T∕CHIA 7.12-2018 高血压专科电子病历数据集 第12部分 住院医嘱.pdf

ICS 35.240.80 C 07 团体标准团体标准 T/CHIA 7.12-2018 高血压专科电子病历数据集 第 12 部分 住院医嘱 Basic data set of hypertension department electronic medical record part 12：Hypertension inpatient orders 2018 -10 -19 发布 2018-12 -01 实施 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 发 布 T/CHIA 7.12-2018 I 目 次 前言 . II 1 范围 . 1 2 规范性引用文件 . 1 3 术语和定义 . 1 4 数据集元数据属性 . 1 5 数据元公用属性 . 2 6 数据元专用属性 . 3 7 数据元值域代码表 . 7 索引 . 8 T/CHIA 7.12-2018 II 前 言 高血压专科电子病历数据集分为14个部分： -第 1 部分：高血压患者基本信息 -第 2 部分：高血压门（急）诊病历 -第 3 部分：高血压门（急）诊处方 -第 4 部分：高血压急诊留观病历 -第 5 部分：高血压检查记录 -第 6 部分：高血压检验记录 -第 7 部分：高血压护理操作记录 -第 8 部分：高血压护理评估与计划 -第 9 部分：高血压专科住院病案首页 -第 10 部分：高血压入院记录 -第 11 部分：高血压出院记录 -第 12 部分：高血压住院医嘱 -第 13 部分：高血压转诊（院）记录 -第 14 部分：医疗机构信息 本标准按照GB/T 1.1-2009 给出的规则起草。 本标准由中南大学湘雅三医院提出并归口。 本标准主要起草单位：中南大学湘雅三医院、国家卫生计生委统计信息中心、空军军医大学（第四军医大学）、首都医科大学宣武医院、中国医学科学院阜外心血管病医院。 本规范主要起草人：袁洪、胡建平、王安莉、李岳峰、徐勇勇、董方杰、于姗姗、王霞、华琦、王增武、孙宁玲、余振球、刘梅林、王继光、李南方、沈丽宁、杨天伦、蔡军、李向平。 本标准参与起草单位：北京大学第一医院、北京大学人民医院、北京安贞医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、华中科技大学同济医学院、中南大学湘雅医院、中南大学湘雅二医院、湖南科创信息技术股份有限公司、北京康康盛世信息技术有限公司、北京利安盛华科技有限公司、深圳瑞光康泰科技有限公司、北京精准高心健康管理有限公司。 T/CHIA 7.12-2018 1 高血压专科电子病历数据集 第 12 部分： 高血压住院医嘱 1 范围 T/CHIA 7.12-2018 的本部分规定了高血压患者住院医嘱数据集的数据集元属性和数据元属性。 本部分适用于指导高血压患者住院医嘱的采集、存储、共享以及信息系统的开发。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。 凡是注日期的引用文件， 仅注日期的版本适用于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T 2261.1-2003 个人基本信息分类与代码 第1部分：人的性别代码 WS 370-2012 卫生信息基本数据集编制规范 GB/T 14396-2016 疾病分类与代码 WS 445-2014 电子病历基本数据集 WS 365-2011 城乡居民健康档案基本数据集 3 术语和定义 WS 370-2012 中界定的术语和定义适用于本文件。 3.2 缩略语 4 数据集元数据属性 数据集元数据属性见表 1。 表1 数据集元数据属性 元数据子集 元数据项 元数据值 标识信息 子集 数据集名称 高血压住院医嘱数据集 数据集标识符 HDSB050101.001.12_V1.0 数据集发布方-单位名称 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 关键词 住院医嘱 数据集语种 中文 数据集分类-类目名称 卫生-综合 T/CHIA 7.12-2018 2 内容信息 子集 数据集摘要 高血压患者在医疗机构住院时采集的基本信息 数据集特征数据元 医嘱类别代码、医嘱项目类型代码、医嘱项目内容 5 数据元公用属性 数据元公用属性描述见表2. 表表2 2 数据元公用属性数据元公用属性 属性种类 数据元属性名称 属性值 标识类 版本 V1.0 注册机构 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 相关环境 卫生信息 关系类 分类模式 分类法 管理类 主管机构 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 注册状态 标准状态 提交机构 中南大学湘雅三医院 T/CHIA 7.12-2018 3 6 数据元专用属性 高血压住院医嘱子集的数据元专用属性描述见表3 表3 高血压住院医嘱子集数据元专用属性 内部标识符 数据元标识符 （DE） 数据元名称 定义 数据元值的 数据类型 表示格式 数据元允许值 HDSB050101.001.12.001 DE01.00.014.00 住院号 按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号 S1 AN.18 HDSB050101.001.12.002 DE08.10.026.00 科室名称 患者在医疗机构就诊的科室名称 S1 AN.50 HDSB050101.001.12.003 DE08.10.054.00 病区名称 患者当前所在病区的名称 S1 AN.50 HDSB050101.001.12.004 DE01.00.019.00 病房号 患者住院期间，所住病房对应的编号 S1 AN.10 HDSB050101.001.12.005 DE01.00.026.00 病床号 患者住院期间，所住床位对应的编号 S1 AN.10 HDSB050101.001.12.006 DE02.01.039.00 患者姓名 患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 S1 A.50 HDSB050101.001.12.007 DE02.01.040.00 性别代码 患者生理性别在特定编码体系中的代码 S3 N1 GB/T 2261.1-2003 HDSB050101.001.12.008 DE02.01.026.00 年龄（岁） 患者年龄满 1 周岁的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写 N N1.3 HDSB050101.001.12.009 DE02.01.032.00 年龄（月） 年龄不足 1 周岁的实足年龄的月龄，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为 30，分子为不足 1 个月的天数 S1 AN.8 T/CHIA 7.12-2018 4 HDSB050101.001.12.010 DE04.10.188.00 体重（kg） 患者体重的测量值，计量单位为 kg N N3.5,2 HDSB050101.001.12.011 DE08.50.056.00 处方药品组号 由系统从 1 开始根据自然递增的原则赋予每条新增医嘱的顺序号 S1 N HDSB050101.001.12.012 DE01.00.008.00 电子申请单编号 按照某一特定编码规则赋予电子申请单的顺序号 S1 AN.20 HDSB050101.001.12.013 DE06.00.286.00 医嘱类别代码 表示临床医嘱类别的分类代码 S2 N1 1.