小讲课脑出血业务学习.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一、简要介绍,1,、脑出血，是指非外伤性脑实质内的出血。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。,2,、,中老年人,是脑出血发生的主要人群，以,40,70,岁为最主要的发病年龄，脑出血的原因主要与,脑血管的病变、硬化,有关。血管的病变与,高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟,等密切相关。通常所说的脑出血是指自发性原发性脑出血。患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，表现为失语、偏瘫，重者意识不清，半数以上患者伴有头痛、呕吐。,高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；,先天性动脉瘤；,颅内动,-,静脉畸形；,脑动脉炎及血液病。,二、病因：,1,、发病机制：,高血压,脑内,A,硬化,微血管瘤,破裂,出血,高血压,血管痉挛,坏死、破裂,缺血缺氧,三、发病机制和病理变化,2,、病理变化：,30,50%,脑出血发生于基底节区,的壳核及内囊区。,出血,血肿,颅内容积,脑疝,脑干,死亡,新鲜的出血呈红色，红细胞降解后形成含铁血黄素而带棕色。血块溶解，吞噬细胞清除含铁血黄素和坏死的脑组织，胶质增生，小出血灶形成胶质瘢痕，大出血灶形成中风囊，囊腔内有含铁血黄素等血红蛋白降解产物及黄色透明黏液。,1,、多见于,50,岁以上有高血压病史者；,2,、体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；,3,、起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；,4,、血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。,四、临床特点：,1,、基底节区（内囊）出血（,50%60%,）,壳核出血量,30ml,或丘脑数毫升出血,对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲,(,三偏症）,轻型,双眼球不能向病灶对侧同向凝视,失语,系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致,五、临床表现,2,、脑干出血（,10%,）,立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样,/,双瞳大小不等、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。,多于,48,小时内死亡。,3,、小脑出血（,10%,）,轻者,眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平,衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）,重者,发病时或发病后,12,24,小时内出现颅,内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而,死亡（血肿压迫脑干所导致）,4,、脑室出血（,SAH,）（,3%5%,）,轻者,头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶,症状。,重者,立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散,大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速,死亡。,5,、脑叶出血（,5%10%,）,顶叶出血最常见,头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出,血破入珠网膜下腔）。,偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症,状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。