疤痕子宫剖宫产手术技巧.ppt

广医三院广州医学院第三附属医院广州市重症孕产妇救治中心李映桃email：疤痕子宫手术技巧疤痕子宫手术技巧 广州医科大学附属第三医院广州医科大学附属第三医院广州医科大学附属第三医院广州医科大学附属第三医院 广州重症孕广州重症孕广州重症孕广州重症孕产妇产妇救治中心救治中心救治中心救治中心 李映桃李映桃李映桃李映桃 emailemail：内内 容容一、疤痕子宫再次剖一、疤痕子宫再次剖宫产的指征宫产的指征二、疤痕子宫剖宫产二、疤痕子宫剖宫产是术前评估是术前评估三、手术技巧三、手术技巧 二、剖宫产术后再次剖宫产的指征二、剖宫产术后再次剖宫产的指征1前次剖宫产指征依然存在。前次剖宫产指征依然存在。2前次剖宫产为子宫体部切口、前次剖宫产为子宫体部切口、T形子宫切口，形子宫切口，或虽为子宫下段切口但愈合不良或术后感染。或虽为子宫下段切口但愈合不良或术后感染。3有子宫破裂史。及先前行剔除进入宫腔的子宫有子宫破裂史。及先前行剔除进入宫腔的子宫肌瘤手术。肌瘤手术。4此次妊娠距前次剖宫产不足此次妊娠距前次剖宫产不足2年。年。5有两次或两次以上的剖宫产史。有两次或两次以上的剖宫产史。6本次妊娠存在剖宫产指征，如前置胎盘、胎位本次妊娠存在剖宫产指征，如前置胎盘、胎位不正等。不正等。7有严重内科合并症及产科并发症；多胎妊娠、有严重内科合并症及产科并发症；多胎妊娠、臀位、巨大儿。臀位、巨大儿。二、二次剖宫产术前评估二、二次剖宫产术前评估 决策：评估和设计 技巧：手术方式和技能 手术手术-技术技术+艺术（仁心艺术（仁心+仁术）仁术）评估和设计评估和设计:母体创伤母体创伤子宫和胎盘子宫和胎盘的情况；盆腹腔脏器粘连情况的情况；盆腹腔脏器粘连情况技巧：手术器械的选择，手术切口的技巧：手术器械的选择，手术切口的选择，缝合技术，止血技术等选择，缝合技术，止血技术等 评估评估1：术前超声评价妊娠期：术前超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况子宫疤痕的愈合情况孕孕3638周应用周应用B超观察子宫前壁下段厚度超观察子宫前壁下段厚度及子宫疤痕的回声状态，观察子宫疤痕的及子宫疤痕的回声状态，观察子宫疤痕的愈合情况，是产前预测子宫有无破裂危险愈合情况，是产前预测子宫有无破裂危险性的一种安全、可靠的方法。性的一种安全、可靠的方法。将超声检查结果分为将超声检查结果分为:子宫疤痕愈合良好子宫疤痕愈合良好 (I级疤痕级疤痕)和子宫疤痕愈合不良和子宫疤痕愈合不良(级及级及级级疤痕疤痕)。诊断标准：诊断标准：I级疤痕：子宫前壁下段厚度级疤痕：子宫前壁下段厚度3 mm，子宫，子宫下段各层次回声连续、均匀。下段各层次回声连续、均匀。级疤痕：子宫前壁下段厚度级疤痕：子宫前壁下段厚度3 mm，其，其回声层次失去连续性，追踪扫描见局部肌回声层次失去连续性，追踪扫描见局部肌层缺失，加压时羊膜囊无膨出。层缺失，加压时羊膜囊无膨出。级：子宫前壁下段厚度级：子宫前壁下段厚度3 mm，可见局，可见局部羊膜囊或胎儿隆起，或见到子宫前壁间部羊膜囊或胎儿隆起，或见到子宫前壁间羊水中的胎脂强光点或强光斑。羊水中的胎脂强光点或强光斑。不全子宫破裂不全子宫破裂评估评估2：剖宫产后再次妊娠是否合并：剖宫产后再次妊娠是否合并前置胎盘和胎盘植入前置胎盘和胎盘植入Placenta Previa,Placenta Accreta,and Vasa Previa.Oyelese,Yinka;Smulian,John;MD,MPHObstetrics&Gynecology.107(4):927-941,April 2006.DOI:10.1097/01.AOG.0000207559.15715.98三、二次剖宫产的手术技巧三、二次剖宫产的手术技巧手术器械的选择手术器械的选择电刀电刀超声刀超声刀技巧技巧1-腹壁切口的类型选择腹壁切口的类型选择技巧技巧2-打开腹壁及腹膜腔打开腹壁及腹膜腔腹腔粘连的程度分级和处理腹腔粘连的程度分级和处理术中所见参照术中所见参照Phikkips分级，分为五级。分级，分为五级。0级：无粘连；级：无粘连；I级：腹腔内有级：腹腔内有1处点状或膜状粘连，面积处点状或膜状粘连，面积20；Ill级：腹腔内广泛粘连面积级：腹腔内广泛粘连面积40；IV级：肠管广泛粘连紧密纠集成块，面积级：肠管广泛粘连紧密纠集成块，面积60粘连妨碍手术进行时行粘连分解术。