RAAS与高血压-ppt课件.ppt

肾素血管紧张素醛固酮系统的调控肾素血管紧张素醛固酮系统的调控 解放军总医院内分泌科解放军总医院内分泌科 母义明母义明Regulation of RAA System内 容 RAAS系统系统 高肾素高血压高肾素高血压123低肾素高血压家族低肾素高血压家族肾素肾素血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素I血管紧张素血管紧张素II醛固酮分泌醛固酮分泌肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾素的调节交感神经系统：交感神经系统：(体位)致密斑：致密斑：化学感受器化学感受器旁器细胞：旁器细胞：压力传感器压力传感器血钾、血钾、Ang II、心房利钠肽心房利钠肽肾素的调节肾素的调节肾素的调节肾素的调节 血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素I I血管紧张素II的作用胆固醇代谢及醛固酮的合成 醛固酮分泌的调节因子醛固酮分泌的调节因子RAAS系统的调节和干预系统的调节和干预内 容 RAAS系统系统 高肾素高血压高肾素高血压123低肾素高血压家族低肾素高血压家族高肾素高血压病因病因RAAS紊乱紊乱临床表现临床表现肾素分泌肿瘤肾素分泌肿瘤肾素瘤（球旁细胞瘤）肾素瘤（球旁细胞瘤）继发性醛固酮增多症继发性醛固酮增多症严重的肾素依赖性高血压严重的肾素依赖性高血压低血钾，钠潴留低血钾，钠潴留肾血管性高血压肾血管性高血压 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 局限性梗阻局限性梗阻 肾动脉畸形肾动脉畸形 肾动脉夹层肾动脉夹层节段性、单侧和双侧肾缺节段性、单侧和双侧肾缺血血继发性醛固酮增多症继发性醛固酮增多症常为肾素依赖性高血压常为肾素依赖性高血压钠潴留，低血钾可能因远钠潴留，低血钾可能因远端钠转运的降低而掩盖端钠转运的降低而掩盖恶性高血压和其他肾小血恶性高血压和其他肾小血管疾病管疾病广泛的肾缺血引起肾素高广泛的肾缺血引起肾素高分泌分泌继发性醛固酮增多症继发性醛固酮增多症严重肾素依赖性高血压严重肾素依赖性高血压肾功能不全肾功能不全微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血高血压脑病高血压脑病钠潴留、低血钾钠潴留、低血钾嗜铬细胞瘤和其他儿茶酚嗜铬细胞瘤和其他儿茶酚胺分泌肿瘤胺分泌肿瘤儿茶酚胺过渡分泌导致肾儿茶酚胺过渡分泌导致肾素高分泌素高分泌肾素瘤 即球旁细胞瘤即球旁细胞瘤 1967年首次描述，至今报道约年首次描述，至今报道约100余例余例 一些研究表明可能与肿瘤细胞丢失一些研究表明可能与肿瘤细胞丢失9号号和和11号染色体有关号染色体有关表现表现 肾素高分泌、高血压、低血钾肾素高分泌、高血压、低血钾 手术切除可治愈手术切除可治愈诊断诊断 高血压同时有明确的肾肿瘤（影像）高血压同时有明确的肾肿瘤（影像）肾素肾素 病理检查：病理检查：renin，CD34，CD117等等预后预后 JCT多为良性，有包膜多为良性，有包膜 仅报道仅报道1例有转移例有转移肾动脉狭窄内 容 RAAS系统系统 高肾素高血压高肾素高血压123低肾素高血压家族低肾素高血压家族低肾素高血压家族1.原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 (Primary Aldosteronism,PA)2.糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 (Glucocorticoid-Remadiable Aldosteronism,GRA)3.Liddle综合征综合征 (Liddle Syndrome)4.