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静脉血栓预防指南

静脉血栓栓塞症在骨科大手术中发生率较高，是围手术期最主要的死因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。对骨科大手术患者采用各种方法预防VTE不仅可明显降低其发生，如方法得当也是安全的。为提高中国骨科VTE预防水平、规范预防方法，特制订中国骨科大手术静脉血栓预防指南。本指南中提到的“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术[1]。本指南仅为学术性指导意见，实施时仍须根据患者以及具体的医疗情况而定。

一、概  述
（一）静脉血栓栓塞症（venous thromboemlolism, VTE）血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[2]包括两种临床类型，即DVT 和 PTE
（二）深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静脉多见，常见于骨科大手术后，下肢近端（腘静脉或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。
（三）肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病[2-4]，是骨科围手术期的重要死亡原因。
（四）骨科大手术后VTE流行病学：骨科大手术患者容易发生VTE[1]（表1）。

表1  骨科大手术后 VTE的发生率（%）
手术方法
DVT总发生率
下肢近端DVT发生率
PTE总发生率
致命性PTE发生率
THR
TKR
HFS
42 ～ 57
41 ～ 85
46 ～ 60
18 ～ 36
5 ～ 22
23 ～ 30
0.9 ～ 28.0
1.5 ～ 10.0
3.0 ～ 11.0
0.1 ～ 2.0
0.1 ～ 1.7
2.5 ～ 7.5
注： THR，全髋关节置换；TKR，全膝关节置换；HFS，髋部骨折手术
我国等亚洲国家的骨科大手术后DVT的发生率（经静脉造影证实）也很高，在一项亚洲7个国家19个骨科中心的407例全髋、全膝关节置换及髋关节骨折手术AIDA研究[6]表明，在完成静脉造影的278例患者中，发生DVT 120例，占43.2%。邱贵兴等[7]报告，关节置换术后 DVT 的发生率增高，未预防组为 30.8 %（16/52），预防组为11.8 %（8/68）（P＜0.05）。余楠生等[8]报道，2001至2005年间髋关节置换术后DVT 发生率为 20.6%（83 / 402），膝关节置的术后为58.2%（109 / 187）。吕厚山等[9]报告，1997至1998年间髋关节和膝关节置换术后DVT发生率为47.1%(24/51)。陆芸等[10]报告，股骨干骨折的患者DVT发生率为30.6%，髋部骨折的发生率为15.7%。

二、VTE危险因素
任何可引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素，其中骨科大手术是VTE的高危因素[11,12] ，其他常见继发性危险因素包括：老年、创伤、既往VTE病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉机能不全等。其他少见的原发性危险因素有如抗凝血酶缺乏症等，危险因素越多，发生VTE的风险就越大，当骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生VTE危险性更大。骨科手术患者发生VTE的危险分度情况见表2[13]。
表2   骨科手术患者 VTE 的危险分度
危险度
判断指标
低度危险
手术时间＜30 min，＜ 40岁，无其他危险因素＊；
中度危险
手术时间＜30 min，40 ～ 60岁，无危险因素＊；
手术时间＜30 min，有危险因素＊；
手术时间＞30 min，＜ 40岁，无危险因素＊
高度危险
手术时间＜30 min，＞ 60岁，有危险因素＊；
手术时间＞30 min，40 ～ 60岁，有危险因素＊；
极高度危险
骨科大手术、重度创伤，脊髓损伤；
手术时间＞30 min，＞ 40岁，有多项危险因素＊；
＊指既往VTE病史、肿瘤、肥胖等

