妇瘤二7月护理查房.ppt

子宫内膜异位症伴多发性子宫肌瘤护理查房陈琦CompanyLogo叶萍（护士长）：子宫内膜异位症是妇科的一种常见良性病，常常与子宫肌瘤合并发病，病人常常是以反复发作的痛经及经量增加为主诉入院，往往影响病人的生育及生活的质量，甚至导致不育。今天查房的内容是44床马志英患者，该患者不光有子宫内膜异位症和子宫肌瘤还伴有基础性疾病，下面请陈琦老师带领大家进行查房，请大家认真听讲积极发言。CompanyLogo内容介绍相关知识介绍病史介绍护理诊断及措施健康教育预防CompanyLogo子宫内膜异位症子宫内膜异位症高峰病发期：3040岁的中年女性!在功能上随雌激素水平而有明显变化，能产生少量“月经”而引起种种临床现象。CompanyLogo病因1.种植学说经血逆流。月经期，经血从宫口、阴道排出人体外，但是有部分经血因其他原因夹杂着脱落的内膜碎片，由输卵管流进入腹腔，种植在盆腔脏器的表层病灶。2.化生内膜人体在胚胎期，卵巢表面上皮、腹膜、阴道直肠膈、脐部由体腔上皮化生而来，这些组织在性腺激素、炎症、机械因素的刺激下能够转化，形成另一种组织，同样可以化生为子宫内膜。3.良性转移这是一种较为罕见的原因。出现远端的子宫内膜异位症，是通过血液循环或淋巴系统将子宫内膜碎屑转移在某脏器或组织上而发病。CompanyLogo病因4.医源性的内膜移植多见于剖宫产，妊娠刮宫术，分娩时会阴侧切术，人工流产术等。5.免疫防御功能缺陷随经血逆流至腹腔的子宫内膜，如同一种异物，会激活身体内的免疫系统，假如体内免疫功能缺陷，就会发展成为子宫内膜异位症。6.内分泌功能失调异位的子宫内膜，生长变化均与卵巢内分泌有关，雌激素促进，孕激素抑制，临床发现大多数患者，孕激素缺乏。7.遗传与体质的因素临床观察发现，有家族病史的人患此病居多。体质因素中如肥胖、超重、身长过高等亦有一定关系CompanyLogo分类及临床表现（）子宫的肌层，可引起子宫增大。月经来潮时，在肌层出血，引起剧烈的痛经。它与子宫肌瘤不同，叫做子宫腺肌症。（）子宫骶骨韧带及子宫直肠窝。有些妇女月经来潮时腰痛、肛门坠痛，平时还可发生性交疼（）卵巢。由于周期性地反复出血形成一种特殊的囊肿巧克力囊肿。CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo辅助检查1.实验室检查（1）CA125（卵巢癌相关抗原）值测定作为一种肿瘤相关抗原，对卵巢癌有一定的诊断价值。但在子宫内膜异位症患者，CA125值可升高，其敏感性和特异性都很高，因此对诊断有一定的帮助，同时可以监测疗效。（2）抗子宫内膜抗体（EMAb）抗子宫内膜抗体是一种以子宫内膜为靶抗原，并引起一系列免疫病理反应的自身抗体，是子宫内膜异位症的标志抗体。血清EMAb的检测为子宫内膜异位症患者的诊断及疗效观察的有效检查方法。CompanyLogo辅助检查2.影像学检查（1）B型超声检查B型超声检查为妇产科常用的检查方法之一，确定囊肿的位置、大小、形状及发现妇科检查时未触及的包块。（2）腹腔镜检查（3）X线检查（4）磁共振成像（MRI）诊断子宫内膜异位症及了解盆腔病变及粘连情况均有很大价值。CompanyLogo治疗1.药物治疗（1）假孕疗法是用强力的孕激素避孕药物，长期服用，使得月经停止来潮，子宫内膜及异位的子宫内膜在药物作用下发生类似妊娠的反应，所以又叫假孕疗法。