粘连妨碍手术进行时行粘连分解术。切开腹膜时应选择靠近脐部的正常腹膜切切开腹膜时应选择靠近脐部的正常腹膜切口，尽量避开较厚的腹膜，用两把血管钳口，尽量避开较厚的腹膜，用两把血管钳提起腹膜后，仔细触摸夹起部分，确认无提起腹膜后，仔细触摸夹起部分，确认无肠管、大网膜或膀胱后再小心切开。肠管、大网膜或膀胱后再小心切开。如粘连广泛、分离困难且易导致膀胱损伤如粘连广泛、分离困难且易导致膀胱损伤时，只好延长腹壁切口，有时需行古典式时，只好延长腹壁切口，有时需行古典式子宫体部剖宫产。子宫体部剖宫产。技巧技巧3-剖剖宫产子宫切口宫产子宫切口位置的选择位置的选择切口过低切口过低:容易造成相当于子宫下段下端水平，容易造成相当于子宫下段下端水平，胎儿娩出后切口下缘接近宫颈部，愈合能力差胎儿娩出后切口下缘接近宫颈部，愈合能力差切口选择在瘢痕子宫原瘢痕处切口选择在瘢痕子宫原瘢痕处:由于瘢痕组织由于瘢痕组织增生，缺乏弹性，质薄，愈合能力差，容易引起增生，缺乏弹性，质薄，愈合能力差，容易引起切口愈合不良，裂开感染，导致晚期产后出血切口愈合不良，裂开感染，导致晚期产后出血正确选择：正确选择：原切口上方原切口上方1-2cm1-2cm子宫切口的选择子宫切口的选择根据适应症选择，首选子根据适应症选择，首选子宫下段横切口宫下段横切口纵向切口可使胎儿更快地纵向切口可使胎儿更快地分娩出来，但出血较多分娩出来，但出血较多,且不利于母亲的更次怀且不利于母亲的更次怀孕时经阴道生产的尝试。孕时经阴道生产的尝试。纵向切口会增加第二胎纵向切口会增加第二胎时子宫破裂的风险。时子宫破裂的风险。技巧技巧3-子宫切口类型的选择子宫切口类型的选择不全子宫破裂不全子宫破裂技巧技巧4-扩开子宫切口：剪开法扩开子宫切口：剪开法技巧技巧5-胎儿和胎盘的娩出胎儿和胎盘的娩出娩出胎儿（娩出胎儿（宫底加压、产钳、吸引器宫底加压、产钳、吸引器）缩宫素的使用时机、剂量（缩宫素的使用时机、剂量（娩出胎儿吸净羊水后娩出胎儿吸净羊水后）娩出胎盘和清理子宫腔（娩出胎盘和清理子宫腔（干预干预/等待？按压子宫刺激等待？按压子宫刺激收缩，待胎盘有剥离征象后再协助娩出，这段收缩，待胎盘有剥离征象后再协助娩出，这段时间不超过时间不超过23 min）技巧技巧5-防治子宫切口处出血防治子宫切口处出血1.将胎头转成枕前位或枕后位，置入双叶短产钳将胎头转成枕前位或枕后位，置入双叶短产钳 娩娩出。出。2.子宫壁表面有粗大曲张血管时，可先在预定切口上子宫壁表面有粗大曲张血管时，可先在预定切口上下将血管缝扎下将血管缝扎3.急剧出血者，将子宫搬出腹腔，应迅速寻找出血处急剧出血者，将子宫搬出腹腔，应迅速寻找出血处的血管断端，及时用止血钳钳夹，缝扎止血的血管断端，及时用止血钳钳夹，缝扎止血 4.缝合切口时，应从切口端外侧缝合切口时，应从切口端外侧0.5cm处开始，注意处开始，注意勿损伤输尿管勿损伤输尿管 5.对合好子宫切缘，全层（对合好子宫切缘，全层（2层）连续缝合子宫切层）连续缝合子宫切口口2010年疤痕子宫，前置胎盘的，年疤痕子宫，前置胎盘的，产前出血产前出血300ml，孕，孕34周，从化周，从化技巧技巧6-疤痕子宫前置胎盘的处理疤痕子宫前置胎盘的处理技巧技巧7-7-术中出血外科干预术中出血外科干预 技术技术注意事项注意事项宫腔填塞术宫腔填塞术填纱的充实度填纱的充实度子宫动脉结扎子宫动脉结扎 双侧；简单易行。同时应结扎子宫卵巢血管双侧；简单易行。同时应结扎子宫卵巢血管 多点缝合多点缝合简单易学。简单易学。B-Lynch培训后易学，太紧子宫坏死培训后易学，太紧子宫坏死髂内动脉结扎髂内动脉结扎 较前几种方法成功率较低；操作困难；通常需经较前几种方法成功率较低；操作困难；通常需经验丰富的医师操作验丰富的医师操作 动脉栓塞动脉栓塞机器和熟练的技术人员机器和熟练的技术人员子宫切除子宫切除次全次全+宫颈缝扎宫颈缝扎剖宫产术中宫腔内填塞纱条 盆腔血管结扎：盆腔血管结扎：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。子宫血管结包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。