表征性盐皮质激素增多症表征性盐皮质激素增多症 (Apparent Mineralcocrtocoid Excess,AME)糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症的机制Liddles,Bartters and Gitelmans 综合征低血钾低血钾代谢性碱中毒代谢性碱中毒高血压高血压正常或低血压正常或低血压安体舒通无效安体舒通无效醛固酮増多症醛固酮増多症Liddles综合征综合征安体舒通有效安体舒通有效尿氯增多尿氯增多尿氯减少尿氯减少非肾性体液丢失非肾性体液丢失高尿钙正常尿镁高尿钙正常尿镁袢袢利尿剂或利尿剂或Bartter综合征综合征低尿钙和低血镁低尿钙和低血镁噻嗪噻嗪利尿剂或利尿剂或Gitelman综合征综合征原醛的病理亚型l醛固酮瘤醛固酮瘤 70-80%(aldosterone-producing adenoma,APA)l特发性醛固酮增多症特发性醛固酮增多症 10-20%(idiopathic hyperaldosteronism,IHA)l糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 1-3%(glucocorticoid suppressible hyperaldosteronism,GSHA)l原发性肾上腺皮质增生原发性肾上腺皮质增生 3%(primary adrenal hyperplasia,PAH)l对肾素有反应的醛固酮分泌腺瘤对肾素有反应的醛固酮分泌腺瘤 5%(aldosterone-producing-renin responsible adenoma,AP-RA)l产生醛固酮的肾上腺癌产生醛固酮的肾上腺癌 1%(aldosterone producing carcinoma)l异位醛固酮分泌（少数卵巢恶性肿瘤）异位醛固酮分泌（少数卵巢恶性肿瘤）肾上腺CT扫描肾上腺醛固酮瘤(Aldosterone producing adenoma;APA)l又称Conn综合征,女性多见l占原醛的70-80%l单一腺瘤多见,双侧或多发性腺瘤仅占10%l腺瘤一般3 cm对高血压患者的筛选ARR比值的检测：推荐方法ARR检测的准备措施收集血液的时机解释结果时应考虑的因素立位血浆醛固酮(ng/dl)肾素活性(ng/ml/h)比值（注：血醛固酮1 ng/dl=27.7 pmol/L）ARR检测：准备1.1.纠正低血钾纠正低血钾2.2.鼓励患者自由进食（不限制食盐）鼓励患者自由进食（不限制食盐）3.3.停用对停用对ARRARR有较大影响的药物至少有较大影响的药物至少4 4周周 安体舒通安体舒通 失钾性利尿剂失钾性利尿剂 甘草制剂（如甘草制剂（如Confectionary LicoriceConfectionary Licorice，咀嚼烟草），咀嚼烟草）4.4.如以上措施后如以上措施后ARRARR仍不能诊断并且血压可被控制，应停用其他仍不能诊断并且血压可被控制，应停用其他能影响能影响ARRARR的治疗至少的治疗至少2 2周周 BataBata肾上腺能阻滞剂，中枢肾上腺能阻滞剂，中枢Alpha2Alpha2激动剂（可乐定，激动剂（可乐定，alphaalpha甲基甲基多巴），非甾体类抗炎药物多巴），非甾体类抗炎药物 ACEIsACEIs，ARBsARBs，肾素抑制剂，二氢吡啶类钙通道拮抗剂，肾素抑制剂，二氢吡啶类钙通道拮抗剂5.5.如果需要控制血压，建议应用其他对如果需要控制血压，建议应用其他对ARRARR影响较小的降压措施影响较小的降压措施6.6.