心血管手术麻醉.ppt

心血管手心血管手术麻醉麻醉河北医科大学第四医院河北医科大学第四医院麻醉一科麻醉一科 裴裴焕爽爽影响心影响心输出量的因素出量的因素v前前负荷荷v后后负荷荷v心肌收心肌收缩能力能力v心率心率v心室收心室收缩的同步性的同步性心排出量曲心排出量曲线（左）（左）静脉回流曲静脉回流曲线（右）（右）血血压v正常情况下：血正常情况下：血压=心心输出量出量*外周阻力外周阻力v心心输出量：心肌收出量：心肌收缩力、心率、前力、心率、前负荷、后荷、后负荷、心室荷、心室收收缩同步性（同步性（电解解质紊乱，心紊乱，心脏手手术操作，室壁瘤等）操作，室壁瘤等）v神神经内分泌的内分泌的调整（心整（心脏、血管、中枢）、血管、中枢）v病人：心功能和代病人：心功能和代偿能力能力v麻醉：麻醉麻醉：麻醉药物（直接抑制心肌和物（直接抑制心肌和扩血管；血管；间接影响自接影响自主神主神经功能）、麻醉方法（如椎管内麻醉）、麻醉技功能）、麻醉方法（如椎管内麻醉）、麻醉技术（如人工通气呼吸管理）、体位、温度等（如人工通气呼吸管理）、体位、温度等v手手术：失血，神：失血，神经反射（反射（牵拉，拉，压迫等眼心反射）迫等眼心反射）v意外：意外：过敏等敏等v综合考合考虑：一个因素或多个因素同：一个因素或多个因素同时出出现v心心脏的解剖的解剖v常用心血管常用心血管药物物v麻醉麻醉监测v心血管手心血管手术分分类及麻醉及麻醉处理理v抗凝与止血抗凝与止血v器官保器官保护心心脏解剖解剖v心心脏各腔室及瓣膜各腔室及瓣膜v心心脏传导系系统v心心脏的冠脉循的冠脉循环v心心脏的神的神经支配支配心心脏各腔室及瓣膜各腔室及瓣膜心心脏传导系系统心心脏的冠脉循的冠脉循环v（一）（一）冠脉循冠脉循环的解剖生理特点的解剖生理特点v 1 解剖特点解剖特点v 左右冠状左右冠状动脉起源于主脉起源于主动脉根部脉根部,主干行走于心主干行走于心脏的表面的表面,分支分支垂直穿入心肌（冠脉血流主要在舒垂直穿入心肌（冠脉血流主要在舒张期灌注，期灌注，约占冠脉血流量的占冠脉血流量的7080%），在心内膜下分支成网。心肌毛），在心内膜下分支成网。心肌毛细血管极血管极为丰富丰富,使使心肌和冠脉血流之心肌和冠脉血流之间的物的物质交交换能很快能很快进行。正常各冠状血管之行。正常各冠状血管之间虽有吻合支存在有吻合支存在,但但较细小小40um,当冠状当冠状动脉突然阻塞脉突然阻塞时,有效有效侧枝循枝循环不能立即建立不能立即建立,即可即可导致心肌梗塞。致心肌梗塞。侧支需数周支需数周扩张，100500um。心心脏神神经心心脏的神的神经支配支配心交感神经心交感神经节前纤维为胆碱能纤维，节后纤维为节前纤维为胆碱能纤维，节后纤维为肾上腺素能纤维，末梢释放的去甲肾上腺素作用于肾上腺素能纤维，末梢释放的去甲肾上腺素作用于B受体产生受体产生正性的变时变力变传导作用正性的变时变力变传导作用，右心交感神经右心交感神经主要支配窦房结和心房主要支配窦房结和心房，兴奋时主要影响心率，对心，兴奋时主要影响心率，对心肌收缩力和心排出量增加不多；肌收缩力和心排出量增加不多；左心交感神经主要支左心交感神经主要支配房室交界区和左心室配房室交界区和左心室，兴奋时增加心脏泵血功能，兴奋时增加心脏泵血功能，对心率影响不大对心率影响不大心迷走神经心迷走神经节前和节后纤维均为胆碱能纤维，末节前和节后纤维均为胆碱能纤维，末梢释放的乙酰胆碱作用于梢释放的乙酰胆碱作用于M受体产生受体产生负性的变时变力负性的变时变力变传导作用变传导作用，右心迷走神经主要支配窦房结，左心迷，右心迷走神经主要支配窦房结，左心迷走神经主要支配房室交界，但两者对心肌收缩力的抑走神经主要支配房室交界，但两者对心肌收缩力的抑制作用无差别制作用无差别常用心血管常用心血管药物物v正性肌力正性肌力药物物v血