋肋间间，肋肋肋肋下下下下20mm20mm20mm20mm），脾脾脾脾肿肿大（厚大（厚大（厚大（厚47mm47mm47mm47mm，最大径，最大径，最大径，最大径141mm141mm141mm141mm）上上腹腹部部CTCT（04/1/2004/1/20）：提提提提示示示示肝肝肝肝、脾脾脾脾肿肿大大大大，胆胆胆胆囊囊囊囊模糊密度不均，周模糊密度不均，周模糊密度不均，周模糊密度不均，周围围渗出可能渗出可能渗出可能渗出可能2323.本本 病病 特特 点点青年女性，体健。青年女性，体健。持持续发热2 2周周抗生素治抗生素治疗无效无效伴多伴多脏器反器反应，尤以网状内皮系，尤以网状内皮系统（肝、（肝、脾、肺脾、肺间质）激素激素一定量一定量肿瘤瘤细胞？胞？2424.本病例随本病例随访情况情况一一一一直直直直用用用用甲甲甲甲强强龙龙80mg/d 80mg/d 80mg/d 80mg/d ivgttivgttivgttivgtt，至至至至2004-3-52004-3-52004-3-52004-3-5改改改改用用用用泼泼尼尼尼尼松松松松60mg/d 60mg/d 60mg/d 60mg/d popopopo，一一一一月月月月后后后后逐逐逐逐渐渐减减减减量量量量，现现仍仍仍仍服服服服泼泼尼尼尼尼松松松松10mg/d10mg/d10mg/d10mg/d。保保保保肝肝肝肝治治治治疗疗至至至至肝肝肝肝功功功功能能能能正正正正常常常常，抗抗抗抗感感感感染染染染治治治治疗疗至至至至2004-3-42004-3-42004-3-42004-3-4。体体体体温温温温自自自自2004-3-22004-3-22004-3-22004-3-2开开开开始始始始恢恢恢恢复复复复正常直至正常直至正常直至正常直至现现在。目前肝肋下在。目前肝肋下在。目前肝肋下在。目前肝肋下2cm2cm2cm2cm，脾肋下未及。，脾肋下未及。，脾肋下未及。，脾肋下未及。骨骨骨骨髓髓髓髓象象象象（2004-3-22004-3-22004-3-22004-3-2）骨骨骨骨髓髓髓髓增增增增生生生生明明明明显显活活活活跃跃，粒粒粒粒/红红比比比比为为2.3412.3412.3412.341。粒粒粒粒系系系系增增增增生生生生活活活活跃跃，嗜嗜嗜嗜酸酸酸酸性性性性、嗜嗜嗜嗜碱碱碱碱性性性性粒粒粒粒细细胞胞胞胞可可可可见见。红红系系系系增增增增生生生生活活活活跃跃，以以以以中中中中、晚晚晚晚幼幼幼幼红红为为主主主主，成成成成熟熟熟熟红红细细胞胞胞胞形形形形态态、大大大大小小小小无无无无明明明明显显异异异异常常常常。巨巨巨巨系增生活系增生活系增生活系增生活跃跃，血小板散在可，血小板散在可，血小板散在可，血小板散在可见见。2525.血血 象象 变 化化2.202.232.253.13.84.94.23WBC（109/L）2.233.414.49.37.89.88.7HB(g/L)7177798193114131PLT(109/L)64104140154369220280N(%)898856527357L(%)51040432033M(%)624557有核有核RBC(%)7020000网网织红细胞（胞（%）1.31.32626.肝肝 功功 能能 指指 标 变 化化2.202.233.13.84.94.23正常正常值T-Bil42.640.618.116.24.84.63.424mol/LD-Bil20.915.87.95.40.7006.8mol/LSGPT129127675421151064IU/LSGOT173783328-1042IU/Lr-GT5694542531926552764IU/LAKP831575248187788638121IU/LT-P5049495268816083g/LALB2829293343503255g/L2727.诊 断断（一）（一）传染性染性单核核细胞增多症？胞增多症？依据：依据：1 1 少年少年2 2 起病急起病急3 3 发热、咽痛、肝脾、咽痛、肝脾肿大大4 4 外周血异型淋巴外周血异型淋巴细胞占胞占23%23%EBVEBV感染依据：感染依据：EA-D-IgGEA-D-IgG（+）嗜异性凝集嗜异性凝集试验：128128阳性阳性传染性染性单核核细胞增多胞增多综合征合征2828.（二）噬血（二）噬血（二）噬血（二）噬血细细胞胞胞胞综综合征（合征（合征（合征（EBVEBVEBVEBV相关？）相关？）相关？）相关？）根据根据根据根据诊诊断断断断标标准：准：准：准：1 1 1 1发热发热超超超超过过1 1 1 1周，高峰周，高峰周，高峰周，高峰38.538.538.538.5；2 2 2 2肝肝肝肝脾脾脾脾肿肿大大大大伴伴伴伴全全全全血血血血细细胞胞胞胞减减减减少少少少（累累累累及及及及2 2 2 2个个个个细细胞胞胞胞系系系系，骨髓增生低下或增生异常）；骨髓增生低下或增生异常）；骨髓增生低下或增生异常）；骨髓增生低下或增生异常）；3 3 3 3肝肝肝肝功功功功能能能能异异异异常常常常（血血血血清清清清LDHLDHLDHLDH一一一一般般般般1000U/L1000U/L1000U/L1000U/L）及及及及凝凝凝凝血血血血功能障碍（血功能障碍（血功能障碍（血功能障碍（血纤维纤维蛋白原蛋白原蛋白原蛋白原1.5g/L1.5g/L1.5g/L1.5g/L）；）；）；）；4 4 4 4噬噬噬噬血血血血组组织织细细胞胞胞胞占占占占骨骨骨骨髓髓髓髓涂涂涂涂片片片片有有有有核核核核细细胞胞胞胞2%2%2%2%，或或或或/和和和和累累累累及及及及骨骨骨骨髓髓髓髓、淋淋淋淋巴巴巴巴结结、肝肝肝肝、脾脾脾脾及及及及中中中中枢枢枢枢神神神神经经系系系系统统的的的的组织组织学表学表学表学表现现。符符符符合合合合上上上上述述述述条条条条件件件件，且且且且有有有有明明明明确确确确的的的的原原原原发发病病病病或或或或病病病病因因因因即即即即可可可可诊诊断本病。断本病。断本病。断本病。2929.若若 干干 建建 议发热时间感染感染细菌、菌、结核、病毒核、病毒病毒病毒免疫反免疫反应淋巴瘤：依据（病理）淋巴瘤：依据（病理）全院有一核心全院有一核心组：感染科、肺科、免疫科、：感染科、肺科、免疫科、血液科血液科3030.THANK YOUSUCCESS2024/3/16 2024/3/16 周六周六3131.