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炎症性肠病炎症性肠病 Inflammatory Bowel DiseaseInflammatory Bowel Disease概 述一种病因尚未十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病。包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)和克罗恩病(Crohn disease,CD)。UC明显多于CD，目前已成为消化系统常见疾病和慢性腹泻的主要病因。病因和发病机制免疫因素IBD患者血清中能检出抗结肠上皮抗体（例如抗中性粒细胞胞浆抗体），提示本病发生可能与自身免疫反应有关；肠管固有层中有淋巴细胞、巨噬细胞和其他细胞浸润，提示IBD有免疫系统的激活；CD主要病理是炎性肉芽肿，这是迟发型变态反应常见的组织学变化；各种促发因素作用于易感者，激发肠黏膜亢进的免疫炎症反应，参与的多种炎症细胞及免疫细胞释放抗体、细胞因子和炎性介质，引起组织破坏和炎症性病变；应用肾上腺皮质激素、其他免疫抑制药物、TNF-单克隆抗体治疗IBD取得一定疗效。遗传因素家族聚集性、种族差异（黑人的发病率仅为白人的1/3、犹太人比非犹太人高35倍），单卵双胎高于双卵双胎，患者一级亲属发病率高，其配偶发病率不高。HLA-B27转基因动物可以制造出类似于人UC的动物模型，16号染色体上NOR2/CRAD15基因突变已被肯定与CD发病相关病因和发病机制感染因素本病的病理变化及临床表现与结肠感染性疾病相似，因而认为本病可能与感染有关，许多病毒和细菌（例如麻疹病毒、副结核分枝杆菌）已推测为启动因子，但尚未查出肯定的与致病有关的病原体。结肠炎的鼠模型显示，无微生物环境不发生肠炎，当肠道重新暴露于正常的菌群状态，则可触发肠道炎症。用抗生素抑制肠道菌群，或用促生态剂能使IBD缓解，提示正常的肠道菌群可能是IBD的催化剂。IBD患者可能存在肠道微生物免疫耐受的缺陷。病因和发病机制环境因素吸烟能促进血栓形成，增加CD的危险性，但能有预防UC的作用。快餐食品增加CD、UC的发病率。有研究报道IBD发病率的增高与冰箱的普及具有一致性，可能是由于食物在冰箱内保存，某些嗜冷细菌大量繁殖，具有基因易感性的人通过进食嗜冷细菌（如耶尔森菌）而致病。病因和发病机制发病机制IBD的发生可能是遗传易感者，在环境外来因素的刺激和体内菌群参与作用下，出现免疫调节异常所致。CD和UC有相同的流行病学和临床特征，但由于炎症机制不同，而是不同的疾病。在UC 的免疫反应主要由Th2细胞介导，产生体液免疫反应，而CD 则属于Th1型炎症反应。病因和发病机制第一节第一节 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎第二节第二节 克罗恩病克罗恩病第一节 溃疡性结肠炎 Ulcerative Colitis概 述溃疡性结肠炎(UC)是一种原因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层。主要表现为腹痛、腹泻和黏液脓血便。起病缓慢，症状轻重不一，常反复发作，可发生于任何年龄，多见于2040岁，男女发病率无显著差异。病 理病变主要累及直肠、乙状结肠，较重者可累及降结肠或全结肠，为连续性、非节段分布。炎症常局限于黏膜和黏膜下层，很少深达肌层。