子宫血管结扎适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中宫扎适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血经药物和按摩子宫无效，缩乏力或胎盘因素的出血经药物和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。推荐五步血或子宫切口撕裂而局部止血困难者。推荐五步血管结扎法：管结扎法：单侧子宫动脉上行支结扎，单侧子宫动脉上行支结扎，双侧双侧子宫动脉上行支结扎，子宫动脉上行支结扎，子宫动脉下行支结扎，子宫动脉下行支结扎，单侧卵巢血管结扎，单侧卵巢血管结扎，双侧卵巢血管结扎。髂双侧卵巢血管结扎。髂内动脉结扎术手术困难，需要对盆底手术熟练的内动脉结扎术手术困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医生操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈妇产科医生操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无效的产后出或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无效的产后出血，结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉搏动，血，结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉搏动，必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。底出血。盆盆腔腔血血管管结结扎扎术术 4）经导管动脉栓塞术：）经导管动脉栓塞术：适应症：经保守治疗无效的各种难治性适应症：经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括宫缩乏力、产道裂伤和胎产后出血（包括宫缩乏力、产道裂伤和胎盘因素等），出血量盘因素等），出血量1500ml,若患者出现若患者出现休克应首先进行抗休克治疗，补充血容量休克应首先进行抗休克治疗，补充血容量后再行后再行TAE。5）围手术期急症子宫切除术：）围手术期急症子宫切除术：适应症：已使用各种足量的宫缩剂和各种保守适应症：已使用各种足量的宫缩剂和各种保守性手术，子宫仍收缩不良、出血不止，不具备性手术，子宫仍收缩不良、出血不止，不具备TAE条件者。条件者。方法：一般为次全子宫切除，如前置胎盘或部方法：一般为次全子宫切除，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行全子宫切除。分胎盘植入宫颈时行全子宫切除。操作注意事项：由于子宫切除时仍由活动性出操作注意事项：由于子宫切除时仍由活动性出血，故需以最快的速度血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移钳夹、切断、下移”直直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结。为至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结。为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应紧贴子宫，避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应紧贴子宫，连续地少量钳夹组织连续地少量钳夹组织.Indication for Emergency Postpartum HysterectomyObstet Gynecol 2010;115:63744 子宫切除子宫切除子宫次全切子宫全切疤痕子宫并疤痕子宫并前置胎盘和胎盘植入前置胎盘和胎盘植入单纯子宫全切单纯子宫全切TOGETHER WE CAN MAKE IT A REALITYMotherhood .A dream of every woman