医院ICU胰岛素强化治疗PPT课件.ppt

ICU胰岛素强化治疗的护理1.学习重点高血糖高血糖对人体的影响人体的影响胰胰岛素素强化治化治疗的意的意义胰胰岛素素强化治化治疗的方法的方法存在存在问题2.高血糖状态的机体组织渗透渗透压增高，渗透性利尿，水增高，渗透性利尿，水电解解质紊乱紊乱组织和和细胞脱水，容易造成胞脱水，容易造成脑细胞胞损伤白白细胞胞趋化和吞噬能力下降，易化和吞噬能力下降，易发生感染生感染淋巴淋巴细胞胞转化率降低，影响切口愈合化率降低，影响切口愈合二氧化碳生成增多，造成呼吸功能不全二氧化碳生成增多，造成呼吸功能不全严重者重者导致高渗性非致高渗性非酮性昏迷和性昏迷和酮症酸中毒症酸中毒3.应激性高血糖应激性因素如手激性因素如手术、麻醉、麻醉、创伤、低温以及血液、低温以及血液稀稀释等因素等因素对机体造成机体造成强烈刺激，烈刺激，导致全身代致全身代谢和神和神经内分泌改内分泌改变，引起血，引起血浆儿茶酚胺、儿茶酚胺、肾上腺上腺素及胰高血糖素等分泌增加和素及胰高血糖素等分泌增加和组织对胰胰岛素敏感素敏感性降低，性降低，产生生胰胰岛素抵抗素抵抗（Insulin Resistance，IR），使血糖），使血糖显著增高。著增高。4.应激性高血糖依照依照现代全身炎症反代全身炎症反应综合症的概念，大多数学合症的概念，大多数学者者认为，应激性高血糖是激性高血糖是发生在全身炎症反生在全身炎症反应综合征的危重病人合征的危重病人超常应激反应时的糖代谢异常。临床床观察重点察重点5.应激性高血糖对机体的影响高血糖，是重症病患者常高血糖，是重症病患者常见的并的并发症，症，大部大部分的临床实验证实与发病率和死亡率呈正相关，使重症病患者预后变差，引起远期并发症如严重感染，心肌梗死，多发神经病变和多脏器功能衰竭。DiringerMN，Neurology2005;64:13301.6.应激性高血糖对机体的影响胸部手胸部手术后后应激性高血糖激性高血糖对病人病人预后的影响后的影响随着血糖随着血糖浓度增高，感染、并度增高，感染、并发症症发生和病死率生和病死率明明显增高增高血糖血糖浓度与度与术后后伤口感染、泌尿系感染、肺部感口感染、泌尿系感染、肺部感染及其并染及其并发症和病死率呈症和病死率呈现正相关关系正相关关系7.应激性高血糖对机体的影响术后血糖后血糖12.21mmol/L，感染，感染发生率是血生率是血糖正常者的糖正常者的5倍倍Van Den Berghe大大样本随机本随机对照研究：照研究：术后后应激性高血糖是影响病人激性高血糖是影响病人预后的后的独立因独立因素素8.应激性高血糖对机体的影响Woo等指出：等指出：糖尿病病人与糖尿病病人与应激性高血糖尽管有相同的激性高血糖尽管有相同的血糖血糖浓度，但度，但应激性高血糖病人激性高血糖病人病重、病重、预后差，病死率高后差，病死率高积极控制血糖极控制血糖对改善病人改善病人预后具有重要作用后具有重要作用9.血糖水平和ICU死亡率的相关性Van den Berghe等人早期研究等人早期研究发现血糖的血糖的严密控制低于密控制低于6.1mmol/L,心心脏ICU患者的患者的死亡率降低达到死亡率降低达到45，在范，在范围更广的更广的ICU患患者中，血糖控制低于者中，血糖控制低于7.75mmol/L,死亡率降死亡率降低达到低达到1729.10.临床表现应激性血糖增高的激性血糖增高的高峰高峰发生在生在术后当后当日，以后呈日，以后呈现下降下降趋势，至，至术后第后第4d减弱减弱创伤大、大、时间长的手的手术较创伤较小、小、时间短些的手短些的手术增高明增高明显11.需要更多的需要更多的治治疗及及药物物 更多的并更多的并发症症和感染机会和感染机会留院留院时间更更长住院危重病人，无住院危重病人，无论有有无糖尿病，高血糖和胰无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗素抵抗现象很普遍，象很普遍，而而导致：致：死亡率增高死亡率增高费用大大增用大大增长积极控制血糖极控制血糖对改善病人改善病人预后具有重要后具有重要作用作用12.