过敏风险评估表.doc

婴儿过敏风险筛查量表（婴儿期） 编号：
过敏是儿童常见的三大疾病之一，近年来发病率不断升高。目前对于过敏性疾病还无有效的治疗方法，因此预防非常重要。以下问卷能够帮助您了解宝宝将来发生过敏的风险程度，更好的针对过敏进行有效的预防。
日期： 年 月 日
过敏风险筛查内容：注：请根据个人情况在相应内容的分值内划“√”

风险评估
宝宝家属
经常发生
偶尔发生
无
孕妇
3
2
0
丈夫
3
2
0
兄弟姐妹
3
2
0
宝宝的爷爷、奶奶、
外公、外婆
2
1
0

第
一
部分
：遗传因素

过敏症状
部位
疾病
症状
呼吸系统
哮喘/喘息
呼吸困难、咻咻呼吸声、胸闷、慢性咳嗽
过敏性鼻炎
早晨不断打喷嚏、流鼻水、鼻痒、鼻塞
眼睛
过敏性结膜炎
眨眼、红眼、眼睛痒、灼热感、黑眼圈
肠胃系统
过敏性肠炎
恶心、呕吐、腹泻、腹痛、腹绞痛
皮肤
湿疹
红色小丘疹，好发于脸颊
耳后、头皮、颈、四肢关节
荨麻疹
身体任何部位

第 孕
二 期
部 用
分 药
序号
问题
回答和计分
是
否
1
怀孕期间使用过保胎药
4
0
2
怀孕期间使用过抗生素或解热镇痛药
3
0

第 环
三 境
部 因
分 素

序号
问题
回答和计分
是
否
1
怀孕期间经常吸烟或接触吸烟环境
3
0
2
怀孕期间经常接触洗手液、消毒剂、洗涤剂、清洁剂、湿纸巾、空气清新剂
2
0
3
怀孕期间经常接触杀虫剂或驱虫剂
1
0
4
怀孕期间心理压力很大
1
0

第 分
四 娩
部 方
分 式
序号
问题
回答和计分
是
否
1
曾经进行过选择性剖宫产（并非医生诊断后认为需要，而由孕妇自行选择进行的剖宫产）

0
2
曾经进行过病理性剖宫产（经医生诊断，认为需要进行的剖宫产）

3
宝宝是剖宫产所生
3
0
4
宝宝出生后 3 天内吃过普通配方奶粉（普通配方奶粉是指完整牛奶蛋白配方奶粉，非水解蛋白配方）
3
0
5
宝宝出生后 3 天 -1 个月内吃过普通配方奶粉（普通配方奶粉是指完整牛奶蛋白配方奶粉，非水解蛋白配方）

您的测试结果：
过敏风险因素
得分
第一部分：遗传因素

第二部分：孕期用药

第三部分：环境因素

第四部分：分娩方式

总得分

过 评
敏 估
风 标
险 准
风险程度
过敏风险得分
未见风险
0分
低风险
1-4
中度风险
5-7
高风险
8-10

婴儿牛奶蛋白相关症状评分（CoMiSS） 编号：
以下问卷能够帮助您初步判断婴儿所发生的症状是否与喂养牛奶蛋白有关
日期： 年 月 日
注：该症状评分表总分为 33 分，除呼吸道评分为 0-3 分外，其余均为 0-6 分。
当评分≥ 12 分时，患儿的症状很可能与牛奶蛋白过敏有关，患儿很可能是牛奶蛋白过敏。
症状
分数
描述
评分
哭闹
0
≤ 1 小时 / 天

1
1-1.5 小时 / 天
2
1.5-2 小时 / 天
3
2-3 小时 / 天
4
3-4 小时 / 天
5
4-5 小时 / 天
6
≥ 5 小时 / 天
返流
0
0-2 次发作 / 天

1
≥ 3- ≤ 5 次，少量
2
>5 次发作，>1 勺匙
3
>5 次发作，返流量达到喂哺量的一半，频率小于喂养次数的一半
4
每次喂养后都持续少量返流超过 30 分钟
5
返流量达到喂哺量的一半至全量，频率至少为喂养次数的一半
6
每次喂养后全部返流
粪便
4
类型 1 和 2( 硬结 )

0
类型 3 和 4( 正常 )
2
类型 5( 软便 )
4
类型 6( 液态，如果与感染无关 )
6
类型 7( 水样便 )
皮肤
0-6
特应性湿疹
头颈躯干
手臂手掌腿脚

无
0
0
轻度
1
1
中度
2
2
重度
≤ 1 小时 / 天3
3
0或6
荨麻疹 ( 无 0/ 有 6)
呼吸道
0
无

1
轻度
2
中度
3
重度