周围血管病变与保达新临床应用.ppt

疑难病例讨论疑难病例讨论 杭州市第三人民医院内分泌科杭州市第三人民医院内分泌科 患者金某某，女性，患者金某某，女性，53岁。杭州人，全。杭州人，全职太太。太太。主因主因“双下肢水双下肢水肿伴乏力伴乏力1周周”于于2015年年3月月22日入院。日入院。患者入院前患者入院前1周开始无明周开始无明显诱因下出因下出现双下肢水双下肢水肿，自双足及踝部开，自双足及踝部开始，午后傍晚加重，晨起有所减始，午后傍晚加重，晨起有所减轻，伴有双下肢，伴有双下肢胀痛感，无明痛感，无明显颜面部水面部水肿。感全身持。感全身持续性乏力，夜眠情况性乏力，夜眠情况较前前变差，病程中患者逐差，病程中患者逐渐出出现算数不准确，算数不准确，时感感烦躁。躁。病 史 资 料（一）2015.3.17于于门诊完善相关完善相关检查：血常血常规：全血：全血C反反应蛋白蛋白1.0mg/L、白、白细胞胞5.6*109/L、中性粒、中性粒细胞胞87.1%、嗜酸性粒、嗜酸性粒细胞胞 0 红细胞胞4.15*1012/L、血、血红蛋白蛋白126g/L、血小板、血小板214*109/L生化：白蛋白生化：白蛋白38.5g/L、谷丙、谷丙转氨氨酶78U/L、球蛋白球蛋白18.6g/L、钾3.15mmol/L、血糖血糖6.32mmo/l，果糖胺，果糖胺1.87mmol/l，尿蛋白（尿蛋白（-）红细胞（胞（-）。）。甲状腺功能八甲状腺功能八项(血液血液)：游离：游离T3 2.67pmol/L、总T3 0.45g/L、总T4 45.80g/L、游离游离T4 12.95pmol/l、促甲状腺素、促甲状腺素1.62mIU/L TPO-Ab 181.8IU/ml 病 史 资 料（二）门诊给予口服双克及予口服双克及补达秀治达秀治疗，双下肢水，双下肢水肿基本消退，但患者仍基本消退，但患者仍感乏力，有少感乏力，有少许咳嗽咳痰，痰白色，量少，有咳嗽咳痰，痰白色，量少，有视物模糊，自物模糊，自诉头胀，无无视物旋物旋转、耳、耳鸣，无四肢麻木，无情，无四肢麻木，无情绪改改变，无肉眼血尿、泡沫，无肉眼血尿、泡沫尿，无明尿，无明显恶心、呕吐。心、呕吐。为求求进一步一步诊治，治，门诊拟“水水肿待待查、低、低钾血症血症”收住入院。收住入院。发病来，睡眠欠佳，胃病来，睡眠欠佳，胃纳可，大小便无殊，近来体重无明可，大小便无殊，近来体重无明显增减，增减，体力减退，生活能体力减退，生活能够自理。自理。病 史 资 料（三）既往史：有既往史：有“桥本甲状腺炎本甲状腺炎 甲状腺功能减退甲状腺功能减退”病史病史30余年，目前余年，目前优甲甲乐“50ug qd”治治疗，定期，定期监测甲状腺功能正常。有甲状腺功能正常。有“白白细胞减少胞减少症症”病史，具体数病史，具体数值不不详，近期未服用，近期未服用药物。物。个人史：杭州本地人，否个人史：杭州本地人，否认异地久居史及疫水、疫源接触史。无近异地久居史及疫水、疫源接触史。无近期出境史。期出境史。病 史 资 料（四）月月经史史:平素月平素月经规则，50岁绝经，绝经后阴道无异常流血流液。后阴道无异常流血流液。婚育史：已婚，胎婚育史：已婚，胎产史史1-0-0-1，育有，育有1 子；丈夫及儿子体健。子；丈夫及儿子体健。家族史：父母已故，生前体健，具体死因不家族史：父母已故，生前体健，具体死因不详。有。有5个姐姐、个姐姐、2个哥个哥哥，其中哥，其中1个姐姐有个姐姐有“糖尿病糖尿病”病史，病史，1个哥哥有个哥哥有“小小脑萎萎缩”病史，病史，否否认家族中家族中系系代代遗传病史。病史。病 史 资 料（五）体格体格检查：T36.6 P73次次/分分R19次次/分分 BP125/78mmHg，身高，身高 165cm 体重体重 72kg BMI 26.4Kg/m2 发育正常，无育正常，无满月月脸水牛背，全身皮肤未水牛背，全身皮肤未见紫紫纹、痤痤疮，颈后及两季肋部皮肤色后及两季肋部皮肤色泽发黑，无黑棘皮形成，阴毛腋毛正黑，无黑棘皮形成，阴毛腋毛正常，外生殖器常，外生殖器为正常已育女性。神志清，正常已育女性。神志清，对答切答切题，计算力减退。