三、预防骨科大手术DVT形成的措施
对发生VTE高危的骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。
（一）基本预防措施：（1）手术操作轻巧、精细，避免损伤静脉内膜；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度；（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、控制血糖、控制血脂；（7）建议患者多饮水/饮料，并戒酒。
  （二）物理预防措施：足底静脉泵（VFP）、间歇充气加压装置（IPC）及梯度压力弹力袜（GCS），均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢 DVT 发病率，与药物预防联合应用疗效更佳。单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病、有高危出血因素的患者。对于患侧肢无法或不宜采取物理预防的患者，可在对侧肢实施预防。建议应用前筛查禁忌。
以下情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。
（三）药物预防措施：有出血风险患者应权衡降低VTE的发生率与增加出血危险的关系。
1．.3.1 1。  普通肝素
普通肝素可以降低VTE的发生率，但应高度重视以下问题：（1）监测活化部分凝血酶原时间（APTT），以调整剂量；（2）监测血小板计数，肝素可能造成血小板减少症（HIT）；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。
2．低分子肝素（LMWH）
低分子肝素的特点包括：（1）较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近90%，结果预测性更好；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）无须常规监测。
3．Xa因子抑制剂
包括a. 间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，是高度选择性Xa因子间接抑制剂，较依诺肝素更显著降低骨科大手术后VTE发生率，安全性与依诺肝素相似。
b. 直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，是口服抗凝剂，直接抑制活化凝血因子Xa。与低分子量肝素相比，利伐沙班可显著减少静脉血栓的发生，且不增加出血发生率。与华法林相比,它具有无需调整剂量、无需血液常规监测的方便性。
4．维生素K拮抗剂
用于DVT的长期预防。其主要缺点包括：（1）需要常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR）值，控制 INR在2.0~3.0；INR＞3.0会增加出血并发症危险；（2）易受许多药物及富含维生素K食物的影响。
5. 药物预防注意事项：
(1) 由于作用机制、分子量、单位、剂量以及抗Xa和抗IIa活动等存在差异，因此低分子肝素和/或磺达肝癸钠不能与肝素或其他低分子肝素互换使用。每种药物都有各自使用说明、注意事项和副作用等。
(2)对于肾功能损害的患者，应注意其使用剂量。磺达肝癸钠不适于严重肾损害的患者。
(3)椎管内血肿虽然少见，但后果甚为严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药物。
(4)对于区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛等），应注意用药、停药以及拔管时间。
神经阻滞前7天停用氯吡格雷（clopidogrel）；
应用预防量LMWH后18小时拔管；
应用肝素8-12小时后拔管；
拔管后24小时后给予下次预防；
如果应用华发林，建议避免硬膜外麻醉，或48小时后拔管；
由于磺达肝癸钠半衰期较长，建议在硬膜外麻醉/镇痛时不使用磺达肝癸钠。
6．药物预防禁忌证
(1)绝对禁忌证：①近期活动后出血及凝血障碍②骨筋膜室综合征；③肝素诱发血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）；④孕妇禁用华法林；⑤严重头颅外伤或急性脊髓损伤；⑥血小板低于20，000/uL。。
(2)相对禁忌证：①既往颅内出血；②既往胃肠道出血；③急性颅内损害/肿物；④血小板减少（thrombocytopenia） 20,000-100,000/uL；⑤类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血。