,辅助检查,2,、尿常规：蛋白尿及尿糖阳性。,3,、血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等。,4,、血常规：,WBC,增高。,1,、,头颅,CT,或,MRI,（首选检查项目）,病后立即出现高密度影像。,5,、,脑脊液（非常规检查）：外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高，应严格掌握适应症（可诱发脑疝）,6,、脑血管造影：动脉瘤、血管畸形征像。,1,、,50,岁以上高血压患者,2,、体力活动或情绪激动时突然发病（白天）,3,、迅速出现局灶定位症状和全脑症状,4,、头颅,CT,或,MRI,呈现高密度影像,六、诊断要点,七、治疗要点,治疗原则：,1.,控制血压；防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压；,2.,使用止血药物；维持机体功能；并发症的预防及护理；,3.,手术治疗。,1.,保持呼吸道通畅,:,昏迷患者应将头偏向一侧,以利于口腔分泌物及呕吐物引流,并可防止舌根后坠阻塞呼吸道,及时清除口腔内的分泌物和呕吐物,必要时行气管切开。,2.,吸氧,:,有意识障碍、有缺氧者,(PO2 50 mmHg),应给予吸氧。,3.,鼻饲,:,昏迷或有吞咽困难者在发病第,23,天即应鼻饲。,4.,对症治疗,:,过度烦躁不安的患者可适量用镇静药,;,便秘者可选用缓泻剂。,5.,预防感染,:,加强口腔护理,及时吸痰,保持呼吸道通畅,;,留置导尿时应做膀胱冲洗,;,昏迷患者可酌情用抗生素预防感染,一般治疗,2007,年美国心脏病学会,(AHA),指南,降压的主要目的是避免再次出血,但在大血管病变不太明确的原发性,ICH,血压处于中度升高的患者血肿扩大的发生率可能较低,且血肿周围水肿区域理论上缺血的风险得到平衡,如果收缩压,(SBP)200 mmHg,或平均动脉压,(MAP)150 mmHg,应考虑持续静脉输注积极降压,如果,SBP 180 mmHg,或,MAP 130 mmHg,且有颅内压升高的证据或怀疑颅内压升高,应考虑监测颅内压,可间断或持续静脉给药降压,如果,SBP 180 mmHg,或,MAP 130mmHg,且没有颅内压升高的证据,可间断或持续静脉给药适度降压,(MAP=110 mm Hg,或目标血压为,160/90 mmHg),并每隔,15,分钟重复查体,1,次,使,SBP,维持在,180 mmHg,以下,MAP,维持在,130 mmHg,以下。,降压治疗,对于,ICH,急性期的血压管理目前尚存争议。,欧洲指南（,2006,）,欧洲指南意见有所不同,除了指明对合并急性心衰、肾衰、急性心肌梗死、动脉夹层等其它降压治疗适应证的,ICH,患者应予以降压治疗外,不推荐常规降压治疗。,因考虑到高血压有慢性适应的过程,该指南将有无高血压病史的患者区别对待,:,若患者有高血压病史或慢性高血压的体征，,SBP 180mmHg,和,(,或,),舒张压,105 mmHg,时开始治疗,目标血压为,170/100 mmHg(,或,MAP,为,125 mmHg);,若患者无高血压病史,SBP 160 mmHg,和,(,或,),舒张压,95 mmHg,时开始治疗,目标血压为,150/90 mmHg(,或,MAP,为,110 mmHg),。,中国指南,（中华医学会神经病学分会,卫生部疾病预防控制局,中国脑血管病防治指南,2007,）,血压,200/110 mmHg,时,在降颅内压的同时可慎重平稳降血压治疗,使血压维持在略高于发病前水平或,180/105 mmHg,左右,;,SBP170200 mmHg,或舒张压,100110 mmHg,可暂时不用降压药,先脱水降颅压,严密观察血压情况,必要时再用降压药,;,SBP 165 mmHg,或舒张压,20%,对于经连续监测提示颅内压升高的患者,其目标血压应适当提高,以保证足够的脑灌注压,;,降压药物应选择起效快且半衰期短的静脉制剂,;,谨慎使用口服、舌下含化和静脉输入钙通道阻滞剂。,AHA,和,EUSI,共同推荐的静脉用药有拉贝洛尔、艾司洛尔、硝普钠、尼卡地平、依那普利、肼屈嗪等,。,疑难病杂志,2011,年,12,月,-,早期强化降压治疗脑出血对血肿周围水肿的影像观察,6h,内,SBP150mmHg,即予以,0.9%NS+,硝普钠,25mg ivgtt,使,SBP 1h,内,140mmHg,静脉滴注,24h,，后视情况降压。