可以使异位内膜停止活动，最后发生萎缩。（2）假绝经疗法20世纪7080年代，国外主要是使用一种雄激素的衍生物，效果较好，我国目前也正在使用，但副作用较大。从20世纪80年代开始，国外则广泛使用一种叫戈舍瑞林的药物，它主要是能强烈地抑制卵巢的功能，使其几乎完全失去作用，这类药物能使子宫内膜产生类似绝经妇女的萎缩现象，故称假绝经疗法。2.手术疗法CompanyLogo什么是子宫肌瘤？v子宫肌瘤是女性生殖子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种器官中最常见的一种良性肿瘤，也是人体良性肿瘤，也是人体中最常见的肿瘤之一，中最常见的肿瘤之一，又称为纤维肌瘤、子又称为纤维肌瘤、子宫纤维瘤。是由子宫宫纤维瘤。是由子宫平滑肌细胞增生而成，平滑肌细胞增生而成，少量纤维结缔组织作少量纤维结缔组织作为一种支持组织而存为一种支持组织而存在。在。CompanyLogo病因迄今仍不十分清楚，可能涉及到正常肌层的细胞突变、性激素及局部生长因子间的较为复杂的相互作用。根据大量临床观察和实验结果表明子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤。雌激素是促使肌瘤生长的主要因素。CompanyLogo分类1.肌壁间肌瘤：最常见，占6070%。2.浆膜下肌瘤：向浆膜发展，突出子宫表面，约占20%。3.粘膜下肌瘤：向宫腔内长,突出子宫腔内,约占10%-15%。使子宫腔增大，常有蒂相连。4.子宫颈肌瘤:较少见，在子宫颈生长，部位低，嵌顿盆腔产生压迫。CompanyLogo临床表现腹部包块腹部包块 及压迫症状及压迫症状子宫出血及贫血子宫出血及贫血白带增多白带增多其他其他疼痛疼痛不孕与流产不孕与流产 临床表现临床表现CompanyLogo症状(1)子宫出血 为子宫肌瘤最主要的症状。黏膜下肌瘤及肌壁间肌瘤较多见。(2)腹部包块及压迫症状 肌瘤逐渐生长，常能在腹部扪到包块，肌瘤长到一定大小时可引起周围器官压迫症状，可产生尿频、尿急，尿潴留，大便不畅，甚至引起肾盂积水。(3)疼痛 不少患者有下 腹坠胀感、腰背酸痛。CompanyLogo症状(4)白带增多 黏膜下肌瘤发生溃疡、感染、坏死时。(5)不孕与流产 引起宫腔变形，妨碍孕囊着床及胚胎生长;压迫输卵管，不通畅;黏膜下肌瘤阻碍孕囊着床或影响精子进入宫腔。(6)其他 极少数子宫肌瘤患者可产生红细胞增多症，低血糖，一般认为与肿瘤产生异位激素有关。CompanyLogo辅助检查1、超声检查为目前最为常用的辅助诊断方法。有助于诊断子宫肌瘤，与卵巢肿瘤或其他盆腔肿块鉴别。2、诊断性刮宫 4、腹腔镜检查3、宫腔镜检查CompanyLogo治疗随诊观察：无明显症状，肌瘤小(子宫不超过孕3个月)，无恶变征象，可定期随诊观察。药物治疗(1)促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)(2)米非司酮 是一种孕激素拮抗剂(3)达那唑 用于术前用药或治疗不宜手术的子宫肌瘤。(4)他莫昔芬(三苯氧胺)可抑制肌瘤生长。(5)雄激素类药物手术治疗CompanyLogo治疗:子宫动脉栓塞术 通过放射介入的方法，直接将动脉导管插至子宫动脉，注入永久性栓塞颗粒，阻断子宫肌瘤血供，以达到肌瘤萎缩甚至消失。禁忌证:盆腔炎症未控制者，保留生育功能者、动脉硬化患者.