四、骨科大手术DVT具体预防方案
（一）人工全髋关节置换术（THR）和人工全膝关节置换术（TKR）：基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容，药物预防的具体使用方法。
1．手术前12 h给予一次或术后12～24 h（硬膜外腔导管拔除后2～4 h）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6 h给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。
2．磺达肝癸钠：2.5mg，术后 6～24 h开始应用。
3．术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂（华法林），用药剂量需要作监测，国际标准化比值（INR）维持在2.0～2.5，勿超过3.0。
联合用药会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。
不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理预防，也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。
对于高出血风险的全髋/膝关节置换的患者，建议采取VFP或IPC物理预防，当高出血风险下降，建议采用药物预防或联合预防。
（二）髋部骨折手术：基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容，药物预防的具体使用方法。
1．12 h内手术
（1）术后12～24 h（硬膜外腔导管拔除后2～4 h）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6 h给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。
（2）磺达肝癸钠2.5 mg，术后 6～24 h开始应用。
（3）术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂（华法林），用药剂量需要进行监测，国际标准化比值（INR）应维持在2.0～2.5，勿超过3.0。
联合用药会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。
2．手术延迟
建议自入院之日开始到手术12 h前应用低分子肝素预防血栓。如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉。
3．对于高出血风险的全髋/膝关节置换的患者，建议采取VFP或IPC物理预防，当高出血风险下降，建议采用药物预防或联合预防。
（三）VTE开始预防的时间和时限
骨科大手术围手术期VTE的高发期是术后12～24 h，预防应尽早进行，但越接近手术进行药物预防发生出血并发症的风险也越高，因此VTE的药物预防时间应当权衡风险与获益。
骨科大手术后凝血过程持续激活可达 4 周，术后VTE的危险性可持续 3 个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。 [15-17]。
1．骨科大手术DVT开始预防的时间
（1）LMWH预防可于术前或术后开始；
（2）磺达肝癸钠预防可于术后6-24小时开始；
（3）物理预防措施不会增加出血风险，可以在骨科大手术前、术中或术后应用。
2．预防DVT时限
（1）对于全髋/膝置换、髋部骨折手术，建议药物预防最少10天；
（2）对于全髋/膝置换患者、髋部骨折手术，建议药物预防时间延长至10-35天；
       （四）骨科大手术围手术期DVT预防
1．应用华法林患者的围手术期处理
对于人工心脏瓣膜、 心房纤颤 (AF)等应用华法林治疗的患者：VTE高风险患者
（1）在手术前5天左右停药，以便使INR调整至正常。术后12-24小时，可以继续服用华法林预防。
（2）对于术前停用华法林或术前1-2天INR仍高（> 1.5)的患者，建议口服小剂量维生素K(1 to 2 mg)，以便调整INR。
（3）接受过渡抗凝患者的围手术期处理可请相关科室科会诊。
3．接受抗血小板治疗患者的围手术期处理
（1）接受阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治疗患者，建议术前7-10天停用；
（2）建议术后24小时或血流动力充分稳定后继续阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治疗。
4．接受抗血栓治疗的患者的急诊手术围手术期处理
（1）对于接受华法林抗凝的患者，在急诊手术前建议给予小剂量 (2.5 to 5.0 mg) 维生素K静注或口服。
（2）对于接受阿司匹林、氯吡格雷等患者，建议给予输注血小板等。

五、VTE预防经济学
正确地预防VTE不但可以减轻患者的痛苦，提高生活质量，同时大量医药经济学研究证实预防VTE可以大大降低患者的医疗费用[18]。

六、建立正确的医患合作模式
在临床实践中，首先要注重患者的知情权，让患者了解并明确骨科大手术后可能发生DVT及造成的危害，以主动配合进行肢体活动，最大程度降低发生DVT的风险。

七、本指南的几点说明
1．采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械生产或制造商提供的产品说明书。
2．对VTE高危患者应采用基本预防、物理预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血危险的患者应慎用药物预防措施，以物理预防措施为主，辅以基本预防措施。
3．不建议单独采用阿司匹林预防VTE。
4．抗凝药物应用后，如出现严重出血倾向，应根据具体情况做相应的实验室检查，或请血液科等相关科室会诊，及时做出处理。
5． 按上述建议使用后，仍不能完全排除VTE的发生。一旦发生，请相关科室会诊，需要立即进行相应的诊断与治疗。

八、附录部分：
1．关于VTE的诊断
将DVT和PTE的辅助检查方法按照临床应用的难易程度、有创无创等因素分为常用辅助检查方法和其他辅助检查方法，优先介绍最简易、有效的辅助检查方法。
2．VTE临床决策规则
   修改VTE临床决策规则，使临床骨科医生可以对VTE进行危险分层并判断DVT可能性。

表1 深静脉血栓形成的可能性判断
临  床  表  现
计  分
进展期肿瘤（治疗期、发病或缓解6个月之内）
＋1
才或因新近下肢关节成型术后制动
＋1
近期制动超过3日或12周内进行过大手术并施行过全身或局部麻醉
＋1
沿深静脉分布局部压痛
＋1
全腿肿胀
＋1
肿胀小腿周径超过健侧肢体1cm（从胫骨粗隆下10cm处测量）
＋1
患侧小腿凹陷性水肿
＋1
静脉侧支循环（无曲张）
＋1
诊断为其他治疗的可能性大于DVT
－2

