动脉血气误差分析ppt课件.ppt

1 动脉血气脉血气误差差分析分析2024/3/19 周二周二1.2NCCLS“Blood gas and pH analysis has more immediacy and potential impact on the patient care than any other laboratory determination.In blood gas analysis,an incorrect result can often be worse for the patient than no result at all.”NCCLS Document C27-A,Approved Guideline,April 1993.美国国家美国国家临床床检验委委员会会“血气分析中，一个不准确的血气分析中，一个不准确的结果果对于病人比没有于病人比没有结果更糟糕！果更糟糕！”影响血气影响血气结果的因素果的因素2024/3/19 周二周二2.3 RADIOMETER ReferenceRADIOMETER Reference 实验室室世界上少数几个世界上少数几个获得公得公认的提供初的提供初级缓冲液冲液标准的准的实验室之一室之一PHPH值波波动：0.0016定定标过程是决定和程是决定和检查仪器器测量的精度量的精度自自动定定标在同在同类产品中每日定品中每日定标时间最短最短定定标时可以被打断，且可重新开始可以被打断，且可重新开始质控控过程是确保程是确保仪器的作用是好的器的作用是好的根据各地根据各地临检中心的要求中心的要求执行行RadiometerRadiometer建建议进行行4 4水平水平质控控精准的分析精准的分析仪2024/3/19 周二周二3.4影响血气分析影响血气分析结果的其他因素果的其他因素u 体温体温u 药物物u 吸氧吸氧u 分析前分析前误差差2024/3/19 周二周二4.5v患者体温会影响患者体温会影响pHpH、PaCO2PaCO2、PaO2PaO2的的测定定值。v患者体温高于患者体温高于3737，每增加，每增加11，PaO2PaO2将增加将增加7.2%7.2%，PaCO2PaCO2增增加加4.4%4.4%，pHpH降低降低0.015;0.015;v体温低于体温低于3737时，对pHpH和和PaCO2PaCO2影响不明影响不明显，而，而对PaO2PaO2影响影响较显著，体温每降低著，体温每降低11，PaO2PaO2将降低将降低7.2%7.2%必必须在化在化验单上注明患者的上注明患者的实际体温体温，实验室室测定定时即可即可应用用仪器中的器中的“温度校正温度校正”按按钮，校正到患者的，校正到患者的实际温度，保温度，保证测定定结果的准确性果的准确性患者体温的影响患者体温的影响2024/3/19 周二周二5.6含脂肪乳含脂肪乳剂的血的血标本会本会严重干重干扰血气血气电解解质测定，定，还会影响会影响仪器器测定的准确性和定的准确性和损坏坏仪器器应尽量在尽量在输注乳注乳剂之前取血，或在之前取血，或在输注完脂肪乳注完脂肪乳剂12h12h后，血后，血浆中中已不存在乳糜后才能送已不存在乳糜后才能送检而且血气申而且血气申请单上必上必须注明病人使用脂肪乳注明病人使用脂肪乳剂及及输注注结束束时间*临床用碱性床用碱性药物、大物、大剂量青霉素量青霉素钠盐、氨、氨苄青霉素等青霉素等输入人体后短入人体后短期内会引起酸碱平衡期内会引起酸碱平衡暂时变化，从而掩盖了体内真化，从而掩盖了体内真实的酸碱紊乱，的酸碱紊乱，以致造成以致造成误诊，因此采血，因此采血应在病人用在病人用药前前30min30min进行行*杨小小丽.血气分析有关血气分析有关问题探探讨.心血管康复医学心血管康复医学杂志，志，1999，8（1）:57-59.药物的影响物的影响2024/3/19 周二周二6.7 吸氧及吸氧吸氧及吸氧浓度度对PaOPaO2 2有直接的影响有直接的影响 采血前，如患者情况允采血前，如患者情况允许，应停止吸氧停止吸氧30min30min*或者采血或者采血时要要记录给氧氧浓度。当改度。