有活动期与缓解期的不同表现(1)活动期：固有膜内弥漫性、慢性炎细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；隐窝急性炎细胞浸润，尤其上皮细胞间中性粒细胞浸润、隐窝炎；甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；隐窝上皮增生，杯状细胞减少；可见黏膜表层糜烂,溃疡形成，肉芽组织增生。(2)缓解期：中性粒细胞消失，慢性炎细胞减少；隐窝大小形态不规则，排列紊乱。腺上皮与黏膜肌层间隙增大；潘氏细胞化生。病 理少数暴发型或重症患者溃疡累及肌层或浆膜层，可并发穿孔，引起弥漫性腹膜炎、结肠或直肠周围脓肿及瘘管。在反复发作的慢性炎症过程中，肠黏膜肉芽组织增生导致炎性息肉形成、肠壁增厚及肠腔狭窄。少数可以癌变。病 理临床表现一、消化系统症状1.腹泻和黏液脓血便轻者每日排便34次或腹泻与便秘交替出现，重者12小时1次。粪便为黏液血便。一般每次排便量少，仅1020ml。病变仅限于直肠者，多表现为黏液血便或血液与粪便不相混淆；如病变仅累及右侧结肠者，则黏液血便与粪质相混；如病变累及直肠，多伴有里急后重或排便不尽感。黏液脓血便是本病活动期的重要表现。2.腹痛一般为轻或中度腹痛，多为隐痛、钝痛，少数绞痛。多局限于左下腹或下腹，亦可全腹痛。有疼痛-便意-便后缓解的规律。3.腹胀、纳差，恶心、呕吐等。临床表现二、全身症状可有低度或中度发热，严重者可高热、心动过速、衰弱、消瘦、贫血、水与电解质平衡失调、营养不良等，一般出现在中、重型患者。三、肠外表现常有关节炎、口腔溃疡、结节性红斑、葡萄膜炎、虹膜睫状体炎、慢性活动性肝炎、硬化性胆管炎等自身免疫性疾病的表现。临床表现三、体征轻症者仅有下腹部或左下腹压痛，有时可触及痉挛或肠壁增厚的乙状结肠或降结肠；重型和暴发型患者可有腹胀、腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛。临床表现四、临床分型（一）根据病程经过分型1初发型：首次发作2慢性复发型：发作与缓解交替出现3慢性持续型：症状持续，间有加重的急性发作；4.暴发型：症状严重，血便每日10次以上，伴全身中毒症状，可并发中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等。除暴发型外各型可相互转化。临床表现（二）根据病情轻重分型1轻型：每日腹泻4次以下，少量或无黏液血便，无发热、脉搏快，无贫血或仅轻度贫血，血沉正常。2中型：介于轻重之间。3重型：每日腹泻6次以上，明显黏液脓血便，伴发热（37.5，持续2天以上）、心动过速、贫血（血红蛋白100g/L），血沉增快30mm/h。临床表现（三）根据病变范围分型1.直肠炎；2.直肠乙状结肠炎；3.左半结肠炎(结肠脾曲以远)；4.广泛性或全结肠炎(病变扩展到结肠脾曲以近或全结肠)。（四）根据病期分型可分为活动期和缓解期。临床表现并发症一、中毒性巨结肠发生于重症及暴发型病人，病变广泛严重，累及肌层与肌间神经丛，导致肠壁张力减退，肠蠕动消失，肠内容物及气体大量积聚，急性结肠扩张。一般以横结肠最严重。常因抗胆碱能药物使用不当、钡剂灌肠或低血钾而诱发。临床表现为病情急剧恶化，明显毒血症状，出现腹部弥漫压痛，严重肠胀气及肠鸣音消失等。易引起急性结肠穿孔。二、结肠、直肠癌变国内较低，国外癌变率约为510%。三、其他结肠穿孔、肠梗阻、瘘管形成、结肠炎性息肉、肛周脓肿等。并发症实验室和其他检查1血液检查可有贫血、白细胞计数增高。活动期血沉增快、C反应蛋白增高。病情重或持续的病例可有血清清蛋白下降、凝血酶原时间延长、电解质平衡紊乱等。检测抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗酿酒酵母抗体（ASCA）有助于UC的诊断。2粪便检查黏液脓血便，显微镜检有红、白细胞与脓细胞。