管血管扩张药vB受体阻滞受体阻滞药v钙通道拮抗通道拮抗剂正性肌力正性肌力药物物v肾上腺素上腺素类药：儿茶酚胺儿茶酚胺类（肾上腺素和多巴上腺素和多巴胺、多巴酚丁胺、异丙胺、多巴酚丁胺、异丙肾等）和非儿茶酚胺等）和非儿茶酚胺类（麻黄碱、去氧（麻黄碱、去氧肾上腺素等）上腺素等）v非非肾上腺素上腺素类药：洋地黄糖苷洋地黄糖苷类和非洋地黄糖和非洋地黄糖苷苷类（磷酸二（磷酸二酯酶抑制抑制剂如米力如米力农、钙盐、胰、胰高血糖素）高血糖素）血管血管扩张药v直接作用于血管平滑肌：直接作用于血管平滑肌：硝酸甘油、硝普硝酸甘油、硝普钠、NO、前列腺素、前列腺素E等等v阻滞外周血管阻滞外周血管a受体：受体：酚妥拉明等酚妥拉明等v神神经节阻滞阻滞药：咪咪噻芬芬vACEI类：卡托普利卡托普利v中枢性中枢性a2受体受体兴奋药：右美右美v钙通道阻滞通道阻滞药和磷酸二和磷酸二酯酶抑制抑制剂：米力米力农v通通过外周和中枢双重作用：外周和中枢双重作用：乌拉地拉地尔B受体阻滞受体阻滞药v美托洛美托洛尔v艾司洛艾司洛尔v阿替洛阿替洛尔钙通道拮抗通道拮抗剂v地地尔硫卓硫卓v尼卡地平尼卡地平v维拉帕米拉帕米v硝苯地平硝苯地平麻醉麻醉监测v心心电图v动脉脉压监测（无（无创，有，有创）vCVPv左房左房压LAPvSwan-Ganz漂浮漂浮导管管v心排血量心排血量COv超声心超声心动图心血管手心血管手术分分类及麻醉及麻醉处理理v总体思路体思路：了解病生理、：了解病生理、术前前评估（活估（活动、症、症状、状、检查）、手）、手术方案（手方案（手术种种类、时间）、）、麻醉思路（麻醉思路（CO、BP）vCO、BP：心功能：心功能评估（活估（活动、症状、症状、辅助助检查）、）、术前准前准备、麻醉方案（加、麻醉方案（加强监测、力求、力求平平稳、麻醉深度、关注呼吸、循、麻醉深度、关注呼吸、循环、容量、尿、容量、尿量、内量、内环境、体温、凝血功能等、保持代境、体温、凝血功能等、保持代偿、保保证灌注、降低氧耗、提高心律失常灌注、降低氧耗、提高心律失常阈值）v先天性心先天性心脏病：病：（临床分床分类、形、形态学、血流学、血流动力学和缺力学和缺氧原因分氧原因分类、临床表床表现和症状分和症状分类；病生理；症状；体；病生理；症状；体力活力活动；辅助助检查超声心超声心动图；心功能；心功能评估；畸形估；畸形矫正；正；对策：策：导管、呼吸参数、循管、呼吸参数、循环指指标、容量等要求）、容量等要求）v心心脏瓣膜病：瓣膜病：病生理、不改病生理、不改变原有腔室容量和原有腔室容量和压力力负荷、荷、保持原有的代保持原有的代偿、维持持CO、减少并、减少并发症症v冠心病：冠心病：降低氧耗、供需平衡、降低氧耗、供需平衡、维持代持代偿（手（手术、麻醉管理）、麻醉管理）v胸腹主胸腹主动脉瘤：脉瘤：不同部位特点不同、降不同部位特点不同、降压为主、主、心包填塞、手心包填塞、手术时间长，术前器官状况的前器官状况的评估估及及术中器官保中器官保护、止血和凝血功能等、止血和凝血功能等v特殊心血管病人：特殊心血管病人：二次手二次手术、急性心包填塞、急性心包填塞、缩窄性心包炎、慢性肺栓塞、窄性心包炎、慢性肺栓塞、颈动脉内膜剥脱脉内膜剥脱术、原、原发心心脏肿瘤、肥厚性梗阻性心肌病、合瘤、肥厚性梗阻性心肌病、合并糖尿病人心并糖尿病人心脏手手术等等v原位心肺移植（心衰、重度肺原位心肺移植（心衰、重度肺动脉高脉高压终末期）：末期）：保持原保持原有代有代偿，麻醉，麻醉缓慢可控，移植前保慢可控，移植前保证灌注、移植后供体无灌注、移植后供体无神神经支配及移植后的支配及移植后的药物和器械物和器械辅助支持、供体冠脉血管助支持、供体冠脉血管状况决定状况决定预后、免疫抑制后、免疫抑制剂的的应用、无菌用、无菌观念念v心心脏病人非心病人非心脏手手术：心功能心功能评