长期医嘱 2.临时医嘱 9.其他 HDSB050101.001.12.014 DE06.00.289.00 医嘱项目类型代码 医嘱项目分类在特定编码体系中的代码 S3 N1 WS445.2-2014 表 3 CV06.00.229 HDSB050101.001.12.015 DE06.00.288.00 医嘱项目内容 对医嘱项目具体内容的描述 S1 AN.100 HDSB050101.001.12.016 DE06.00.222.00 医嘱计划开始日期时间 医嘱计划开始时的公元纪年日期和时间的完整描述 DT DT15 HDSB050101.001.12.017 DE06.00.219.00 医嘱计划结束日期时间 医嘱计划结束时的公元纪年日期和时间的完整描述 DT DT15 HDSB050101.001.12.018 DE06.00.179.00 医嘱备注信息 对下达医嘱的补充说明和注意事项提示 S1 AN.100 HDSB050101.001.12.019 DE02.01.039.00 医嘱开立者签名 开立医嘱的人员签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 S1 A.50 HDSB050101.001.12.020 DE06.00.220.00 医嘱开立日期时间 医嘱开立结束时的公元纪年日期和时间的完整描述 DT DT15 HDSB050101.001.12.021 DE08.10.026.00 医嘱开立科室 开立医嘱的科室名称 S1 AN.50 HDSB050101.001.12.022 DE02.01.039.00 医嘱审核人签名 对医嘱进行审核的人员签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 S1 A.50 HDSB050101.001.12.023 DE09.00.088.00 医嘱审核日期时间 对医嘱进行审核时的公元纪年日期和时DT DT15 T/CHIA 7.12-2018 5 间的详细描述 HDSB050101.001.12.024 DE02.01.039.00 核对医嘱护士签名 核对护士签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 S1 A.50 HDSB050101.001.12.025 DE06.00.205.00 医嘱核对日期时间 对医嘱进行核对时的公元纪年日期和时间的详细描述 DT DT15 HDSB050101.001.12.026 DE02.01.039.00 医嘱执行者签名 执行医嘱的人员签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 S1 A.50 HDSB050101.001.12.027 DE06.00.222.00 医嘱执行日期时间 医嘱执行结束时的公元纪年日期和时间的完整描述 DT DT15 HDSB050101.001.12.028 DE08.10.026.00 医嘱执行科室 执行医嘱的科室名称 S1 AN.50 HDSB050101.001.12.029 DE06.00.290.00 医嘱执行状态 显示医嘱执行状态的信息描述 S1 A.50 HDSB050101.001.12.030 DE06.00.218.00 医嘱停止日期时间 医嘱停止时的公元纪年日期和时间的完整描述 DT DT15 HDSB050101.001.12.031 DE02.01.039.00 停止医嘱者签名 停止医嘱人员签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 S1 A.50 HDSB050101.001.12.032 DE06.00.234.00 医嘱取消日期时间 取消医嘱时的公元纪年日期和时间的完整描述 DT DT15 HDSB050101.001.12.033 DE02.01.039.00 取消医嘱者签名 取消医嘱的人员签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 S1 A.50 T/CHIA 7.12-2018 6 7 数据元值域代码表 T/CHIA 7.12-2018 7 索 引 B 病床号 HDSB050101.001.12.005 病房号 HDSB050101.001.12.004 病区名称 HDSB050101.001.12.003 C 处方药品组号 HDSB050101.001.12.011 D 电子申请单编号 HDSB050101.001.12.012 H 核对医嘱护士签名 HDSB050101.001.12.024 患者姓名 HDSB050101.001.12.006 K 科室名称 HDSB050101.001.12.002 N 年龄（岁） HDSB050101.001.12.008 年龄（月） HDSB050101.001.12.009 Q 取消医嘱者签名 HDSB050101.001.12.033 T 体重（kg） HDSB050101.001.12.010 停止医嘱者签名 HDSB050101.001.12.031 X 性别代码 HDSB050101.001.12.007 Y 医嘱备注信息 HDSB050101.001.12.018 医嘱核对日期时间 HDSB050101.001.12.025 医嘱计划结束日期时间 HDSB050101.001.12.017 医嘱计划开始日期时间 HDSB050101.001.12.016 医嘱开立科室 HDSB050101.001.12.021 医嘱开立日期时间 HDSB050101.001.12.020 医嘱开立者签名 HDSB050101.001.12.019 医嘱类别代码 HDSB050101.001.12.013 医嘱取消日期时间 HDSB050101.001.12.032 医嘱审核人签名 HDSB050101.001.12.022 医嘱审核日期时间 HDSB050101.001.12.023 医嘱停止日期时间 HDSB050101.001.12.030 医嘱项目类型代码 HDSB050101.001.12.014 医嘱项目内容 HDSB050101.001.12.015 医嘱执行科室 HDSB050101.001.12.028 医嘱执行日期时间 HDSB050101.001.12.027 医嘱执行者签名 HDSB050101.001.12.026 T/CHIA 7.12-2018 8 医嘱执行状态 HDSB050101.001.12.029 住院号 HDSB050101.001.12.001