病原学多次检查（至少连续3次）无特异的病原体。3结肠镜检查（1）黏膜血管纹理模糊、紊乱、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着。亦常见黏膜粗糙,呈细颗粒状；（2）病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡；（3）慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形黏膜等。重症病人做此检查应慎防结肠穿孔。实验室和其他检查溃疡性结肠炎（乙状结肠）溃疡性结肠炎（乙状结肠）4X线钡剂灌肠检查（1）急性期黏膜充血、水肿，可见黏膜呈颗粒样改变，呈“雪花点”征；（2）黏膜有糜烂、溃疡时，黏膜颗粒粗大，肠壁边缘呈毛刺状或锯齿状；有炎性息肉时可见充盈缺损；（3）肠壁纤维组织增生时，可见肠管缩短、结肠袋消失、肠腔狭窄、铅管状肠壁等。重症及暴发型病人不宜做此检查，以免引起中毒性巨结肠或促使病情恶化。实验室和其他检查诊 断一、诊断标准1.临床表现慢性腹泻腹痛，黏液脓血便；病程多在46周以上；肠外表现2.结肠镜检反复粪便检查无病原体3.钡剂灌肠4.黏膜病理学检查有活动期与缓解期的不同表现5.手术切除标本病理检查可发现肉眼及组织学上溃疡性结肠炎的上述特点在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等的基础上,可按下列诊断标准诊断：（1）具有上述典型临床表现者为临床疑诊,安排进一步检查；（2）同时具备上诉1和2或3项中任何一项,可以拟诊为本病；（3）如再加上上诉4或5项中病理检查的特征性改变,可以确诊；（4）初发病例、临床表和结肠镜改变均不典型者,暂不诊断溃疡性结肠炎,可随访36个月,观察发作情况；（5）结肠镜检查发现的轻度直肠、乙状结肠炎不能与UC等同，应观察病情变化，认真寻找病因。诊 断二、诊断内容一个完整的诊断应包括其临床类型、严重程度、病变范围、病情分期及并发症。诊 断三、鉴别诊断1慢性细菌性痢疾常有急性细菌性痢疾病史；粪便或结肠镜检查取黏液脓性分泌物可培养出痢疾杆菌，抗菌药物治疗有效。2慢性阿米巴痢疾结肠镜检查可见溃疡较深、边缘潜行、溃疡间结肠黏膜正常，粪便检查、结肠镜取活组织或渗出物检查可查到阿米巴滋养体或包囊，抗阿米巴治疗有效。3直肠、结肠癌常发生于中年以后，直肠指检或肠镜检查可发现肿瘤并经活检证实，钡剂灌肠有直肠、结肠癌X线征象。4克罗恩病可累及从口腔到肛门的全消化道，但最常见于近端结肠和回肠末端。诊 断结肠克罗恩病与溃疡性结肠炎的鉴别诊断要点结肠克罗恩病与溃疡性结肠炎的鉴别诊断要点结肠克罗恩病与溃疡性结肠炎的鉴别诊断要点 鉴别点结肠克罗恩病溃疡性结肠炎 症状有腹泻、但脓血便少见脓血便多见病变分布呈节段性分布呈连续性分布直肠受累少见绝大多数受累末端回肠受累多见少见肠腔狭窄多见，呈偏心性狭窄少见，呈中心性狭窄瘘管形成多见罕见内镜表现纵行或匐行溃疡，周围黏膜溃疡浅，黏膜弥漫性充血正常或鹅卵石样改变水肿、颗粒状、脆性增加，易出血病理改变节段性全壁炎，有裂隙状溃疡、病变主要在黏膜层、有浅非干酪样肉芽肿等溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等5血吸虫病有疫水接触史，肝、脾肿大，粪便检查可发现虫卵，孵化可检出毛蚴。结肠镜检查见结肠黏膜有黄色颗粒，肠黏膜活检压片能查到血吸虫卵。6肠易激综合征粪便中可有黏液但无脓血。肠镜与钡剂灌肠检查无器质性改变。诊 断治 疗一、一般治疗l急性发作期：卧床，纠正水、电解质平衡紊乱，予以易消化流质饮食。l病情好转：改为营养丰富的少渣饮食。