算力减退。双肺呼吸音双肺呼吸音对称，未称，未闻及干湿性及干湿性罗音。心率音。心率73次次/分，律分，律齐，未，未闻及及病理性病理性杂音。腹部稍膨隆，腹音。腹部稍膨隆，腹软，无，无压痛反跳痛，移痛反跳痛，移动性性浊音阴性，音阴性，双下肢无水双下肢无水肿，双足背，双足背动脉搏脉搏动可及。四肢肌力可及。四肢肌力级，肌，肌张力无亢力无亢减，双巴氏征阴性。减，双巴氏征阴性。病 史 资 料（六）入院入院诊断：断：水水肿原因待原因待查低低钾血症血症桥本甲状腺炎本甲状腺炎 甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症继续优甲甲乐50ug-62.5ug 隔日交替，后加量至隔日交替，后加量至75ug QD，口服，口服补钾1g TID。住院期住院期间监测血血压：106-157/68-91 mmHg。病 史 资 料（七）辅辅 助助 检检 查查(2015-03-23)生化：白蛋白生化：白蛋白34.8g/L、谷丙、谷丙转氨氨酶46U/L、补体体C3 0.63g/L、钾3.06mmol/L、总蛋白蛋白52.3g/L。(2015-03-23)糖化血糖化血红蛋白蛋白A1c5.9%、(2015-03-23)血糖（空腹、餐后血糖（空腹、餐后0.5、1、2、3h）：）：7.05mmol/L9.64mmol/L、14.53mmol/L、16.31mmol/L、10.53mmol/L。胰胰岛素（空腹、餐后素（空腹、餐后0.5、1、2、3h）：）：9.1U/ml、23.65U/ml、37.60U/ml、37.46U/ml、38.47U/ml C肽（空腹、餐后（空腹、餐后0.5、1、2、3h）：）：2.59 ng/ml、4.46ng/ml、5.63ng/ml、7.37ng/ml、7.69ng/ml。(2015-03-23)凝血功能凝血功能+D二聚体：二聚体：纤维蛋白原蛋白原1.12g/L、凝血、凝血酶时间19.8sec辅辅 助助 检检 查查(2015-03-23)肿瘤瘤筛查(女女)：肺非小：肺非小细胞癌原胞癌原5.25ng/ml、铁蛋白蛋白182.9ng/ml。(2015-03-24)抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体+自身免疫性肝病抗体自身免疫性肝病抗体+抗核抗体抗核抗体+ANCA+胰胰岛自身抗体：均阴性。自身抗体：均阴性。(2015-03-25)24h尿生化：尿生化：24h尿糖尿糖18.62mmol、24小小时尿尿钾128.1 mmol(2015-03-27)血气分析血气分析(全血全血)：实测PH值7.479、全血乳酸、全血乳酸3.7mmol/L、标准碳酸准碳酸氢根根29.8mmol/L、全血、全血钾3.1mmol/L。辅辅 助助 检检 查查心心电图示：示：1、窦性心律性心律2、胸、胸导联 QRS 波群低波群低电压。肺部肺部CT无殊。无殊。腹部腹部B超：超：1.肝内脂肝内脂质沉着沉着2.肝囊肝囊肿心超：左室舒心超：左室舒张功能减退。二尖瓣，三尖瓣，肺功能减退。二尖瓣，三尖瓣，肺动脉瓣脉瓣轻度返流。度返流。泌尿系泌尿系B超：双超：双肾、输尿管未尿管未见明明显异常。异常。诊诊 治治 经经 过过住住院院期期间，患患者者睡睡眠眠情情况况每每况况愈愈下下，夜夜间兴奋不不能能入入睡睡。入入院院第第三三天天（2015.3.25）开开始始出出现脾脾气气暴暴躁躁易易怒怒，自自行行外外出出，后后逐逐渐发展展至至胡胡言言乱乱语、拒拒绝抽抽血血化化验、打打骂家家人人。请精精神神科科会会诊后后加加用用思思瑞瑞康康治治疗，效效果果欠欠佳佳。2015.4.1查房房时体体检发现患患者者口口腔腔黏黏膜膜白白斑斑，完完善善病病原原学学检查，并并予予制制霉霉菌菌素素漱漱口口，5天天后后培培养养结果果报告告：白白假假丝酵酵母母。痰痰培培养养示示白白假假丝酵酵母母2+卡卡他他莫莫拉拉（布拉（布拉汉）菌）菌3+。