当改变吸氧吸氧浓度度时，要，要经过15min15min以上的以上的稳定定时间再采血再采血*同同样，机械通气病人取血前，机械通气病人取血前30min30min呼吸机呼吸机设置置应保持不保持不变*杨小小丽.血气分析有关血气分析有关问题探探讨.心血管康复医学心血管康复医学杂志，志，1999，8（1）:57-59.*李翠萍李翠萍.血气分析血气分析标本采集及本采集及误差控制差控制.山西医科大学学山西医科大学学报，1998，29（增刊）（增刊）:110-111.吸氧的影响吸氧的影响2024/3/19 周二周二7.8分析前分析前阶段是段是 PFC的薄弱的薄弱环节在整个分析在整个分析过程中，分程中，分析前析前阶段是一个主要的段是一个主要的产生生误差的差的阶段，同段，同时也是最容易被忽也是最容易被忽视的的阶段段由于气体的不由于气体的不稳定性和定性和新新陈代代谢的影响，血气的影响，血气参数特参数特别容易受分析前容易受分析前阶段段误差的影响差的影响2024/3/19 周二周二8.9正确正确处理理样本的重要性本的重要性NCCLS:美国美国临床床实验室室标准委准委员会会 NCCLS“Collection of a blood specimen,as well as its handling and transport,are key factors in the accuracy of clinical laboratory analysis and ultimately in delivering quality patient care.”血血样的采集、的采集、处理和运送，是理和运送，是临床床实验室分析准确性，室分析准确性，并且最并且最终正确正确处理患者的关理患者的关键因素。因素。NCCLS Document H11-A;Percutaneous Collection of Arterial Blood for Laboratory Analysis;Approved Standard2024/3/19 周二周二9.10分析前分析前阶段的四步段的四步骤采采样前准前准备采采样储存存样本上机前准本上机前准备2024/3/19 周二周二10.11潜在的分析前潜在的分析前误差差采采样前准前准备采采样储存存样本上机前准本上机前准备抗凝抗凝剂种种类或或剂量量错误 -用液体肝素用液体肝素导致稀致稀释 -电解解质结合合患者呼吸状况不患者呼吸状况不稳定定采采样前前动脉脉导管里的液体未充分排尽管里的液体未充分排尽穿刺穿刺时动静脉血混合静脉血混合样本中有气泡本中有气泡储存不当存不当血血细胞溶血胞溶血分析前分析前样本混合不充分本混合不充分注射器注射器顶端凝集的血未排出端凝集的血未排出2024/3/19 周二周二11.12稀稀释如果使用液体肝素作为抗凝剂，样本会发生稀释这可能对测量值产生重大影响2024/3/19 周二周二12.13稀稀释液体肝素加入血液体肝素加入血样，只和血，只和血浆混合，稀混合，稀释血血浆，而不是血，而不是血细胞胞例如：例如：0.05ml 的液体肝素加到的液体肝素加到1.0ml的血的血样中，整个血中，整个血样从从1.0ml 稀稀释到到1.05ml,即即5%液体肝素液体肝素液体肝素液体肝素血血血血细细胞胞胞胞血血血血浆浆0.05 mL0.55 mL0.45 mL 1.0 mL1.05 mL稀稀释 5%2024/3/19 周二周二13.14稀稀释-pCO2例如，例如，pCO2，同，同时出出现在血在血浆和血和血细胞中，将和整个胞中，将和整个样本稀本稀释至同至同样程度程度0.05 mL0.55 mL0.45 mL 1.0 mL1.05 mL稀稀释 5%液体肝素液体肝素液体肝素液体肝素血血血血细细胞胞胞胞血血血血浆浆2024/3/19 周二周二14.15稀稀释-血血浆电解解质血血浆电解解质只存在于血只存在于血浆中，将从中，将从0.55ml稀稀释至至0.60ml 稀稀释度达度达到到10%.