外伤性脾破裂个案护理查房课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,查房流程,护士长主持并作案例简介,责任护士报告病案,汇报个案护理计划,床边查看病人,互动,护士长做查房小结,病情简介,病情简介,23床 朱小平 男 42岁,诊断 十二指肠球部溃疡穿孔,住院号 201303342,病情简介,患者三小时前无明显诱因下突然出现上腹疼痛，呈持续性钝痛，并渐感全腹疼痛，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无胸闷、气急，休息后腹痛无明显缓解，即来我院急诊就诊，查腹部CT考虑上消化道穿孔，拟“上消化道穿孔”收住入院。,病情简介,生命体征 T：36.6 P：110次/分 R：20次/分,BP：130/100mmHg,血常规 白细胞计数 18.45（4.010.0109/L）,淋巴细胞百分数 6.22（20.0050.00%）,心电图 窦性心动过速,治疗,全麻下行十二指,肠球部溃疡穿孔,修补皮管引流,术,吸氧,心电监护,胃肠减压,保留导尿,腹腔皮管引流,02-11 痰液粘稠，不易咳出，予雾化吸入,02-12 停保留导尿,02-15 停腹腔皮管引流一根,02-16 停腹腔皮管引流，胃肠减压,现术后第8天，二级，禁食,护理计划,护理问题,1 焦虑、恐惧与担心手术及预后有关,2 引流失效的可能与护理不当有关,3 舒适度的改变与疼痛有关,4 自理能力下降与手术后伤口疼痛、置 引流管有关,5 营养失调-低于机体需要量与禁食、胃肠减压有关,6 体液不足与损伤致腹腔内出血、渗出液、呕吐有关,7 清理呼吸道无效与痰液粘稠、不易咳出有关,8 潜在并发症-腹腔脓肿、感染、休克、肠瘘等与消化道穿孔后并发腹膜炎有关,9 知识缺乏缺乏术后保健康复知识,护理目标,1 患者焦虑和恐惧心理减轻，配合手术及治疗,2 患者腹腔皮管、胃肠减压、保留导尿均通畅、有效,3 患者主诉不适感减轻或消失,4 患者五天后部分生活自理,5 患者的营养状况得到改善,6 患者体液不足状况得到改善,7 患者能有效咳嗽排痰,8 术后不发生相关并发症或并发症发生后得到及时治疗与处理,9 患者能掌握本疾病相关知识、手术相关知识,护理措施,术前护理,心理护理：解释手术方式、注意事项等，安慰患者，消除其恐惧心理,饮食护理：禁食，行胃肠减压,严密观察病情变化，观察病人的生命体征、腹痛情况,术前常规准备：备皮、安置尿管、更换病员服、采集血标本,护理措施,术后护理,搬运患者至病床，规范交接病情、物品等,卧位：麻醉未清醒前取平卧位，头偏向一侧，以防呕吐物误吸引起窒息；生命体征平稳后予半卧位,监测生命体征：监测P、R、BP、SPO2每小时一次，常规6h后1次/2h4次1次/4h2次,根据医嘱给予吸氧,管道护理：,1、妥善固定，防止引流管自行滑脱，指导病人勿牵拉引流管，翻身时应先将引流管固定稳妥,2、标识醒目，上下对应,3、保持引流管通畅、有效，避免管道扭曲、折叠、阻塞，定时挤压引流管,4、记录引流液的色、质、量、性状，如有异常立即汇报医生,5、定期更换引流袋，严格执行无菌操作,6、告知患者下床活动时保持腹腔皮管引流袋,低于切口平面,7、告知患者胃管的重要性，切勿自行拔出，,胶布注意正确粘连，确保牢固，每班检查,胃管安置的长度,饮食护理：,禁食期间由静脉补充液体和电解质，肠蠕动恢复、拔除胃管后，当天可少量饮水及进食流质，逐渐过渡到普食；少量多餐，少食牛奶、豆类等产气食物，忌生冷、硬和刺激性食物,切口护理：,观察并记录伤口有无渗血、渗液，若有，应及时通知医生并更换敷料观察腹部体征，有无腹痛腹胀等,活动指导：,鼓励床上翻身、有效咳嗽、排痰，深呼吸；鼓励早期下床活动，术后第2天鼓励下床活动，根据病情逐渐增加活动量。,基础护理：,禁食期间做好口腔护理，每天两次,会阴擦洗，每日两次,保持床单元清洁，保持患者舒适，定期更换病员服,心理护理：,解释手术的必要性、手术方案及治疗过程,用热情的态度，和蔼的语言，良好的服务给予安慰和劝导,使其了解病情，增加战胜疾病的信心，以积极配合治疗和护理。,评价,患者焦虑、恐惧心理减轻，配合治疗及护理,各引流有效，胃肠减压、保留导尿已停止,患者自感舒适，疼痛减轻,患者生活能部分自理,患者营养均衡,患者体液平衡得以维持,无并发症发生,患者了解术后康复保健知识,床边查看病人,现场健康教育,保持乐观心态，合理休息，适度活动，避免劳累或受凉,饮食指导:饮食定时定量，少食多餐，宜清淡、忌过甜，避免生冷、辛辣等刺激性食物，戒烟、限酒,保持大便通畅,遵医嘱服用助消化药物,遵医嘱复诊，如有腹胀、反酸、嗳气、恶心呕吐等及时就诊,互动,出现溃疡大出血时要做哪些方面的病情观察？,观察患者体温、心率、呼吸、血压，根据患者病情调整监测间隔时间,观察神志变化,了解呕血和黑便情况并记录，判断出血量,观察皮肤颜色和温度,注意有无周围循环衰竭症状，如头晕、心悸、口渴和晕厥等症状,观察有无便意和肠鸣音亢进等便血先兆,记录每小时尿量,观察红细胞、血红蛋白和红细胞容积值的变化,监测中心静脉压,如何估计溃疡出血量？,出血量大于,51ml,，粪便隐血试验阳性,每天出血量,50100ml,可引起黑便,胃内积血,250300ml,可引起呕血,一次出血量超过,400500ml,，可出现全身症状，如头晕、心悸、出冷汗、乏力等,短期内出血量超过,1000ml,或患者全血量的,20%,，可出现周围循环衰竭的症状，如心率增快、血压下降,如何鉴别胃溃疡与十二指肠溃疡？,胃溃疡一般于进餐后,0.51.0h,开始疼痛，疼痛位于剑突和脐连线的中点或偏左，节律性疼痛,十二指肠疼痛多在餐后,3-4h,出现，表现为疼痛-进食-缓解，饥饿感和夜间痛是十二指肠的特征性症状,护士长做查房小结,谢谢！,