小儿休克的容量与体液复苏.ppt

广州市妇女儿童医疗中心 广州市儿童医院PICU 杨镒宇小儿休克的容量与体液复苏小儿休克的容量与体液复苏广州，广州，2009.12.18广州市妇女儿童医疗中心 小儿休克的容量与体液复苏小儿休克的容量与体液复苏l概况l小儿休克分类l小儿各种休克与容量特点l体液复苏原则l监测与安全广州市妇女儿童医疗中心 小儿休克分类小儿休克分类l心源性休克l容量缺失性休克低容量性休克失血性休克l（血流）分布异常性休克：感染性休克过敏性休克神经源性休克创伤性休克广州市妇女儿童医疗中心 小儿各种休克与容量特点小儿各种休克与容量特点l容量缺失性休克低容量性休克氧传输 DO2=CO*(Hb*SaO2*1.34+PaO2*0.003)心率 X 前负荷 CVP 每搏输出量 心肌 dobutamine 后负荷 Hyosine广州市妇女儿童医疗中心 小儿各种休克与容量特点小儿各种休克与容量特点l容量缺失性休克失血性休克氧传输 DO2=CO*(Hb*SaO2*1.34+PaO2*0.003)心率 X 前负荷 CVP 每搏输出量 心肌 dobutamine 后负荷 Hyosine广州市妇女儿童医疗中心 小儿各种休克与容量特点小儿各种休克与容量特点l感染性休克氧传输 DO2=CO*(Hb*SaO2*1.34+PaO2*0.003)心率（早期）X 前负荷 CVP（早、中、后期）每搏输出量 心肌 dobutamine（中、后期）后负荷 Hyosine（早、中、后期）广州市妇女儿童医疗中心 小儿各种休克与容量特点小儿各种休克与容量特点l过敏性休克氧传输 DO2=CO*(Hb*SaO2*1.34+PaO2*0.003)心率 X 前负荷 肾上腺素（早、中、后期）每搏输出量 心肌 dobutamine（中、后期）后负荷 Hyosine（中、后期）广州市妇女儿童医疗中心 小儿各种休克与容量特点小儿各种休克与容量特点l神经源性休克（剧烈疼痛、高位脊髓、脑干、脑实质创伤、深度麻醉）l创伤性休克（神经源、失血、低容量、感染）氧传输 DO2=CO*(Hb*SaO2*1.34+PaO2*0.003)心率（早期）X 前负荷 CVP（早、中、后期）每搏输出量 心肌 dobutamine（中、后期）后负荷 Hyosine（早、中、后期）广州市妇女儿童医疗中心 小儿各种休克与容量特点小儿各种休克与容量特点l心源性休克 混合型休克 矛盾治疗 组织产物+组织因子+应激SIRS 感染性休克剧烈疼痛 神经源性休克l氧传输 DO2=CO*(Hb*SaO2*1.34+PaO2*0.003)心率（早期）X 前负荷 CVP （中、后期）每搏输出量 心肌 dobutamine（早、中、后期）后负荷 regitine（早、中、后期）广州市妇女儿童医疗中心 小儿各种休克与容量特点小儿各种休克与容量特点l混合型休克 MODS 矛盾治疗 感染性休克神经源性休克、创伤性休克心源性休克l氧传输 DO2=CO*(Hb*SaO2*1.34+PaO2*0.003)心率（早期）X 前负荷 CVP （中、后期）每搏输出量 心肌 dobutamine（早、中、后期）后负荷 regitine（早、中、后期）广州市妇女儿童医疗中心 小儿各种休克与扩容量的关系小儿各种休克与扩容量的关系 类型 关系度心源性休克 -/+低容量性休克 失血性休克 +体液丢失性休克 +分布异常性休克 感染性休克 +创伤性休克 +过敏性休克 -/+神经性休克 +广州市妇女儿童医疗中心 启动扩容启动扩容/Initial ResuscitationI.Management of Severe SepsisA.Initial Resuscitation1.确定脓毒血症休克组织低灌注时推荐常规复苏 （推荐级，recommendation）明确低灌注证据(hypotension，blood lactate 4 mmol/L).一但明确低灌注尽快启动复苏常规、不应因是否进ICU而犹豫耽误 按以下规范目标6小时内实施早期目标治疗：Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008广州市妇女儿童医疗中心include all of the following as one part of a treatment protocol:中心静脉压(CVP):812mm Hg平均动脉压(MAP)65mm Hg尿量 0.5mL.kg1.hr 1中央静脉血氧饱和度(上腔静脉，ScvO2)70%或 SvO2混合静脉血氧饱和度 65%(Grade 1C)Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008广州市妇女儿童医疗中心 CVP 的参考限度与调整（伴心源性因素时）的参考限度与调整（伴心源性因素时）机械通气患儿或基础疾病患儿会造成心室顺应性下降，扩容至CVP达 1215mm Hg 才能保证心室充盈 17腹压升高、心室舒张功能不全致心室顺应性下降，扩容至CVP达 1215mm Hg 才能保证心室充盈 18基础病伴有明显肺高压时基础CVP已较高 已升高的脉率下降是血管床容量在液体复苏后改善的实用指标尽管使用CVP存在一定的不足和限制，但纵向评估扩容效果最常用还有一些ICU床边可用的容量和微循环检测指标和技术，但未必适用于进ICU前的早期目标治疗Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008广州市妇女儿童医疗中心扩容后扩容后/Next step after fluid resuscitation1、目标6小时内，扩容后CVP达标、而SCVO2/SvO2 未达70%或 65%时，给与输注红血球使HCT 30%（建议级，suggestion）2、和/或使用dobutamine，520 g.kg1.min1 (Grade 2C).3、理论基础：氧传输 DO2=CO*(Hb*SaO2*1.34+PaO2*0.003)心率 X 前负荷 CVP 每搏输出量 心肌 dobutamine 后负荷 Hyosine氧摄取率（oxygen extraction ratio,O2ER）=(SaO2-SvO2*)/SaO2 氧利用(oxygen uptake,VO2)=DO2 X O2ER=CO X Hb X 13.4 X(SaO2-SvO2)/SaO2 广州市妇女儿童医疗中心Figure 1 shows a flow diagram summarizing an approach to pediatric septic shock广州市妇女儿童医疗中心 抗休克的时效性抗休克的时效性/TiminglDiamond minuteslGolden hours-早期目标治疗 （EGDT）lSilver days广州市妇女儿童医疗中心扩容的其他监测扩容的其他监测液体复苏后胸片液体复苏后胸片