离子离子选择性性电极只极只测量血量血浆内内电解解质液体肝素液体肝素液体肝素液体肝素血血血血细细胞胞胞胞血血血血浆浆0.05 mL0.55 mL0.45 mL 0.55 mL0.60 mL稀稀释 10%2024/3/19 周二周二15.16电解解质 10%稀稀释如果样本量更小，遗留于注射器内的液体肝素更多，稀释作用就会更大稀释作用还取决于血细胞压积值pCO2 5%2024/3/19 周二周二16.17稀稀释作用因参数而异作用因参数而异血浆电解质值随血浆稀释程度线性降低pCO2,葡萄糖 和 ctHb随整个样本稀释程度线性降低pH 和pO2 基本不受稀释的影响pH:CO2和 碳酸氢根的比值相对不受稀释影响（同时随整个样本线性降低）(1,2)pO2:只有2%的O2物理溶解于血浆分数或%形式的氧合参数不受影响1)Brner U,Mller H,Hge R,Hempelmann G.The influence of anticoagulant on acidbase status and bloodgasanalysis.Acta Anaesthiol Scand 1984;28:27779.2)Hutchison AS,Ralston SH,Dryburgh FJ,Small M,Fogelmann I.Too much heparin:possible source of error in blood gas analysis.Br Med J 1983;287:113132.2024/3/19 周二周二17.18稀稀释误差差 难以校正以校正 理论上如果每次操作者遗留相同数量的液体肝素，且抽取相同体积的样本，稀释误差可以固定且被校正实际上上样本的稀本的稀释百分比无法固定百分比无法固定 l 操作者每次操作者每次遗留肝素的数量并不完全相同留肝素的数量并不完全相同l 操作者每次抽取的操作者每次抽取的样本体本体积并不完全相同并不完全相同因此，稀因此，稀释误差不固定，不可能被校正差不固定，不可能被校正在在这种情况下，同一患者的前后种情况下，同一患者的前后检测结果的比可果的比可能能误导临床床2024/3/19 周二周二18.19结合合电解解质离子肝素是阴性的，因此肝素结合血中所有种类的阳离子，例如Ca2+,K+和 Na+离子选择性电极无法检测与肝素结合的电解质这样，导致最终结果偏低这种结合作用及其产生的错误结果以cCa2+较大3，（钙离子是2价阳离子，更易与肝素结合）3)Toffaletti J,Ernst P,Hunt P,Abrams B.Dry electrolytebalanced heparinized syringes evaluated for determining ionized calcium and other electrolytes in whole blood;Clin Chem 1991;37,10:173033.2024/3/19 周二周二19.20举例例-结合合钙样本正确的cCa2+应为1.15mmol/L如使用50 I.U.的未经离子平衡的干肝素时，测得的浓度是1.08 mmol/L 4 4)SiggardAndersen O,Thode J,Wandrup J.The concentration of free calcium ions in the blood plasma“ionized calcium”(AS79).Copenhagen:Radiometer A/S,Denmark,1980.1.151.082024/3/19 周二周二20.21举例例-结合合钙初看起来，降低0.07 mmol/L并不是很明显但是事实上，0.07 mmol/L相当于 cCa2+参考范围(1.15 1.29 mmol/L)的50%1.151.080.072024/3/19 周二周二21.22要获悉病人呼吸的真实情况，病人最好处于稳定的通气状态 至少休息5分钟 通气设置保持30分钟不变穿刺所致的疼痛和焦虑可能会影响呼吸的稳定，采血时应注意尽量减轻疼痛采采样前病人呼吸状前病人呼吸状态不不稳定定2024/3/19 