本身有血管造影禁忌证的患者CompanyLogo病史介绍既既往往史史查查体体辅助辅助检查检查诊诊断断现病现病史史治疗过程治疗过程CompanyLogo病史介绍44床 马志英 54岁 住院号5878962主诉：发现盆腔肿块1年，左下腹疼痛10余天 患者1年前因下腹部不适至当地医院就诊，彩超示盆腔肿块，当时未建议手术治疗。定期复查。10天前开始出现左下腹疼痛，外院盆腔MRI：1，双侧附件囊性占位，考虑巧克力囊肿可能。2，子宫多发性肌瘤。为求进一步治疗如我院门诊，妇检发现：子宫左后方触及肿块。以盆腔肿块收入我科。病程中一般情况可，患者无畏寒、发热，无尿频、尿急，无便秘及里急后重，大小便正常，睡眠欠佳。CompanyLogo查体:T：36.2，P：78次/分，R：20次/分，BP：136/78mmHg。神志清楚，精神尚可，查体合作，浅表淋巴结均未触及肿大，四肢活动自如，双下肢水肿（-）,全身皮肤黏膜无黄染，无明显皮肤瘙痒。妇科检查：外阴：已婚已产式。阴道：血染(宫腔诊刮病理:流血期子宫内膜)宫颈：光滑。宫体：前位，略大于正常。附件：子宫左后方触及肿块 CompanyLogo既往史：高血压及脑梗塞病史2年余，平时口服卡托普利，辛伐他汀，血压控制可。脑梗后左侧身体感麻木，无活动障碍。无传染病，外伤及药物食物过敏史 婚育史:结婚年龄21岁 否认近亲结婚。生育年龄：30岁 孕产史：1-0-0-1CompanyLogo辅助检查 外院盆腔MRI：1，双侧附件囊性占位，考虑巧克力囊肿可能。2，子宫多发性肌瘤。外院颅脑MRI平扫：结合病史，考虑双侧基底节区及双侧额顶叶缺血及梗死灶。7.6术前备皮，口服恒康正清，腕带标识，术前宣教，心理护理。CompanyLogo病史回顾7.7在全麻下行全子宫双附件切除术+盆腔粘连分离术，术中探查:盆腔广泛粘连,双侧附件囊性肿块,均与子宫侧壁及肠系膜.直肠前壁粘连,子宫多发肌瘤,后壁与直肠粘连.右侧囊内深褐色巧克力样粘稠液,左侧深褐色巧克力样粘稠液伴脓性黄色液体.术后诊断:子宫内膜异位症,左卵巢脓肿,多发性子宫肌瘤术后返回病房，床边心电监护，氧气3L/min吸入，盆腔引管一根，留置导尿管一根。嘱禁食禁饮。遵医嘱术后止血.抗炎、补液等对症处理，监测生命体征及观察引流管情况。CompanyLogo病史回顾v术后术后5风险评估：风险评估：Y22，G12，D50，DVT13，自理，自理20.术后尿量、盆腔引流均在正常范围内。切口无术后尿量、盆腔引流均在正常范围内。切口无渗出。渗出。术后第术后第2天，体温天，体温39.3，遵遵医嘱予对症处理后，医嘱予对症处理后，回复正常，嘱其多饮水。回复正常，嘱其多饮水。术后术后第第4天肠蠕动回复，进食营养丰富流质。天肠蠕动回复，进食营养丰富流质。术后第术后第5天尿管拔除，小便自解。天尿管拔除，小便自解。7.16.带盆腔引流管一根出院。带盆腔引流管一根出院。CompanyLogo护理诊断1知识缺乏 与患者缺乏疾病相关知识有关2睡眠形态紊乱 与环境改变有关3疼痛 与手术创伤及血压升高有关4焦虑 与病人对手术的恐惧及怕血压升高有关5舒适的改变 与留置引流管及手术创伤，卧位及脑梗后遗症有关6皮肤完整性受损的危险 与术后强迫体位，手术切口疼痛活动减少有关7有引流管效能减低的可能 与引流管扭曲、牵拉、受压，堵塞有关 8清理呼吸道无效 与全麻插管和伤口疼痛有关9下肢静脉血栓的可能 与手术创伤、麻醉、术后活动受限有关10有肠粘连的可能 与手术有关11有感染的可能 与手术创伤、留置各引流管有关12功能障碍性悲哀 与女性器官丧失有关13潜在并发症 高血压急症、脑血管意外、心功能衰竭、肾功能衰竭CompanyLogo1知识缺乏 与患者缺乏疾病相关知识有关1.