应了解口服避孕药应了解口服避孕药(OC)(OC)和激素替代治疗和激素替代治疗(HRT)(HRT)的情况，含雌激的情况，含雌激素的药物可以降低直接肾素浓度素的药物可以降低直接肾素浓度(DRC)(DRC)，引起假阳性的结果。，引起假阳性的结果。在没有其他可替换的措施前不要停止口服避孕药物治疗在没有其他可替换的措施前不要停止口服避孕药物治疗ARR检测:取血时机收集上午的血标本，通常在患者起床后（座位、站立或步行）至少2小时，取座位5-15分钟小心收集血标本，避免血凝或溶血保持标本在室温送至实验室（而非冰上，在冰上会促进肾素从非活性向活性转化），优先离心，快速冰冻血浆成分检测ARR:解释结果时应考虑的因素年龄：大于65岁的患者，肾素降低比醛固酮快，因此导致ARR比值升高时间、最近的饮食、体位以及保持该体位的时间治疗血样收集的方法血钾水平肌酐水平（肾衰竭可以导致ARR假阳性）研究者国家人种ARR体位停用干扰药物纠正低血钾Nishizaka MKUSABlacks20SittingYesNo statedStowasser MAusWhites30Upright 2hYesYesPulatero MItaWhites40Upright 2hYesYesYoung WFUSAWhites/blacks20Upright 2hYesYesLoh KCSingaporeAsians20Upright 2hYesYesFardella CEChilleWhites25Upright 2hYesYesFerrari PAusWhites75SupineYesNo statedOliviero OItaWhites50Upright 2hYesNo statedHirohara DJapAsians32Upright 2hNoYesARR 切割值并不统一(Aldo:ng/dl，PRA:ng/ml/h)卧位 ARR(ng/dl:ng/ml/h)立位 ARR(ng/dl:ng/ml/h)ARR(原发性高血压)1.4565(95%CI:6.152)1.0328.9(95%CI:9.813.4)ARR(原醛症)4.632160(95%CI:16.6128)15.9218(95%CI:61.593.5)上海瑞金医院高血压科，上海市高血压研究所立位与卧位ARR的差异*国人ARR检测方法及切点国人ARR值的探讨lPACPRA30，PAC555 pmolL 诊断原醛症的灵敏性为90%，特异性为9l%。l腺瘤患者的醛固酮分泌也和正常人一样有波 动，因此计算PACPRA比值时，最好用立位 2小时以上的测定值 药物对ARR的可能影响药物药物对醛固酮的影响对醛固酮的影响对肾素的影响对肾素的影响对对ARR的影响的影响Beta阻滞剂（假阳性）中枢Alpha2激动剂（假阳性）NSAIDs（假阳性）排钾利尿剂（假阴性）保钾利尿剂（假阴性）ACE-Is（假阴性）ARBs（假阴性）Ca阻滞剂(DHPs)（假阴性）肾素抑制剂*（假阳性）*（假阴性）*确诊原醛的的试验方法ARR结果阳性的患者进行以下4种确证试验的任何一种或几种：四种确诊试验：口服钠负荷试验-Oral Sodium Loading Test 盐水输注试验-Saline Infusion Test氟氢可的松抑制试验-Fludrocortisone Suppression Test卡托普利试验-Captopril challenge test方法方法钠钠摄摄入入（200mmol(6g)/日日）至至少少3天天，并并通通过过24小小时时尿尿钠钠检检查查进进行行验验证证。患患者者应应保保持持血血钾钾在在正正常常范范围围。尿尿醛醛固固酮酮在在第第三三天天到到第第四四天天清清晨的晨的24小时留取。小时留取。