周二周二22.23采采样前未完全排除管中的液体前未完全排除管中的液体动脉导管中使用的液体必须完全排除，以避免血样的稀释推荐排出量相当于导管死腔体积36倍2024/3/19 周二周二23.24采采样前未完全排除管中的液体前未完全排除管中的液体实例例样本A和B连续采自同一病人在采样本B前仅放掉1mL 盐溶液，导管看上去是红色的采样本A前放掉的为推荐量Sample ActHb6.2 mmol/L cGlu9.6 mmol/LcK+3.8 mmol/LcNa+130 mmol/LcCa2+1.00 mmol/LcCl-101 mmol/LpH7.271pCO250.5 mmHgpO2116.7 mmHgSample BctHb4.6 mmol/L cGlu6.9 mmol/LcK+2.5 mmol/LcNa+137 mmol/LcCa2+0.61 mmol/LcCl-113 mmol/LpH7.275pCO235.9 mmHgpO2129.3 mmHg2024/3/19 周二周二24.25潜在的分析前潜在的分析前误差差采采样前准前准备采采样储存存样本上机前准本上机前准备抗凝抗凝剂种种类或或剂量量错误 -用液体肝素用液体肝素导致稀致稀释 -电解解质结合合患者呼吸状况不患者呼吸状况不稳定定采采样前前动脉脉导管里的液体未充分排尽管里的液体未充分排尽穿刺穿刺时动静脉血混合静脉血混合样本中有气泡本中有气泡储存不当存不当血血细胞溶血胞溶血分析前分析前样本混合不充分本混合不充分注射器注射器顶端凝集的血未排出端凝集的血未排出2024/3/19 周二周二25.26动静脉血混合静脉血混合当进行动脉穿刺时，避免与静脉血混合很重要这可能发生于，例如，在定位到动脉之前穿到了静脉即使只混合了少量的静脉血，也会使结果发生明显误差，尤其是pO2和sO2静脉静脉动脉脉 pO2=40 mmHgsO2=76%pO2=100 mmHgsO2=98%2024/3/19 周二周二26.27样本中有气泡本中有气泡抽取抽取样本后，气泡本后，气泡应尽早排除尽早排除 在和肝素在和肝素混匀之前混匀之前 在在样本本冷藏之前冷藏之前2024/3/19 周二周二27.28样本中有气泡本中有气泡一个相对注射器内血量0.5 1.0%的气泡可能造成显著误差气泡影响的实例样本本A 和和 B连续采自同一个病人采自同一个病人没气泡的没气泡的样本本A采集后立即分析采集后立即分析样本本B（1ml)加了加了100 L气体，冷藏（气体，冷藏（0-4 C）了）了30分分钟，混合，混合3分分钟，然后分析，然后分析样本本 A pO2 71.0 mmHg样本本 BpO288.3 mmHg(气泡气泡 pO2150 mmHg)2024/3/19 周二周二28.29潜在的分析前潜在的分析前误差差采采样前准前准备采采样储存存样本上机前准本上机前准备抗凝抗凝剂种种类或或剂量量错误 -用液体肝素用液体肝素导致稀致稀释 -电解解质结合合患者呼吸状况不患者呼吸状况不稳定定采采样前前动脉脉导管里的液体未充分排尽管里的液体未充分排尽穿刺穿刺时动静脉血混合静脉血混合样本中有气泡本中有气泡储存不当存不当血血细胞溶血胞溶血分析前分析前样本混合不充分本混合不充分注射器注射器顶端凝集的血未排出端凝集的血未排出2024/3/19 周二周二29.30样本本储存存由于气体的不稳定性和血液新陈代谢，储存时间应尽量减少室温下少于10分钟如样本需储存超过10分钟，应冷却(04 C)来降低新陈代谢（在冰水中冷却样本，不要直接放在冰中）采样及储存过程中多个步骤可能发生溶血混匀时动作过于猛烈在零度以下储存样本吸样过猛2024/3/19 周二周二30.31样本本储存存雷度推荐储存条件-储存存时间尽可能短尽可能短-室温下最室温下最长10分分钟-0-4 下最下最长30分分钟（冰水或其他合适的冷却（冰水或其他合适的冷却剂）-估估计高高pO2值的的样本本应立即分析立即分析2024/3/19 周二周二31.32样本本储存存样本储存不当的实例样本本A 和和 B连续采自同一个病人采自同一个病人样本本A采集后立即分析采集后立即分析样本本B储存在冰里存在冰里25分分钟，再混合，再混合5分分钟，然后分析，然后分析样本本 