DVT可能性判断（Wells评分）
临床表现及病史
评分
进展期癌症（6个月内接受过治疗或近期接受过姑息治疗）
Active cancer (patients receiving treatment for cancer  within the previous 6 months or currently receiving  palliative treatment)
1
不完全/完全下肢瘫痪或近期下肢石膏制动
Paralysis, paresis or recent plaster immobilization of  the lower extremities
1
近期卧床超过3天，或12周内在全麻/区域麻醉下接受过大手术
Recently bed-ridden for 3 days or more, or major surgery within the previous 12 weeks requiring general or regional anaesthesia
1
沿深静脉走行路径有局部压痛
Localized tenderness along the distribution of the deep venous system
1
下肢肿胀
Entire leg swollen
1
小腿肿胀超过无症状侧3cm（胫骨结节下10cm）
Calf swelling at least 3 cm larger than on the asymptomatic side (measured 10 cm below tibial tuberosity)
1
患侧小腿凹陷性水肿
Pitting oedema confined to the symptomatic leg
1
静脉侧支循环（无曲张）Collateral superficial veins (non-varicose)
1
既往DVT
Previously documented DVT
1
Alternative diagnosis at least as likely as DVT
-2
DVT危险分层[1]，[2]：低度危险：≤0分；中等危险：1~2分；高度危险：≥3分
    DVT临床可能性[3]： 不可能：＜2；可能≥2
3．简化DVT临床诊断流程
  原有DVT临床诊断流程过于复杂，难于记忆，更新DVT诊断流程。

4．修改PTE临床决策规则
修改PTE临床决策规则，使临床骨科医生可以对PTE进行危险分层并判断PTE可能性。
表2 肺栓塞的可能性判断
临  床  表  现
计  分
既往PTE或DVT史
＋1.5
心率>100次/分
＋1.5
新近手术或制动
＋1.5
临床有DVT征象
＋3
诊断为其他治疗的可能性小于PTE
＋3
咯血
＋1
癌症
＋3

临床可能性：低度可能：0~1分；中度可能：2~6分；高度可能：≥7分

PE可能性判断（Wells评分）
临床表现及病史
评分
DVT临床表现Clinical signs of DVT
3.0
Alternative diagnosis less likely than pulmonary embolism
3.0
心率大于100次/分钟 Heart rate > 100/min
1.5
近期手术或者制动Recent surgery or immobilization
1.5
既往PE或DVTPrevious PE or DVT
1.5
咯血Hemoptysis
1.0
恶性肿瘤Active malignancy
1.0

PE危险分层[4]：低度危险：≤2分；中等危险：2~6分；高度危险：≥6分
PE临床可能性[5]： 不可能：≤4；可能＞4

5．简化PE临床诊断流程
  原有PE临床诊断流程过于复杂，难于记忆，更新PE诊断流程。

参考文献：
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21  Wells PH, Anderson DR, Rodger M. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. NEJM 2003; 349:1227–1235.
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23  Wells PS, Anderson DR, Rodger M et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients with a probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer.Thromb Haemost 2000; 83: 416–420.

[1] Wells PS, Hirsh J, Anderson DR et al. Accuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis. Lancet 1995; 345: 1326–1330.
[2] Wells PS, Anderson DR, Bormanis J et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management.Lancet 1997; 350: 1795–1798.
[3] Wells PH, Anderson DR, Rodger M. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. NEJM 2003; 349:1227–1235.
[4] Wells PS, Anderson D, Rodger M et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer.Ann Intern Med 2001; 135: 98–107.
[5] Wells PS, Anderson DR, Rodger M et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients with a probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer.Thromb Haemost 2000; 83: 416–420.

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