尚无统一标准术后血糖超后血糖超过何水平何水平开始胰开始胰岛素治素治疗胰胰岛素用量素用量如何如何采用采用何种何种治治疗方法方法 13.血糖控制水平我科选择6.18.3mmol/L14.胰岛素治疗的意义强化治化治疗还显著著缩短了机械通气短了机械通气时间,并并对感染控制与多器官功能障碍感染控制与多器官功能障碍预防有益。由防有益。由于成效于成效显著著,临床床试验在中期在中期评估后即估后即终止。止。该研究治研究治疗目目标直接直接针对外科高血糖外科高血糖,预后后改善的改善的证据令人信服据令人信服,既是确立胰既是确立胰岛素素强化化治治疗在外科高血糖控制中地位的里程碑在外科高血糖控制中地位的里程碑,也也是近年来在危重病治是近年来在危重病治疗领域取得的重大域取得的重大临床成就床成就。15.胰岛素治疗临床多数采用当床多数采用当术后血糖后血糖8mmol/L，给予小予小剂量胰量胰岛素素强化治化治疗胰胰岛素用量从素用量从0.1U/（kgh）开始，降糖力求平）开始，降糖力求平稳，逐逐渐降低血糖水平。每小降低血糖水平。每小时降降23mmol血糖在血糖在术后后612h降至降至8mmol/L以下以下，目，目标控制控制在在正常范正常范围水平水平16.胰岛素治疗方法静脉静脉RI治治疗（Clement S,et al.Diabetes Care.2004;27:553591.）（1）随）随时监测钾离子离子浓度，如果需要及度，如果需要及时补充充（2）常）常规RI浓度度为1U/mL（3）静滴速度可以按）静滴速度可以按0.5Uor1.0U的的剂量量调整整（4）床）床边血糖血糖监测1/h（血糖（血糖稳定定时1/2h）17.胰岛素治疗方法术后后早早期期因因应激激反反应强烈烈，血血糖糖波波动大大，经静静脉脉泵入入短短效效的普通的普通RI对血糖血糖进行精行精细调节是十分必要和有效的。是十分必要和有效的。将将血血糖糖控控制制在在理理想想水水平平是是降降糖糖治治疗的的根根本本目目的的，因因为其其并并发症是血糖水平症是血糖水平过高而不是胰高而不是胰岛素不足所引起的。素不足所引起的。如如果果口口服服药或或皮皮下下注注射射RI能能将将血血糖糖控控制制在在理理想想水水平平，则没没有必要全程使用有必要全程使用RI，静脉，静脉RI可作可作为其他两种方法的其他两种方法的补充充18.具体操作初始剂量初测血糖值（mmol/L）胰岛素用法6.112.22uivBolus,2u/hr泵入维持12.215.94uivBolus,4u/hr泵入维持15.933.36uivBolus，4u/hr泵入维持33.310uivBolus，6u/hr泵入维持19.波特兰标准（Portland Protocol）起始胰起始胰岛素素输注率注率血糖血糖mmo/L起始胰起始胰岛素速度素速度(U(U/h)术前非胰前非胰岛素依素依赖性糖尿病或非糖尿病性糖尿病或非糖尿病患者患者起始胰起始胰岛素速度素速度(单位位/小小时)术前胰前胰岛素依素依赖性糖尿病患者性糖尿病患者4.4-6.64.4-6.60.516.7-9.96.7-9.91210.0-13.310.0-13.323.513.4-16.613.4-16.63.5516.7-19.916.7-19.956.520.020.06.5820.根据血糖变化调整胰岛素3.33.8如果如果上一次上一次检测，维持同持同样的速度的速度如果低于上一次如果低于上一次检测1.1mmo/L以上，速度降低以上，速度降低50%如如果果低低于于上上一一次次检测不不到到1.1mmo/L，速速度度降降低低0.5单位位/小小时30分分钟内重复内重复检测血糖血糖3.86.1调整滴速使血糖整滴速使血糖稳定在定在这个范个范围内！建内！