A cK+3.3 mmol/L cCa2+1.08 mmol/L样本本 B cK 43.6 mmol/L cCa2 0.33 mmol/L象象这样明明显、广泛的溶血很容易分辨，但是，小范、广泛的溶血很容易分辨，但是，小范围溶血及其溶血及其对结果果的影响的影响经常无法察常无法察觉2024/3/19 周二周二32.33潜在的分析前潜在的分析前误差差采采样前准前准备采采样储存存样本上机前准本上机前准备抗凝抗凝剂种种类或或剂量量错误 -用液体肝素用液体肝素导致稀致稀释 -电解解质结合合患者呼吸状况不患者呼吸状况不稳定定采采样前前动脉脉导管里的液体未充分排尽管里的液体未充分排尽穿刺穿刺时动静脉血混合静脉血混合样本中有气泡本中有气泡储存不当存不当血血细胞溶血胞溶血分析前分析前样本混合不充分本混合不充分注射器注射器顶端凝集的血未排出端凝集的血未排出2024/3/19 周二周二33.34上机前准上机前准备再次充分混匀样本血液样本一旦放置，会自动分层，如不进行充分混匀，将对血红蛋白的结果造成很大影响上机前排出注射器顶端的几滴血因其经常凝集，不能代表患者的真实情况2024/3/19 周二周二34.35动脉采血脉采血针的特性：的特性：动脉采血针内是含有一定量肝素的；肝素是含负电荷的，能吸附血液中的阳离子；肝素必须有平衡离子的功能，当然如果能把阳离子全平衡最好否则未平衡的阳离子则因电荷吸附导致误差；一般而言能起到抗凝作用血气针内含的肝素约为50-60个以上单位，但是在肝素含量超过60个单位以上后，随着肝素含量的增多吸引阳离子的能力也越强，从而导致阳离子的测试结果偏差较大；然而肝素含量太低（低于50）却不能起到抗凝的作用，产生小血栓从而导致整个的结果不可靠性增加；在血气测量阳离子中因为K和Ca的含量较低从而产生影响越大（即偏差越大）；2024/3/19 周二周二35.36丹麦雷度丹麦雷度动脉采脉采样器器RadiometerRadiometer-创立于立于19351935年。年。总部位于丹麦哥本哈根。部位于丹麦哥本哈根。专注于血气注于血气领域域,研研发、生、生产血气分血气分析析仪-血气血气专家。家。19591959年生年生产出全球第一台血气酸碱分出全球第一台血气酸碱分析析仪：Astrup TrolleyAstrup Trolley2024/3/19 周二周二36.37 从采从采样前准前准备，直到，直到获得得报告，雷度关心血气分析的每一方面告，雷度关心血气分析的每一方面 我我们提供的不提供的不仅是一台是一台仪器，而是一个以患者器，而是一个以患者为中心的解决方案中心的解决方案2024/3/19 周二周二37.38雷度采血器的雷度采血器的专利肝素利肝素固体肝素 避免因液体肝素对样本的稀释，而引起结果偏差电解质平衡化肝素 未经处理的肝素是含有阴离子，和血液接触会结合其中的阳离子，因此造成测量不准避免电解质误差的产生，全面的Ca2+,Na+,K+平衡,已经使固体肝素为中性，不再和血液中的阳离子结合。高浓度肝素避免形成微小血凝块PICO 70:40200 IU/mL(dep.On volume)60IU/1ml纤维肝素片肉眼可以观察到肝素和血液标本混和；使得肝素可以更容易与血液标本融合在一起2024/3/19 周二周二38.39PICO 针头特殊材料特殊材料的硬化不的硬化不锈钢针头 加加强采血采血时对病人的安全性病人的安全性专为减少病人不舒服感减少病人不舒服感设计的的针头超薄的超薄的针头管壁管壁.