向病人及家属宣教疾病相关知识2.告之病人及家属手术的相关知识7.7.患者手术CompanyLogo2睡眠形态紊乱 与环境改变有关1.倾听患者诉说影响睡眠的因素2.指导患者诱导睡眠的技巧3.必要时遵医嘱服用安眠片7.10.口服地西泮后入眠CompanyLogo3疼痛 与手术创伤及血压升高有关1.保持镇痛泵药流通畅,2.观察和评估疼痛的性质和程度 术后6小时，血压平稳取半卧位3.给予心理安慰与支持4.安排安静的环境，减少可能影响病人情绪激动的因素。患者无疼痛主诉CompanyLogo4焦虑 与病人对手术的恐惧及怕血压升高有关1.关心安慰病人，加强与病人的交流和沟通，建立良好的护患关系，及时向病人讲解手术治疗的必要性及安全性,对病人提出的疑问给予明确、有效的答复。2.寻找家属及整个家庭的支持系统，予以情感支持3.做好各项检查前、术前和术后相关知识的指导。4.指导患者保持良好的心态，给予高血压病相关知识宣教7.7.情绪稳定，配合治疗。CompanyLogo5舒适的改变 与留置引流管及手术创伤，卧位及脑梗后遗症有关1.术后6小时去枕平卧，后背垫R形垫，指导并协助翻身，麻醉清醒后血压平稳取半卧位，协助并指导家属按摩双下肢及左侧麻木肢体。2.妥善固定各引流管。3.保持镇痛泵药流通畅.观察镇痛效果.4.做好优质护理，给予患者口腔护理，会阴擦洗，更衣等生活护理。保持床单位的干净整洁，增强患者的舒适感。7.9.患者诉不适程度减轻，积极配合治疗及护理CompanyLogo6皮肤完整性受损的危险 与术后强迫体位，手术切口疼痛活动减少有关1.定时翻身，鼓励和协助病人经常更换卧位，每两小时翻身一次，背后垫R型垫。2.保护患者皮肤：保持患者皮肤和床单的清洁干燥3.促进皮肤血液循环：每日进行主动或被动的关节运动训练；给患者行温水浴；对局部按压部位进行按摩4.增进营养 遵医嘱给予静脉补充营养，改进患者营养状况7.16.病人全身皮肤完整无压疮出院CompanyLogo7有引流管效能减低的可能 与引流管扭曲、牵拉、受压，堵塞有关1.妥善固定各引流管，并贴好导管标识，悬挂警示标识。2.做好各引流管的护理，防导管滑脱。同时做好病人及其家属的健康教育。3.定时观察和记录引流液的颜色，性质及量CompanyLogo8清理呼吸道无效 与全麻插管和伤口疼痛有关1.讲解咳痰的重要性，术前教会患者深呼吸及有效咳嗽。2.术后鼓励患者进行有效咳痰，并指导家属给予背部叩击，保护伤口，补足液体量,及时排出痰液3.体位：病情稳定后取半坐卧位，以膈肌下降，有利呼吸4.遵医嘱给予化痰药应用5.保持病室空气流通，温湿度适宜CompanyLogo9下肢静脉血栓的可能 与手术创伤、麻醉、术后活动受限有关1.评估有无发生血栓的危险因素，术前告知患者及家属发生静脉血栓的危险性，取得配合2.术前教会病人踝、膝关节活动方法。3.术后指导家属按摩双下肢，注意保暖。麻醉恢复后行下肢运动4.禁食期间补足液体量，进食后鼓励多饮水，保持有效而充足的循环血量。5.避免下肢输液，避免膝下垫枕。6.发现下肢肿胀疼痛，及时告知医生CompanyLogo10有肠粘连的可能 与手术有关1.