l重症、暴发型病人：住院，禁食，给予静脉内高营养，必要时输血及白蛋白。二、药物治疗1活动期的治疗（1）氨基水杨酸制剂常用药物：柳氮磺胺吡啶(SASP)和5-氨基水杨酸(5-ASA)；适用于轻或中型病人或重型经糖皮质激素治疗已缓解者。SASP在结肠内细菌作用下分解为磺胺吡啶和5-ASA，前者是引起不良反应的主要原因，后者是该药起治疗作用的主要成分。作用机制主要是通过影响花生四烯酸代谢，抑制前列腺素合成；清除氧自由基减轻炎症反应；抑制免疫反应。治 疗用法：急性期1g次，4次d；病情缓解后改为12gd，分次口服，疗程为1年或持续数年。口服新型5-ASA制剂美沙拉嗪（艾迪莎）、奥沙拉嗪（畅美）和巴沙拉嗪（巴柳氮）疗效与SASP相似，但不良反应少。病变局限于直肠乙状结肠者，可5-ASA12g，保留灌肠，每晚1次，或同时加用糖皮质激素。治 疗（2）糖皮质激素重症或暴发型病人的首选药物。作用机制是非特异性抗炎和抑制免疫反应。氢化可的松200300mg/d或甲基泼尼松龙48mg/d静脉滴注。病情控制后（1周左右），改为泼尼松龙3060mgd口服，病情缓解后逐渐减量至停药。病变仅局限于直肠、乙状结肠者，常用琥珀酸钠氢化可的松100mg、泼尼松龙10mg或地塞米松5mg加生理盐水100ml保留灌肠，每晚睡前1次，病情稳定后改为每周23次，疗程13月。治 疗（3）免疫抑制剂适用于反复发作而SASP及激素疗效不佳、激素依赖或慢性持续型患者。环孢素A 每日24mgkg，静滴；或硫唑嘌呤每日l.52.5mgkg，分次口服，疗程1年，注意胃肠道反应、白细胞下降及骨髓抑制的不良反应。治 疗（4）其他肿瘤坏死因子（TNF-）单克隆抗体益生菌针对革兰氏阴性菌的广谱抗生素多项研究结果表明，益生菌不仅可以治疗UC，而且可以预防其复发。治 疗2.缓解期的治疗除初发病例、轻症远段结肠炎患者症状完全缓解后，可停药观察外，所有患者完全缓解后均应继续维持治疗。维持治疗的时间可为35年甚至终生用药。皮质类固醇激素无维持治疗效果。SASP的维持剂量一般为控制发作之半，并同时口服叶酸。对上述药物不能维持或对皮质类固醇激素依赖者可用与诱导缓解相当剂量的新型5-ASA、6-硫基嘌呤或硫唑嘌呤。治 疗三、手术治疗1绝对指征大出血；穿孔；明确的或高度怀疑癌肿以及组织学检查重度异型增生或肿块性损害中出现轻中度异型增生。2相对指征重度溃疡性结肠炎伴中毒性巨结肠,静脉用药无效者；内科治疗症状顽固、体能下降、对皮质类固醇激素耐药或依赖者，替代治疗无效者；或溃疡性结肠炎合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者。治 疗第二节第二节 克罗恩病克罗恩病 Crohn diseaseCrohn disease 一种原因不明的胃肠道慢性炎症性肉芽肿性疾病。病变特点为节段或跳跃式分布的溃疡性病变，多累及末端回肠和右半结肠，以回盲部最为常见。临床主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、肛门病变等，可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等肠外损害。本病有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。1530岁多见，欧美多见。概概 述述病 理 病变侵犯部位以回肠末段与临近右侧结肠者最为多见，但整个胃肠道包括从口到肛门的任何部位均可发生。病变分布呈节段性。病理特点为不连续的全壁性肠炎、裂隙状溃疡、黏膜下层显著增厚、淋巴细胞聚集和结节样肉芽肿（即非干酪坏死性肉芽肿）形成。肛门及肛周病变。