结果,24h,、,72h,、,7d,血肿均无明显变化，,14d,血肿缩小，,70d,后，治疗有效率明显优于指南组,1.,抬高床头,:,床头抬高,30,度可增加颈静脉回流而降低颅内压。患者的头部应保持在中线位置。对于低血容量患者,抬高床头可使血压及脑灌注压下降。因此,行此措施前应排除低血容量。,2.,止痛和镇静,:,躁动患者如需行气管插管或其它侵入性操作时,应予静脉镇静以减轻疼痛并避免颅内压升高。静脉镇静可选用异丙酚、咪达唑仑等,止痛通常给予吗啡、芬太尼等。,3.,降颅压药物治疗,:,各指南均建议以高渗脱水药为主。我国指南推荐,:,首选,20%,甘露醇,(125250 ml,快速静滴,每,68,小时,1,次,连用,57,天,),亦可酌情选用甘油果糖、呋塞米、白蛋白、高渗盐水等。不建议使用类固醇。应用脱水药时应注意监测尿量、电解质及心肾功能。,注意：甘露醇的致肾衰作用,4.,过度通气,:AHA,和,EU-SI,均指出可将其作为降低颅内压的方法之一,推荐,CO2,分压目标值为,3035 mmHg,。尽管此方法有效,但是因其具有侵入性,作用持续时间短暂且同时造成脑血流量下降等特点限制了其应用。,5.,巴比妥酸盐诱导昏迷,:AHA,和,EUSI,认为大剂量巴比妥类药物治疗顽固性高颅压是有效的,但潜在脑损伤的风险,可用于脱水和过度通气治疗无效的患者,治疗期间应监测脑电活动,在基础电活动上出现爆发性抑制提示已达最大剂量,降颅压治疗,（颅内压升高的治疗应当是一个平衡的、逐步的过程。）,止血治疗,高血压性ICH一般不用止血药物治疗。一项中等规模(n=399)的期临床试验显示,在发病后最初的34小时内使用,止血药,有望延缓出血的进展7。不过,2007年完成的期临床试验(n=821)并未显示其可以减少ICH患者90天时死亡和残疾,仍需更大规模的临床试验证实。,血糖水平的管理,目前有证据支持卒中后最初,24,小时内持续高血糖,(140 mg/dL,78 mmol/L),者预后不佳。因此,人们一致认为应当治疗卒中急性期的高血糖。,AHA,缺血性卒中指南推荐当血糖浓度,185 mg/dL(103 mmol/L),甚至在,140 mg/dL(78mmol/L),时,可开始胰岛素治疗,建议密切监测血糖浓度并调整胰岛素剂量,以避免低血糖的发生。,2007,年,AHA,根据专家共识推荐在,ICH,的治疗中也使用这一建议。,中国指南建议血糖超过,111 mmol/L,时,应予胰岛素治疗,将血糖控制在,83 mmol/L,以下。,抗癫痫治疗,癫痫是,ICH,患者常见的继发症状。癫痫更多见于脑叶出血患者,并提示预后不良。基于目前的证据,不推荐对所有,ICH,患者早期预防性给予抗癫痫药物。,AHA,和,EUSI,推荐对脑叶出血者短期预防性用药以降低其癫痫发作的风险。,EUSI,详细阐述了,ICH,患者抗痫治疗的原则,:,有癫痫临床发作者应抗痫治疗,治疗应持续,30,天后逐渐减量停药,;,若癫痫复发,应长期抗癫痫治疗,康复治疗,各指南均推荐对临床病情稳定的,ICH,患者早期开始活动和进行肢体功能、言语障碍及心理的康复治疗。,深静脉血栓和肺栓塞的预防,深静脉血栓和肺栓塞是,ICH,患者致残和致死的常见原因。抗凝、抗血小板、肝素、机械疗法,(,如间断性充气加压及弹力袜,),是缺血性卒中患者预防静脉血栓的常用方法,但关于,ICH,患者的直接研究证据甚少。我国及,EUSI,均指出应早期预防,ICH,患者深静脉血栓形成和肺栓塞。需要指出的是,我国指南建议,ICH,患者避免使用抗凝药物。,手术治疗,：（,迄今为止,尚没有足够证据证明早期手术治疗对内科保守治疗的优势。）,我国指南推荐,:,1.,对于幕上脑叶或壳核出血,30 ml,、小脑半球出血,10 ml,、出现进行性神经功能恶化,尤其是青壮年患者可考虑手术治疗,;,2.,可根据实际情况,通过小骨窗开颅、微创穿刺或锥颅方法,实施微创手术。如有条件,可采用,CT,引导、立体定向、内窥镜或导航技术等,;,脑室出血,:,轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗,;,重症全脑室出血,(,脑室铸形,),需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。,3.,交通性脑积水患者,可以通过脑室或腰穿外引流,但对所有梗阻性脑积水或病因不清的脑积水,腰穿为绝对禁忌证,;,谢谢！,