说明说明尿尿醛醛固固酮酮10ug/24小小时时(27.7 nmol/day)，PA的可能性不大。的可能性不大。注意事项注意事项对对于于严严重重的的未未控控制制的的高高血血压压、肾肾衰衰竭竭、心心脏脏功功能能不不全全、心心率率失失常常或或严严重重的的低低钾钾血血症症，本本试试验验为为禁禁忌忌。尿尿醛醛固固酮酮排排泄泄可可能能因因肾肾脏脏疾疾病病受受到到影影响响（排排泄泄降降低低）。尿尿中中醛醛固固酮酮原原型型排排泄泄率率只只有有5%。口服盐负荷试验-定性试验方法试验方法实验前患者平卧至少1小时，实验中保持平卧。实验起始时间应在清晨8：00-9:30之间。4小时内输注2000 ml生理盐水，取对照和4小时血测肾素、醛固酮、皮质醇、血钾，实验全程应监测血压和心率。结果说明结果说明灌注后血醛固酮水平10 ng/dL 则极有可能是PA.血醛固酮水平介于5-10 ng/dL 之间则可疑。注意事项注意事项该实验在严重未控制的高血压、肾功能不全、心功能不全、心率失常或严重低钾血症患者中为禁忌。盐水输注试验-定性 试验方法试验方法患者在坐位或立位至少1小时后口服25-50 mg 卡托普利。在0小时和服药后1（或2）小时取血检测PRA、血浆醛固酮和皮质醇，整个过程应保持坐位。结果说明结果说明正常血浆醛固酮水平应被卡托普利抑制30%.PA患者抑制后血浆醛固酮仍然维持较高水平，PRA仍然被抑制.APA和IHA患者对于卡托普利试验的反应可能存在差别，某些IHA患者醛固酮水平在试验后也可降低。注意事项注意事项有报道该试验存在较多假阴性结果以及不明确的结果。卡托普利试验-定性标准体位试验-分型试验 平卧过夜，试验日晨平卧过夜，试验日晨8:008:00静息、平卧和空静息、平卧和空腹状态下采血，立位活动后腹状态下采血，立位活动后4 4小时再次采小时再次采血测定血浆肾素活性及醛固酮水平血测定血浆肾素活性及醛固酮水平 结果判断：立位血浆醛固酮水平低于卧位结果判断：立位血浆醛固酮水平低于卧位水平或较后者增幅小于水平或较后者增幅小于30%30%，结果为阳性，结果为阳性提示腺瘤可能性大提示腺瘤可能性大 注意事项：同时测定血浆皮质醇注意事项：同时测定血浆皮质醇 Fonts RG,et al.Am J Hypertens,1991,4:786-791速尿激发试验-分型试验平卧过夜，试验日晨平卧过夜，试验日晨8:00静息、平卧和静息、平卧和空腹状态下采血，肌肉注射速尿空腹状态下采血，肌肉注射速尿40 mg（最大量不超过（最大量不超过 50 mg），立位活动），立位活动后后2小时再次采血测定血浆肾素活性及醛小时再次采血测定血浆肾素活性及醛固酮水平固酮水平结果判断：立位血浆醛固酮水平低于卧结果判断：立位血浆醛固酮水平低于卧位水平或较后者增幅小于位水平或较后者增幅小于3033.3%，结果为阳性提示腺瘤可能性大结果为阳性提示腺瘤可能性大标准体位试验和速尿激发试验对醛固酮瘤的诊断价值 19992003 19992003 19992003 19992003年年年年 69696969例醛固酮瘤（单侧），男：女例醛固酮瘤（单侧），男：女例醛固酮瘤（单侧），男：女例醛固酮瘤（单侧），男：女=30=30=30=30：39393939，平平平平 均年龄：均年龄：均年龄：均年龄：42.642.642.642.6岁，病程：岁，病程：岁，病程：岁，病程：4.64.64.64.6年，肾上腺肿瘤直径：年，肾上腺肿瘤直径：年，肾上腺肿瘤直径：年，肾上腺肿瘤直径：2.1 cm2.1 cm2.1 cm2.1 cm 标准体位试验标准体位试验标准体位试验标准体位试验 ：42424242例，阳性率例，阳性率例，阳性率例，阳性率 85.7%85.7%85.7%85.7%（36/4236/4236/4236/42）速尿激发试验：速尿激发试验：速尿激发试验：速尿激发试验：39393939例，阳性率例，阳性率例，阳性率例，阳性率 84.6%84.6%84.6%84.6%（33/3933/3933/3933/39）组别组别例数例数卧位醛固酮卧位醛固酮立位醛固酮立位醛固酮增加值增加值速尿激发试验速尿激发试验3970144074237240182标准体位试验标准体位试验42696270801368105189醛固酮：醛固酮：pmol/Lpmol/L于晓静，吕朝晖等.