由于以上改变患者易有肠腔节段性狭窄、肠梗阻、慢性穿通或穿孔而形成肠瘘、腹腔脓肿，甚至急性穿孔等并发症。临床表现 一、消化系统表现1腹痛为最常见症状。多位于右下腹或脐周，间歇性发作，餐后加重，排便或肛门排气后暂时缓解。如持续性腹痛、压痛明显，提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成。全腹剧痛和腹肌紧张可能是病变肠段急性穿孔所致。2腹泻粪便多呈糊状，一般无脓血或黏液。特点是间歇性发作，病程后期为持续性。病变涉及结肠下段或直肠者，可有黏液血便及里急后重。3腹部肿块以右下腹与脐周为多见，由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致。4痿管形成是克罗恩病的临床特征之一。分内瘘和外瘘。5肛门直肠周围病变包括肛门直肠周围瘘管、脓肿形成及肛裂等病变，是部分患者的首发症状。二、全身表现1发热常见的全身表现之一，由于肠道炎症活动或继发感染引起。间歇性低热或中度热常见，少数呈驰张热伴毒血症。2营养障碍主要表现为消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙致骨质疏松等。因慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等所致。三、肠外表现可有关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔溃疡、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。临床表现 四、临床分型1临床类型：按疾病行为可分为狭窄型、穿通型和非狭窄非穿通型。2病变部位：参考影像学和内镜检查结果，可分为小肠型、结肠型和回结肠型。3严重程度：参考临床表现作出。无全身症状、腹部压痛、包块和梗阻者为轻度；明显腹痛、腹泻、全身症状和并发症为重度；介于其间者为中度。临床表现 活动度与严重度均反映CD的严重程度，常合并使用。参考CD活动指数（CDAI）作出诊断。简化CDAI计算法：一般情况0:良好；1:稍差；3:不良；4:极差。腹痛0:无；1:轻；2:中；3:重。腹泻稀便每日1次记1分。腹块（医师认定）0:无；1:可疑；2:确定；3:伴触痛。并发症（关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等）每个1分。4分为缓解期，58分为中度活动期，9分为中度活动期。临床表现 并发症 肠梗阻腹腔内脓肿吸收不良综合征急性穿孔或大量便血中毒性结肠扩张罕见直肠或结肠黏膜受累者可发生癌变。实验室和其他检查 一、实验室检查贫血常见且与疾病严重程度平行；活动期血沉加快、C-反应蛋白升高，周围血白细胞升高。血清白蛋白常有降低。粪便OB试验(+)。二、影像学检查胃肠X线钡餐和钡剂灌肠检查，可见节段性肠壁受累，常以回肠末端为主。病变黏膜紊乱、变粗、变平、痉挛性狭窄。随着病变进展，可见裂隙状溃疡、痿管形成和卵石症。后期肠腔节段性狭窄、重者纤细如线，称为线样征，钡影显示出跳跃征象。CT可见肠襻增厚、盆腔或腹腔脓肿。三、结肠镜检查病变呈节段性分布，病变肠段之间黏膜正常；见纵行或匐行性溃疡；因肠黏膜下层高度充血水肿而使黏膜隆起，呈鹅卵石样外观；多发炎性息肉；肠腔狭窄。活检为非干酪坏死性肉芽肿。隐窝结构正常，杯状细胞不减少。实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 一、诊断标准主要根据典型临床表现、X线和结肠镜检查进行综合分析作出临床诊断。但必须排除肠道感染性疾病或非感染性疾病及肠道肿瘤。