诊诊 治治 经经 过过（2015-3-31）血）血钾2.75mmol/l 增加增加补钾剂量，量，(2015-04-01)复复查急急诊电解解质：氯101mmol/L、钾3.72mmol/L、钠145mmol/L。讨讨 论论 目目 的：的：本患者本患者诊断？断？进一步一步检查及治及治疗？诊诊 治治 经经 过过垂体磁共振：垂体内小垂体磁共振：垂体内小结节影，考影，考虑微腺瘤伴囊微腺瘤伴囊变，请结合合临床。床。肾上腺上腺CT：两：两侧肾上腺丰上腺丰满，左，左侧为著，增生可能，著，增生可能，请结合合临床其床其它它检查。生生长激素激素0.12ng/ml、胰高糖素、胰高糖素63.18ng/l性激素系列：睾性激素系列：睾酮5.28nmol/L促黄体生成素促黄体生成素13.3IU/L、促卵泡素、促卵泡素33.3 IU/L、雌二醇、雌二醇56.3 pmol/L、孕、孕酮 10.42nmol/l、泌乳素、泌乳素11.07ng/ml诊诊 治治 经经 过过RAS系系统：（卧位：（卧位-立位）立位）肾素活性（素活性（ng/ml/hr）0.62-0.65 血管血管紧张素素II（pg/ml）36.1-39.18醛固固酮（pg/ml）186.13-115.76垂体垂体-肾上腺皮上腺皮质功能：功能：24小小时尿游离皮尿游离皮质醇醇1450ug/24h，皮皮质醇（醇（8am、4pm、12mn）均）均50ug/dl，ACTH（8am、4pm、12mn）59.3、64.8、39.5pmol/l诊诊 治治 经经 过过2mg地塞米松抑制地塞米松抑制试验：抑制后皮抑制后皮质醇醇50ug/dl 24小小时尿游离皮尿游离皮质醇醇1450ug/24h8mg地塞米松抑制地塞米松抑制试验：（：（2mg q6h*8次）次）第一天：抑制后皮第一天：抑制后皮质醇醇35.1ug/dl，24小小时尿游离皮尿游离皮质醇醇2500ug/24h。第二天：抑制后皮第二天：抑制后皮质醇醇64ug/dl，24小小时尿游离皮尿游离皮质醇醇2500ug/24h。诊诊 治治 经经 过过患患者者4.10我我院院出出院院转入入某某省省级医医院院准准备进行行脑垂垂体体瘤瘤手手术治治疗。后后因因出出现反反复复低低钾血血症症及及精精神神异异常常，延延至至4.28于于另另一一省省级医医院院行行经蝶蝶鞍鞍脑垂体瘤切除垂体瘤切除术。诊诊 治治 经经 过过术前：前：ACTH 24.12 pmol/l 皮皮质醇：缺醇：缺生生长激素激素0.71ug/l术前及前及术后先后静滴地塞米松、甲后先后静滴地塞米松、甲强龙针（具体用量及用法不（具体用量及用法不详）术后第一天复后第一天复查 ACTH 0.22 pmol/l 皮皮质醇醇296.28 ug/l 24小小时尿皮尿皮质醇醇3226.59ug病理病理诊断：断：（垂体）垂体腺瘤。（垂体）垂体腺瘤。IHC：Syn+，CD56+，CgA局灶局灶+，CK+，EMA局部局部+Vim弱弱+，P53-，Ki67+/10%诊诊 治治 经经 过过术后后1周复周复查24小小时尿皮尿皮质醇醇1140.23ug/d术后后2周复周复查血皮血皮质醇（醇（8AM）296.08 ug/l术后后1个月复个月复查生生长激素激素0.19ug/l中国库欣病诊治专家共识(2015)库欣欣综合征合征(Cushing syndrome，CS)又称皮质醇增多症，是由各种病因导致的高皮质醇血症，作用于靶器官，引起的以向心性肥胖、高血压、糖代谢异常、低钾血症和骨质疏松为典型表现的一种综合征。从病因上分类，CS可以分为ACTH依依赖性和性和ACTH非依非依赖性。性。ACTH依依赖性：性：垂体分泌ACTH的腺瘤和异位分泌ACTH的肿瘤，占病因的7080；垂体性CS，又称为库欣病（CD），是CS中最常见的病因，占患者总数的70左右ACTH非依非依赖性：性：肾上腺肿瘤(腺瘤和腺癌)或增生自主地分泌过量皮质醇所致，占病因的2030。CS的定性的定性诊断断：(1)24 h尿游离皮质醇(UFC)(2)午夜血清唾液皮质醇测定(3)1 mg过夜地塞米松抑制试验(ODST)(4)经典小剂量DST(LDDST)CS的定位的定位诊断：断：一：实验室检查1血ACTH测定2经典大剂量DST(HDDST)：该试验鉴别库欣病与异位ACTH综合征的敏感性为60一80，特异性80一90。