估（活估（活动、症状、症状、辅助助检查、手、手术种种类、时间）、）、术前准前准备、麻醉方案（加、麻醉方案（加强监测、力求平力求平稳、麻醉深度、呼吸、循、麻醉深度、呼吸、循环、容量、尿量、内、容量、尿量、内环境、境、体温、保持代体温、保持代偿、保、保证灌注、降低氧耗、提高心律失常灌注、降低氧耗、提高心律失常阈值）v手手术室外（室外（诊断性断性检查和介入治和介入治疗）：）：小儿左右心小儿左右心导管管检查、球囊、球囊扩张或封堵、或封堵、CT检查、射、射频消融、消融、PTCA冠脉支冠脉支架置入架置入术、放置起搏器、埋置除、放置起搏器、埋置除颤器、腹主器、腹主动脉瘤介入治脉瘤介入治疗等。麻醉：基等。麻醉：基础、局麻、局麻强化或全麻（化或全麻（监测、液路、液路、麻醉麻醉药物，急救物，急救药物等）安全、方便、短效物等）安全、方便、短效抗凝与止血抗凝与止血v肝素：肝素：抗凝抗凝剂。抑制体外循。抑制体外循环凝血反凝血反应和凝血和凝血因子的消耗，可因子的消耗，可连续使用且无不良反使用且无不良反应，体外，体外循循环后可后可鱼精蛋白精蛋白对抗，目前无替代抗，目前无替代v生物效价肝素生物效价肝素1mg相当于相当于125u，故，故1支支12500u=100mgv水溶性，静注水溶性，静注510min起效，半衰期起效，半衰期12h，肝，肝脏和和单核吞噬系核吞噬系统消除，低温基本停止消消除，低温基本停止消除。除。vCVP给药，回抽，回抽见血血给药v体外体外转机前首机前首剂：400U/kg，ACT480S；非体外；非体外首首剂减半，减半，ACT250500Sv肝素耐肝素耐药：首：首剂ACT不达不达标，可另外追加肝素或，可另外追加肝素或输入新入新鲜冰冰冻血血浆。v肝素耐肝素耐药影响因素：肝素影响因素：肝素剂量，血量，血浆，血，血浆抗凝血抗凝血酶3功能低下，肝功能低下，肝脏疾病，慢性疾病，慢性营养不良，左房粘液瘤等养不良，左房粘液瘤等v监测ACT，转机后机后3min测ACT，后，后20min30min测ACT，据，据ACT决定肝素用量，在决定肝素用量，在严密密监测下可适当下可适当减少肝素用量。减少肝素用量。止血止血v肝素拮抗：肝素拮抗：1mg鱼精蛋白可中和精蛋白可中和100U肝素肝素v不同手不同手术中和比例不同中和比例不同v监测ACTv机血回机血回输：每：每100ml用用35mg 鱼精蛋白精蛋白对抗抗v肝素反跳：肝素反跳：鱼精蛋白半衰期精蛋白半衰期较肝素短，复合物可再次分肝素短，复合物可再次分离，滞留在离，滞留在组织和内皮和内皮细胞的肝素重新胞的肝素重新释放入血，仍需放入血，仍需小量小量鱼精蛋白拮抗。精蛋白拮抗。v体外循体外循环对凝血功能的影响：直接机械凝血功能的影响：直接机械损伤，与管道接，与管道接触触对血液系血液系统影响，影响，对血血细胞的胞的损伤，血小板，血小板损伤，炎，炎症反症反应，血液稀，血液稀释，低温，中和不足，低温，中和不足，鱼精蛋白精蛋白过量等量等v外科和其他因素：止血不外科和其他因素：止血不彻底，大量底，大量输血血输液，液，DIC，等等v处理：理：术前前纠正凝血功能，手正凝血功能，手术技技术，自体血和血小板，自体血和血小板，限制性血液稀限制性血液稀释，减少体外，减少体外损伤因素，肝素充分拮抗，因素，肝素充分拮抗，保暖，止血保暖，止血药，控制血，控制血压，血制品（血小板，冷沉淀，血制品（血小板，冷沉淀，人人纤，人凝，血，人凝，血浆等）等）器官保器官保护v了解生理、了解了解生理、了解损伤原因、加原因、加强监测、器官保、器官保护v心肌保心肌保护：手：手术、体外、麻醉（低温，底物，、体外、麻醉（低温，底物，低低损伤，灌注与氧耗等），灌注与氧耗等）v脑保保护（灌注、体温）（灌注、体温）v肺保肺保护v肾保保护（灌注）（灌注）v肝肝脏（灌注）（灌注）谢 谢