阳性家族史有助于诊断。世界卫生组织（WHO）推荐的6个诊断要点，是：非连续性节段性肠道病变；肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡；全层性肠道炎症，伴有肿块或狭窄；非干酪样肉芽肿；肛裂或瘘管；肛周病变。在排除肠结核等病变的基础上可以诊断，并确定这此要点组合进行诊断的方式。具备疑诊；加上之一者可确诊；具备加上中的两项，也可确诊。二、鉴别诊断1肠结核与克罗恩病不易鉴别。肠结核多有肺结核或其他部位结核病史，节段性分布者少，瘘管形成少，复发率低。溃疡多为横行，浅表而不规则。活检组织抗酸杆菌染色阳性有助于肠结核诊断，干酪性肉芽肿是肠结核的特征性病理组织学改变。而克罗恩病则为非干酪性肉芽肿。2小肠恶性淋巴瘤本病常以腹痛、腹泻、发热和腹部肿块为主要表现。病情进展快，预后不良，小肠活检有助于诊断。病理无肉芽肿，而呈瘤样增殖。3溃疡性结肠炎与结肠克罗恩病的鉴别见本章第一节。4阿米巴肠炎大便培养见阿米巴原虫，纤维结肠镜检查有助于鉴别。诊断和鉴别诊断 治 疗 治疗原则与溃疡性结肠炎相似，尽快控制炎症发作，缓解症状并维持缓解，防治并发症。药物治疗上应掌握分级（轻、中、重）、分期（活动期、缓解期）、分段（疾病部位和范围）治疗的原则。氨基水杨酸类药物应视病变部位选择免疫抑剂制、抗生素和生物治疗剂用较为普遍。一、一般治疗 饮食调理和营养补充，应给予高热量、高蛋白质、低脂少渣食物，补充多种维生素及微量元素。病情重者则禁食，可输液、白蛋白。严重营养不良、肠瘘及短肠综合症者，可给予全胃肠外营养。解痉止痛、止泻和控制继发感染等有助于症状缓解。所有患者必须戒烟。治 疗 二、药物治疗1活动期治疗（1）氨基水杨酸制剂：柳氮磺胺吡啶对控制轻、中型患者的活动性有一定疗效，特别是对病变局限在结肠的CD患者为首选药物。由于水杨酸偶氮磺胺吡啶是在结肠被细菌分解为5-氨基水杨酸发挥抗炎作用，故对小肠CD无效。美沙拉嗪对病变在回肠和结肠者均有效，且可作为缓解期的维持治疗用药；用法同UC。治 疗（2）糖皮质激素：是目前控制病情活动最有效药物，适用于活动期，特别是以小肠病变为主、有肠外表现者效果较好。但不能防止复发，长期大量用药，副作用大。一般推荐泼尼松3060mg/日，待病情缓解后递减药量，维持半年左右。病情严重者可用氢化可的松或甲基泼尼松龙直接静脉给药。病变局限在左半结肠者可用糖皮质激素保留灌肠。治 疗（3）免疫抑制剂早期复发、激素疗效不佳或有激素依赖的患者，加用硫唑嘌（AZA）22.5mg/kg/d或6-巯嘌呤（6-MP）0.751.5mg/kg/d，不能耐受者可改为甲氨蝶呤（MTX）每周1525mg，肌内注射。该类药显效时间约需36个月，维持用药时间一般12年，可使病情改善或缓解。注意白细胞减少等骨髓抑制表现。（4）其他合并感染如肛周病变和瘘管形成，可用甲硝唑或环丙沙星等抗菌药物治疗。对激素抵抗或依赖、免疫抑制剂无效的患者，使用促炎细胞因子拮抗剂TNF-单克隆抗体（英夫利昔），可显著提高缓解率。治 疗 2缓解期的治疗首次药物治疗取得缓解者，可用5-ASA维持缓解，药物剂量与诱导缓解的剂量相同；反复频繁复发或病情严重者，在使用糖皮质激素诱导缓解时，应加用AZA或6-MP，并在取得缓解后继续以AZA或6-MP维持缓解，不能耐受者可改用小剂量MTX；使用英夫利昔诱导缓解者，推荐继续定期使用以维持缓解，但最好与其他免疫抑制剂联合使用。上述维持缓解治疗用药时间一般为35年甚至更长。治 疗 三、手术治疗适应证为完全性肠梗阻、痿管与腹腔脓肿形成、急性穿孔和不能控制的大量出血及疑有癌变者。手术后复发率高。治 疗 长治医学院附属和平医院内科教研室