建议：如如果果高高于于上上一一次次检测0.5mmo/L以以上上：速速度度增增加加0.5单位位/小小时如如果果低低于于上上一一次次检测0.5mmo/L以以上上：速速度度降降低低0.5单位位/小小时如果在上一次血糖的如果在上一次血糖的0.5mmo/L范范围内：内：如果血糖持如果血糖持续下降：速度降低下降：速度降低0.3单位位/小小时如果血糖持如果血糖持续升高：速度增加升高：速度增加0.2单位位/小小时6.28.3如果高于上一次如果高于上一次检测1.1mmo/L以上：速度增加以上：速度增加1单位位/小小时如如果果在在上上一一次次检测的的1.1mmo/L范范围内内：速速度度增增加加0.5单位位/小小时如果低于上一次如果低于上一次检测1.14.4mmo/L：同：同样的速度的速度如果低于上一次如果低于上一次检测4.4mmo/L以上：速度降低以上：速度降低50%21.要点静脉推注胰岛素必须遵医嘱22.我们的推荐血糖值目标值：6-8mmolL（8.3mmolL（150mg/dl）,开始静脉注射RI给予负荷量维持量(丁香园版)根据最近两次血糖值及胰岛素的输注速度来调整剂量控制糖的滴速与肠内营养的滴速三升袋的应用,降低糖的浓度停用糖或肠内营养时,要及时停用静脉应用胰岛素.稳定的病人可以过渡到中效胰岛素加餐前胰岛素的方法.23.血糖监测严密的血糖密的血糖监测是控制血糖的是控制血糖的前提前提血糖监测带来的好处：直接了解即时机体实际血糖情况,发现低血糖；24.血糖监测对于禁食病人的血糖监测，初测每小时一次，若连续34次血糖值在4.46.1mmol/L之间，改为每4小时一次；对有经胃肠内营养或持续胃肠外营养，血糖监测应以每2小时一次为宜，待血糖连续34次维持在4.47.7mmol/L之间，改为每4小时一次。25.注意血糖2.33.3mmol/L时，停用胰岛素同时静推30%GS50%GS20g后，10分钟后重测血糖。*若较前次增加20%，胰岛素增加20%；若较前次降低20%，胰岛素降低20%。26.血糖监测用量：用量：24h胰胰岛素最多可用素最多可用100u以上以上不必：不必：担心胰担心胰岛素是否素是否过量量关关键：及：及时测定血糖，必要定血糖，必要时1/30min防止防止：血糖降得：血糖降得过低、低、过快快27.临床意床意义血糖持血糖持续高水平与病人的病情高水平与病人的病情严重程度成重程度成正相关正相关，随着病人病情的好随着病人病情的好转，血糖逐，血糖逐渐得到控制。得到控制。术后血糖后血糖浓度持度持续高水平且胰高水平且胰岛素素难于控制是病于控制是病情情严重的一个重的一个强力信号，力信号，给临床治床治疗和估和估计预后后提供了提供了有力依据有力依据。28.减少减少应激激控制控制术后后应激性高血糖的关激性高血糖的关键是减少机体是减少机体应激激维持持术中循中循环稳定，改定，改进手手术技技术，缩短手短手术时间术后做好后做好镇静、静、镇痛、降温痛、降温控制好控制好术后血液循后血液循环，维持水持水电解解质酸碱平衡酸碱平衡改善心肺功能，降低肺高改善心肺功能，降低肺高压积极极预防和抗感染防和抗感染29.注意控制血糖策略一旦开始控制血糖策略一旦开始实施，就施，就应通通过持持续补充葡萄糖来最大限度减少低血糖血症充葡萄糖来最大限度减少低血糖血症的的发生，生，实施后除非患者存在明确的施后除非患者存在明确的严重重高血糖，均高血糖，均应通通过静脉静脉输注注质量分数量分数为5%或或10%的葡萄糖以及随后在的葡萄糖以及随后在肠道功能允道功能允许条件下条件下实施施肠道道营养支持的方法来养支持的方法来补充葡充葡萄糖。萄糖。输液液泵 2004严重感染和感染性休克治重感染和感染性休克治疗指南指南30.停药胰胰岛素敏感性恢复后可考素敏感性恢复后可考虑终止止强化治化治疗,一般多在治一般多在治疗6 12 d开始减量直至撤除开始减量直至撤除胰胰岛素素给药.如有必要如有必要,在静脉在静脉给药停止后可停止后可给予皮下注予皮下注射混合胰射混合胰岛素素长效效+短效短效。当患者。当患者发生感生感染或再次感染后胰染或再次感染后胰岛素抵抗将加重素抵抗将加重,停停药时间应推后。