向患者讲解肠粘连发生的原因，后果及预防措施，取得患者配合。2.术后指导患者床上活动，及早期下床活动，也可配合使用通气贴或通气药物。3.正确给予饮食指导，保证营养的摄入，以预防饮食不当引起腹胀及肠梗阻。4.保持盆腔引流管通畅，防积血积液。CompanyLogo11有感染的可能 与手术创伤、留置各引流管有关1.保持外环境的清洁，如空气、床单、陪客等2.严格执行无菌操作，遵守操作规程3.做好各引流管的护理，保持引流通畅4.保持有效咳痰，预防呼吸道感染5.观察伤口辅料有无渗湿，引流液的量和性状6.观察体温变化及血常规变化7.应用抗生素CompanyLogo12功能障碍性悲哀 与女性器官丧失有关1.鼓励患者说出心中的想法，并给予正确引导。2.鼓励其与家属、朋友交谈。3.帮助参与社会团体活动，树立正确人生观和价值观。CompanyLogo13潜在并发症 高血压急症、脑血管意外、心功能衰竭、肾功能衰竭1.减少影响患者情绪激动的因素。2.给予低盐低脂，适量蛋白饮食，少食多餐。3.适当运动4.给予降压药的相关知识宣教5.宣教预防和处理体位性低血压的方法CompanyLogo健康教育休息:应注意休息，避免过度劳累。做到起居规律，早睡不熬夜，每日保证79小时的睡眠时间,勿长时间站立、行走；避免增加腹压的动作，如蹲、咳嗽；术后可用缓泻剂预防便秘。对高血压病人来说，经常测一下血压是十分必要的，CompanyLogo健康教育摄入低盐（每日食盐摄入量应在35克以下）低脂（特别是动物脂肪和内脏，以防止动脉粥样硬化）适量蛋白饮食，多食水果蔬菜，清淡易消化。日每饮水量在2000毫升以上，养成良好的排便习惯，保持大便通畅。避免精神刺激和情绪激动CompanyLogo健康教育由于血压出现较大幅度的波动，易于引起心、脑、肾发生严重的并发症，如心肌梗塞、脑出血、肾功能不全等。高血压病极少有彻底治愈的，故高血压病患者要坚持服药，要有服十数年乃至一生的思想准备。CompanyLogo子宫内膜异位症预防1、避免子宫内膜异位种植，防止经血逆流，严禁在经期过性生活。经期禁止剧烈运动及重体力劳动。少做人工流产和刮宫术。分娩后，及早做功能锻炼，防止子宫后位。CompanyLogo子宫内膜异位症预防2、平时注重体育锻炼，提高身体素质，使机体免疫系统的功能正常。注意调整自己的情绪，保持乐观开朗的心态,情绪低落，肝气郁结可直接或间接作用于内分泌、免疫及神经系统，从而增加内异症的发病几率.CompanyLogo子宫内膜异位症预防3、“假孕疗法”是治疗内异症的经典方法，因此对于有子宫内膜异位症潜质的人来说，较早生育延长哺乳期，对预防有一定的作用。同时对于已有内异症的患者，妊娠是防止其复发的最好方法。CompanyLogo子宫肌瘤易发人群定期参加妇科普查，以便早期发现，早期治疗。第1类：未育女性提前进入更年期女性一生原始卵泡数目有限，排卵的年限约有30年，妊娠期和哺乳期，由于激素作用，卵巢暂停排卵，直至哺乳期的第46个月才恢复，卵巢由此推迟了一定数量的排卵，有生育史的女性要较晚进入更年期，而未育女性得不到孕激素及时有效保护，易发生激素依赖性疾病，子宫肌瘤就是其中之一，权威研究表明，女性一生中如果有一次完整的孕育过程，能够增加10年的免疫力，而这10年的免疫力，主要针对的是妇科肿瘤。