中华内分泌代谢杂志 2006，22：454-455 肾上腺静脉分段取血 分型诊断的金标准分型诊断的金标准原醛的并发症原醛症高血压心血管并发症19852002年年 112例醛固酮瘤例醛固酮瘤(单侧单侧111例，双侧例，双侧1例例)男男:女女=48:64,平均年龄平均年龄:40.8岁岁,病程病程:5.5年年(1月月21年年)肾上腺肿瘤直径：肾上腺肿瘤直径：2.1 cm高血压特点：高血压特点：患病率为患病率为100%，均为持续性高血压（少数呈阵发性血压增高）；，均为持续性高血压（少数呈阵发性血压增高）；大多数为中重度高血压：大多数为中重度高血压：14.3%1 级级 37.5%2 级级 48.2%3 级级 手术前降压药物疗效差（常需手术前降压药物疗效差（常需2 种以上降压药物治疗）种以上降压药物治疗）吕朝晖等.解放军医学杂志 2003，28：419-421血管并发症:31.3%心肌梗死:1.8%脑卒中:4.5%蛋白尿:22.3%肾功能不全:2.7%吕朝晖等.解放军医学杂志 2003，28：419-421原醛症高血压心血管并发症原醛症高血压心血管并发症治疗对明确的单侧PA患者进行腔镜下腺瘤切除术；如患者不能或不愿进行手术治疗，推荐应用盐皮质激素受体MR拮抗剂进行内科治疗。因双侧肾上腺病变导致的PA患者，推荐应用MR拮抗剂进行内科治疗；螺内酯作为首选药物，依普利酮作为候选药物。GRA患者，推荐应用低剂量的糖皮质激素；小剂量的糖皮质激素可以使血压血钾恢复正常，效果优于MR拮抗剂中的一线药物。为降低手术风险,术前需给予患者安体舒通以纠正低血钾术后需监测血尿醛固酮由于RAAS轴受抑制,术后易出现低醛固酮血症术后数周需进食高钠饮食以防治低醛固酮血症所致的高钾血症。特醛病人即使做了双侧肾上腺全切除术，仍难控制病人的高血压。特醛患者术后持续高血压与以下因素相关：高血压家族史 术前需用多种降压药物 老年患者 血清肌配水平升高 高血压时间长特醛病人则趋向于药物治疗。治疗注意事项特醛及不能手术的腺瘤病人需长期药物治疗治疗目标：血压正常,血钾正常且不需要补钾安体舒通长期使用可导致男性乳腺发育、阳凄、女性月经不调等不良反应安体舒通的不良反应呈剂量相关性,每天50 mg时男性乳腺发育的发生率为6.9%,而每天100mg时其发生率则为52%。如长期服用安体舒通出现不良反应时，可改用氨苯喋啶、阿米诺利或Eplerenone降压药除可用钙通道阻断剂外，还可用ACE-I或ARB等GSH患者需长期用外源性糖皮质激素治疗，其剂量应能抑制ACTH的分泌为准，可用地塞米松2 mg日，即睡前服1.5 mg，起床后服0.5 mg，一般在2周内可使血压下降，血钾、醛固酮和PRA恢复正常，以后逐渐减量至维持量长期服用期间因血压控制不好而需加用其他药物，如螺内酯、阿米诺利或氨苯啶等。治疗注意事项治疗注意事项致谢 感谢解放军总医院内分泌全体同仁在感谢解放军总医院内分泌全体同仁在 上述疾病诊治中作出的贡献上述疾病诊治中作出的贡献 感谢潘长玉感谢潘长玉 李江源李江源 陆菊明教授的指导陆菊明教授的指导 感谢陈康博士、郭清华副主任医师感谢陈康博士、郭清华副主任医师 精心准备本套幻灯精心准备本套幻灯资料可以编辑修改使用学习愉快！课件仅供参考哦，实际情况要实际分析哈！感谢您的观看感谢您的观看