针头的斜度适于的斜度适于动脉穿刺脉穿刺2024/3/19 周二周二39.40PICO 针头特殊材料特殊材料的硬化不的硬化不锈钢针头 加加强采血采血时对病人的安全性病人的安全性专为减少病人不舒服感减少病人不舒服感设计的的针头超薄的超薄的针头管壁管壁 内径与其他常内径与其他常规针头一致易于快速灌注一致易于快速灌注2024/3/19 周二周二40.41雷度血气雷度血气针的特性的特性灵活的，用灵活的，用户自定自定义的取血量的取血量雷度推荐的动脉血气采血量：成人：0.81ml 婴幼儿和儿童：0.5ml 2024/3/19 周二周二41.42PICO 雷度血气雷度血气针的特性的特性避免针头的误伤：两种方式：一个是蓝色的塑胶块，一个是防止空气的帽子当采血完毕，把针头直接刺入蓝色的塑胶块，就可以去除针头，以避免误刺操作者或者其他人员，然后用防止空气的帽子来密封标本2024/3/19 周二周二42.43特殊的特殊的针针帽帽设计设计 即使很小的气泡也会即使很小的气泡也会严重的影响到重的影响到p pO2O2的的结果，通常会升高果，通常会升高p pO2O2的的值样本本 BpO288.3 mmHg(air bubble pO2150 mmHg)样样本本 A pO2 71.0 mmHg2024/3/19 周二周二43.44抗气泡抗气泡设计 气泡气泡会在血液充盈会在血液充盈针管管时通通过特殊特殊的的单向通气材向通气材质而被而被释放放2024/3/19 周二周二44.45PICO：特性小：特性小结 自充盈 容易使用自定义采血量 灵活、多便无气泡 准确地结果 高浓度肝素 无凝血 固体，离子平衡化肝素 可靠的结果特殊的针帽 确保样本中无空气2024/3/19 周二周二45.46血气血气针对比比PICO 70BD卫特新泰尔茂类型固体肝素锂固体肝素锂固体肝素锂固体肝素锂平衡化专利的、唯一的电解质平衡化处理过的肝素：钾（K+）、钠（Na+)、钙（Ca2+）只有钙（Ca2+）平衡的肝素 无电解质平衡化处理无电解质平衡化处理浓度60IU/ML30 IU/mL或80IU/mL7 IU/mL或 100 IU/mL 7 IU/mL或 100 IU/mL混合均匀的分布在采样器内的纤维片上，利于肝素和样本的混合、喷洒在管壁上，不易混合一个固体肝素球在管壁上；不易溶解，和样本混合困难块状肝素放置在采血针的乳头管壁内侧，容易造成堵塞不易混合针筒无硅胶涂层有硅胶涂层有硅胶涂层有硅胶涂层密封帽无死腔，完全封闭不密封，不能隔绝空气，易污染有死腔残留密封2024/3/19 周二周二46.47雷度采雷度采样器系列器系列产品品 safePICOPICO 70 PICO 50CLINITUBES2024/3/19 周二周二47.482024/3/19 周二周二48.49后面内容直接后面内容直接删除就行除就行资料可以料可以编辑修改使用修改使用资料可以料可以编辑修改使用修改使用2024/3/19 周二周二49.50主要主要经营：网：网络软件件设计、图文文设计制作、制作、发布广布广告等告等公司秉着以公司秉着以优质的服的服务对待每一位客待每一位客户，做到，做到让客客户满意！意！2024/3/19 周二周二50.51致力于数据挖掘，合同致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、文写作、PPT设计、计划划书、策划案、学、策划案、学习课件、各件、各类模板等方方面面，模板等方方面面，打造全网一站式需求打造全网一站式需求2024/3/19 周二周二51.52感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field2024/3/19 周二周二52.53后面内容直接后面内容直接删除就行除就行资料可以料可以编辑修改使用修改使用资料可以料可以编辑修改使用修改使用2024/3/19 周二周二53.54主要主要经营：网：网络软件件设计、图文文设计制作、制作、发布广布广告等告等公司秉着以公司秉着以优质的服的服务对待每一位客待每一位客户，做到，做到让客客户满意！意！2024/3/19 周二周二54.55致力于数据挖掘，合同致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、文写作、PPT设计、计划划书、策划案、学、策划案、学习课件、各件、各类模板等方方面面，模板等方方面面，打造全网一站式需求打造全网一站式需求2024/3/19 周二周二55.56感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field2024/3/19 周二周二56.