CompanyLogo易发人群第2类：性生活失调影响子宫健康传统中医学讲，子宫肌瘤归属于“症瘕”(肚子里结块的病)范畴，中医讲解“症瘕”：妇人为性情中人，夫妻不和，势必伤及七情，七情内伤，气机不畅，气血失调，气滞血淤，淤积日久，则可为“症瘕”，可见，夫妻间正常的性生活刺激，可促进神经内分泌正常进行，使人体激素正常良好地分泌，而长期性生活失调，容易引起激素水平分泌紊乱，导致盆腔慢性充血，诱发子宫肌瘤。CompanyLogo易发人群第3类：抑郁女性多发子宫肌瘤中年女性面临着工作和家庭的双重精神压力，易产生抑郁情绪，而伴随着绝经期的到来，女性开始出现“雌激素控制期”，在这个时期中，女性自身的抑郁情绪，很容易促使雌激素分泌量增多，且作用加强，有时可持续几个月甚至几年，这同样是子宫肌瘤产生的重要原因。CompanyLogo卡托普利的不良反应1较常见的有：（1）皮疹，可能伴有瘙痒和发热，常发生于治疗4周内，减量、停药后消失。（2）心悸，心动过速，胸痛。（3）咳嗽。（4）味觉迟钝。2较少见的有：（1）蛋白尿，常发生于治疗开始8个月内，但蛋白尿在6个月内渐减少，疗程不受影响。（2）眩晕、头痛、昏厥。由低血压引起。（3）血管性水肿，见于面部及四肢，也可引起舌、声门或喉血管性水肿，应子警惕。（4）心率快而不齐。（5）面部潮红或苍白。3少见的有：白细胞与粒细胞减少，有发热、寒战，治疗开始后312周出现，以1030天最显著，停药后持续2周。CompanyLogo卡托普利的注意事项1、胃中食物可使吸收减少3040%，故在餐前1小时服药。2、可使血尿素氮、肌酐浓度增高，常为暂时性。可能增高血钾，应注意检查血钾。3、下列情况慎用本品：（1）自身免疫性疾病。（2）骨髓抑制。（3）脑动脉或冠壮动脉供血不足。（4）血钾过高。（5）肾功能障碍。（6）主动脉瓣狭窄。（7）严格饮食限制钠盐或进行透析者。4、用药期间随访检查：（1）白细胞，最初3个月每2周一次，此后定期检查。（2）尿蛋白检查每月一次。5、肾功能差者应采用小剂量或减少给药次数，缓慢递增；若须同时用利尿药。6、用药时蛋白尿若渐增多，暂停本品或减少用量。7、若白细胞计数过低，暂停用药，可恢复。8、出现血管神经水肿，应停用，迅速皮下注射1：1000肾上腺素0.30.5ml。9、可引起尿丙酮检查假阳性。CompanyLogo辛伐他汀不良反应辛伐他汀一般耐受性良好，大部分不良反应轻微且为一过性。不良反应(分为可能、可疑或肯定)与药物有关的发生率大于或等于1%的有：腹痛、便秘、胃肠胀气。发生率在0.5%0.9%的不良反应有疲乏、无力、头痛。发现肌病的报告很罕见。下列不良反应的报导曾出现上市后的应用中，如恶心、腹泻、皮疹、消化不良、瘙痒、脱发、晕眩、肌肉痉挛、肌痛、胰腺炎、感觉异常、外周神经病变、呕吐和贫血、横纹肌溶解和肝炎/黄疸罕有发生。CompanyLogo辛伐他汀的注意事项1.病人接受辛伐他汀治疗以前应接受标准胆固醇饮食并在治疗过程中继续使用。2.肝脏反应。本药应慎用在大量饮酒和/或有肝病历史的病人。有活动性肝病或无法解释的氨基转移酶升高者应禁用辛伐他汀。3.肌肉反应。应用辛伐他汀治疗的患者普遍有肌酸激酶(CK，来自骨骼肌)轻微的一过性升高，但这些并无任何临床意义。对于有弥漫性的肌痛、肌软弱或/和显著的肌酸激酶(CK)升高(大于正常值十倍以上)的情况应考虑为肌病，因此应要求病人若发现有不可解释的上述肌病征象应立即告诉医生。4.对酒精饮用量过大和/或有既往肝脏病史的患者，应谨慎使用本品。CompanyLogo