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HBV与妊娠与妊娠演讲者：熊婉媛演讲者：熊婉媛contents乙型病毒性肝炎的流行病学现状乙型病毒性肝炎的流行病学现状妊娠对慢性乙型病毒性肝炎患者的影响妊娠对慢性乙型病毒性肝炎患者的影响孕期慢乙肝患者的用药孕期慢乙肝患者的用药HBV主要传播途径主要传播途径如何进行母婴传播阻断如何进行母婴传播阻断全球约20亿人曾感染过HBV，其中2.4亿人为慢性HBV感染者。5%妊娠女性为慢性HBV感染者，其中50%以上为HBeAg(+)。我国现有慢性HBV感染者约9300万人，慢性乙型肝炎患者约为2000万例。我国育龄女性中约8%为慢性HBV感染者。HBV感染对妊娠的影响 肝脏负担加重严重肝功能异常易导致CHB急性发作肝损害后修复慢易发生产后出血增加产褥期感染机会易发生胎儿窘迫、早产、死胎、新生儿窒息等CHB患者妊娠期肝病加重机制1、母体内分泌发生变化，可能导致HBV高复制，促使乙肝活动2、妊娠后母体发生一系列生理变化，而致肝脏负担加重肾上腺皮质激素水平升高胎盘产生的大量性激素需在肝脏代谢和灭活解毒、排泄功能减弱，全身免疫作用下降(自身肝功能损害)孕期新陈代谢率较高、营养物质消耗较多胎儿产生的代谢产物需母体肝脏进行解毒对妊娠期间肝炎发作的抗病毒治疗建议可密切观察或暂给予保肝对症治疗，待分娩后再进行抗病毒治疗在与患者充分协商并签署知情同意后，可考虑应用抗病毒治疗，可应用LAM、LdT、TDF等妊娠安全性较高的药物进行抗病毒治疗ALT轻度升高的妊娠患者肝脏病变较重的妊娠期患者LAM：拉米夫定；LdT：替比夫定；TDF：替诺福韦有生育需求的CHB患者的抗病毒治疗 有生育需求的有生育需求的CHB患者，若有患者，若有治疗适应症，治疗适应症，应尽量在孕前应尽量在孕前应用干扰素或应用干扰素或NAs治疗，以期治疗，以期在在孕前孕前6个月个月完完成治疗。在治成治疗。在治疗期间应采取疗期间应采取可靠避孕措施。可靠避孕措施。年轻的有抗病毒治疗适应证的CHB患者建议在专科医生指导下首选IFN 治疗，也可选用NAs，用药期间采取可靠避孕措施若未达到停药标准，可根据情况换用LAM、LdT或TDF口服，换药后6个月、肝功能正常情况下可妊娠年龄较大有迫切生育要求且有治疗指征患者如既往未行抗病毒治疗，建议选用固定疗程的干扰素 治疗结束后6个月妊娠，或选用LAM、LdT 抗病毒治疗如既往使用ETV、ADV等药物初治者，可在妊娠前换用LAM、LdT 或TDF治疗6个月后妊娠ETV：恩替卡韦；ADV：阿德福韦酯抗病毒治疗过程中意外妊娠患者的处理2015年我国指南 应用干扰素治疗：会致畸，建议终止妊娠 应用口服NAs药物：1.应用妊娠B级药物(LdT或TDF)或LAM：在充分沟通、权衡利弊的情况下，治疗可继续 2.应用ADV、ETV：在充分沟通、权衡利弊的情况下，需换用LdT/TDF继续治疗，不建议终止妊娠HBV传播途径经血液传播HBV母婴传播，即HBsAg阳性孕产妇将HBV传给子代围生期感染HBV，90%将发展为慢性感染；而5岁以上感染者，仅5-10%发展为慢性感染母婴传播的概念母婴传播的危害性接触传播母婴传播（主要传播途径）我国HBV主要传播途径我国HBV感染者多为围产期或婴幼儿时期感染，阻断母婴传播至关重要。母婴传播的机制母婴传播主要发生在围产期（产时感染），大多在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液。随着乙肝疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)的应用，母婴传播已明显减少。母婴传播的机制产时感染产后感染宫内感染分娩前的宫内感染感染率3，多见于HBeAg阳性孕妇。属于HBV 感染母亲和婴儿间的水平传播，主要为生活中密切接触传播。围产期,多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播指南推荐妊娠晚期抗病毒治疗降低母婴传播发生率为进一步减少HBV母婴传播，妊娠中后期HBV DNA载量2x106IU/ml，在充分沟通、权衡利弊的情况下，可于妊娠第28周开始给予妊娠B类药物或拉米夫定建议于产后1-3个月停药，停药后可以母乳喂养妊娠中后期产后WHATWHEN抗病毒药物应用时机对对HBV DNA水平较高的母亲在水平较高的母亲在妊娠中后期妊娠中后期应用抗病毒药物，可使应用抗病毒药物，可使孕妇产前孕妇产前HBV DNA降低，提高新生儿的母婴阻断成功率降低，提高新生儿的母婴阻断成功率 APASL（亚太）指南 中国指南 从妊娠第28-32周开始从妊娠第24-28周开始 AASLD（美肝）指南 从妊娠第28-32周开始妊娠B类（B2）LAM或妊娠B类（A1）LAM或妊娠B类HBV感染孕妇分娩方式的推荐乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识 肝功能正常、无内科并发症肝功能轻中度异常、无内科并发症代偿期及失代偿期肝硬化患者建议根据产科 情况决定分娩 方式经保肝治疗肝功能正常且无产科禁忌证者可经阴道试产肝功能持续异常，应充分评估肝脏功能及Child-Pugh 分级，适时剖宫产结束分娩应充分评估肝脏功能及Child-Pugh 分级，决定剖宫产手术时机，建议孕33 35 周结束分娩乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南 剖宫产分娩不能降低HBV的母婴传播率If If you can keep your head when all about you arelosing theirs and blaming it on you;If you can trust yourself when all men doubt you,butmake allowance for their doubting too;If you can wait and not be tired by waiting,or,beinglied about,dont deal in lies,or,being hated,dont giveway to hating;And yet dont look too good,nor talk too wise;If you can dream and not make dreams your master;If you can think and not make thoughts your aim;If you can meet with Triumph and Disaster and treatthose two impostors just the same;If you can bear to hear the truth youve spoken twistedby knaves to make a trap for fools,by Rudyard KiplingOr watch the things you gave your life to broken,and stoop and buildem up with worn-out tools;If you can make one heap of all your winnings and risk it on one turn of pitch-and-toss,and lose,and start again at your beginnings and never breathe a word about your loss;If you can force your heart and nerve and sinew to serve your turn long after they are gone,And so hold on when there is nothing in you except the will which says to them:”hold on”;If you can talk with crowds and keep your virtue,or walk with kings-nor lose the common touch;If neither foes nor loving friends can hurt you;If all men count with you,but none too much;If you can fill the unforgiving minute with sixty seconds worth of distance run;Yours is the earth and everything thats in it,and-which is more-youll be a man my son!