推后。31.记录血糖、胰岛素微泵起止、更改时间、皮下注射时间详细记录所有的液体、肠内营养起止时间、详细记录32.胰岛素正规胰岛素诺和灵R门冬胰岛素33.低血糖反应临床表现急救处理34.调整胰整胰岛素素输注速度注速度如果血糖低于80mg/dl（60mg）停止输注RI并给予25ml50%的高糖每半小时查血糖直到达到或高于95mg/dl然后重新开始输注新的速度应该是原来的速度的50%。如果输入25ml50%高糖后血糖任低于70mg/dl就通知主管医生。35.提醒：提醒：1.如果口服，胃如果口服，胃肠内，胃内，胃肠外或含糖液体外或含糖液体输注减注减少或停止少或停止须减少或停止胰减少或停止胰岛素滴速并通知主管素滴速并通知主管医生医生;2.如果病人如果病人对胰胰岛素没有反素没有反应，检查静脉回路确静脉回路确定管道没有渗出定管道没有渗出;3.如果病人吃如果病人吃东西西须考考虑通知医生开始在餐前皮通知医生开始在餐前皮下胰下胰岛素注射素注射;4.胰胰岛素素输入最好和其他静脉入最好和其他静脉输注分开注分开;5.5.任何任何输注的速度和注的速度和剂量的改量的改变必必须和另一个和另一个护士士双重核双重核对。36.血糖血糖监测测指尖或动脉血糖或中心静脉血糖须弃去适量的液体（管道内）。不要从正在输注胃肠外营养或任何糖的中心静脉中回抽37.血糖血糖测试的偏差的来源的偏差的来源同一个人使用不同的血糖同一个人使用不同的血糖仪，可能得到不同的，可能得到不同的测试结果果同一个人使用同一个人使用 同一个人使用同一台血糖同一个人使用同一台血糖仪，可能得到不同的，可能得到不同的测试结果果这些不同的些不同的测试结果被称果被称为结果的差异果的差异如果血糖如果血糖仪本身是工作正常的，那么是什么原因造成本身是工作正常的，那么是什么原因造成结果果的差异？偏差的来源是什么呢？的差异？偏差的来源是什么呢？38.血糖监测注意事项使用者技使用者技术试纸瓶打开有多久了呢?试纸的使用时间?过期日期丢弃日期(依赖于首次开瓶日期)试纸是否暴露在空气中，潮湿的环境中或是高温环境中呢?化学成分发生变化?与血糖仪的代码是否一致请勿将不同代码的试纸混合存放39.血糖监测注意事项使用者技使用者技术Check:检查仪器的设定Coding:仪器的代码调校Cleaning:仪器的清洁Control:模拟血糖液的测试Check:试纸的检查40.操作不正确引起的误差：消毒手指后未干燥采血血糖值偏低，酒精刺激手指采血部位引起疼痛。血量偏少血糖值偏低。血量不够用力挤压手指血糖值偏低。手指不清洁。操作者手指带糖41.血糖血糖测试中中产生偏差的原因生偏差的原因1.测试的的样本本 6.样样本收本收本收本收集的集的集的集的时间时间2.仪器的血糖校准方式器的血糖校准方式 7.7.添加添加添加添加剂剂3.样本的来源本的来源 8.8.干干干干扰扰物物物物质质4.血血细胞胞压积率率 9.9.使用者的技使用者的技使用者的技使用者的技术术5.糖酵解糖酵解42.使用者技使用者技术通常，它是大部分通常，它是大部分错误结果的来源果的来源正确的培正确的培训，遵守操作程序，做好模，遵守操作程序，做好模拟血血糖液糖液测试血血样量量技技术质量控制量控制试剂的的处理理43.注意事项试制的使用及保存：避光，阴凉,干燥；开瓶后4个月内用完;每次取出试纸及时盖上；操作者手指尽量避免接触试纸测试区。采血笔，采血针的使用及注意事项：采血针为一次性使用；使用后的采血针应放入利器盒内；采血笔的笔头要经常消毒（如有可能一人一笔）。血糖仪使用中的注意事项：温度1040摄氏度;密码需与试纸密码相符；发现所测结果与病情不符应查找原因，与静脉血对照。44.存在问题工作量大，繁琐病人增加痛苦，手指末梢感觉迟钝。清醒病人增加精神负担，影响正常休息病人病情重，治疗多，易遗漏测血糖，低血糖发生率高患者对胰岛素的反应性不一有无DM有无皮质激素、生长激素的应用营养途径禁食TPN肠内营养增加经济负担45.谢谢！46.