二：影像学检查1鞍区MRI检查2双侧岩下窦静脉取血(BIPSS)+去氨加压素(DDAVP)兴奋试验3“F-FDG PETCT检查4生长抑素受体显像(SRS)治治疗1治疗目的：治疗原发病、降低皮质醇水平、缓解临床症状体征、治疗相关系统的并发症、保护垂体功能、提高生活质量。2手术治疗3放射治疗4药物治疗：适应证为不适合手术、已经接受了放疗但尚未起效的患者，且一般情况不适宜行双侧肾上腺切除者；严重高皮质醇血症、出现急性精神病、高血压、严重感染等情况时需要及时降低皮质醇水平，为进一步手术创造机会的患者。5双侧肾上腺全切术病理学病理学诊断断库欣病在病理学形态上可分为致密颗粒型与稀疏颗粒型。致密颗粒型库欣病肿瘤细胞呈片状生长，由单一的圆形细胞构成，常沿血管周围分布，细胞内见丰富的PAS阳性的胞质。稀疏颗粒型库欣病细胞胞质较少，呈嫌色性到弱PAS阳性。诊断库欣病需要做ACTH免疫组化染色，通常致密颗粒型库欣病细胞ACTH免疫组化染色呈弥漫强阳性表达，稀疏颗粒型库欣病呈弱阳性表达。DDAVP兴奋试验 促肾上腺皮质激素(ACTH)依赖性库欣综合征主要包括库欣病(Cushing，s disease)和异位ACTH综合征(EAS)。两者的诊治策略及预后大相径庭，因此鉴别诊断至关重要。大剂量地塞米松抑制试验(HDDST)是鉴别异常升高ACTH来源的常用功能试验，但其特异性并非100，故国际内分泌专业学术组织相关指南建议，需配合促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)刺激实验及必要时行双侧岩下窦采血(BIPSS)方能确定库欣病EAS的临床诊断。目前，国内尚无商品化的CRH药物供应，而BIPSS属于有创性检查，且操作技术要求及费用较高，很难普遍开展。近年来国际上有使用精氨酸加压素长效类似物去氨加压素(DDAVP)代替CRH行刺激试验的研究。血管加压素受体（AVPR）有AVPRla、AVPRlb、AVPR2三种亚型，ACTH腺瘤细胞上有过量表达的AVPRlb，DDAVP可激动该受体进而促进ACTH的释放，这是DDAVP刺激试验的细胞分子学机制。方法：方法：清晨空腹，患者肘静脉置管后平卧位休息45 min，予以DDAVP 10g静脉推注，分别于给药-15、0、15、30、45、60、90及120 min分别采血测ACTH及F水平，监测试验过程中患者血压心率变化，并记录有无不良反应。给药后ACTH峰值较基线值升高35且F峰值较基线值升高20判断为试验阳性，即ACTH的分泌可受DDAVP的刺激而增加，提示库性病的可能性大。结果：果：当DDAVP刺激试验和HDDST结果一致时，其与BIPSS及术后病理学诊断的符合率为100。因此，若患者的临床表现符合库欣病的临床特征，垂体影像学检查证实有占位性病变，其皮质醇的高分泌可被大剂量地塞米松所抑制，而DDAVP可刺激其ACTH的分泌，即HDDST与DDAVP试验均为阳性时，患者的库欣病诊断基本成立，可不必要进行BIPSS。讨论：讨论：诊断：断：库欣病欣病疑疑问：本患者精神症状：本患者精神症状进展迅速，低展迅速，低钾血症血症严重及代碱，重及代碱，ACTH、血血F升高明升高明显，而，而库欣貌不明欣貌不明显；行垂体微腺瘤切除；行垂体微腺瘤切除术后，患者后，患者ACTH水平及血水平及血F水平有下降，但血水平有下降，但血F仍未降至正常水平，且仍未降至正常水平，且24小小时尿游离皮尿游离皮质醇仍醇仍较高；高；术前前应用甲用甲强龙治治疗，ACTH及血及血F水平的降水平的降低一定程度上与此相关；是否仍需考低一定程度上与此相关；是否仍需考虑异位异位ACTH综合征？合征？在患者出在患者出现严重低重低钾血症及精神症状血症及精神症状时，是否可，是否可选择抑制抑制肾上腺皮上腺皮质功能功能药物或双物或双侧肾上腺切除上腺切除进行行紧急治急治疗，以得到更好的，以得到更好的临床床预后？后？谢谢！资料可以编辑修改使用学习愉快！课件仅供参考哦，实际情况要实际分析哈！感谢您的观看