心力衰竭的诊治进展.pptx

从2016-2017年ESCandACC/AHA指南看心源性休克的诊治进展河北医科大学第二医院心内五科河北医科大学心脏介入中心谷新顺1918-2018章节题目生物标记物生物标记物-BNPHFrEFC期药物治疗期药物治疗HFpEF药物治疗药物治疗贫血与心衰贫血与心衰高血压与心衰高血压与心衰睡眠呼吸障碍与心衰睡眠呼吸障碍与心衰BNP非急性情况下正常值：非急性情况下正常值：BNP35pg/ml，NT-proBNP125pg/ml急性情况下正常值：急性情况下正常值：BNP100pg/ml,NT-proBNP300pg/ml血浆利钠肽正常的患者不可能有心衰血浆利钠肽正常的患者不可能有心衰房颤、年龄、肾衰是最重要的妨碍利钠肽测值解释的因素房颤、年龄、肾衰是最重要的妨碍利钠肽测值解释的因素在肥胖患者中，利钠肽水平可能不成比例的地降低在肥胖患者中，利钠肽水平可能不成比例的地降低推荐用利钠肽来排除心衰，但不用来确诊推荐用利钠肽来排除心衰，但不用来确诊2016年年ESC心衰管理指南心衰管理指南BNP如果如果BNP500ng/L，心衰可能性极大，其阳性预测值为，心衰可能性极大，其阳性预测值为90%。2004年年ACC专家专家BNP共识共识BNP在急性呼吸困难患者中有在急性呼吸困难患者中有30-40%存在急诊医生难以确诊而影响预后存在急诊医生难以确诊而影响预后如果如果BNP400ng/L，心衰可能性极大，其阳性预测值为，心衰可能性极大，其阳性预测值为95%。BNP在在100-400pg/ml之间时，可能由肺部疾病、右心衰、肺栓塞等情之间时，可能由肺部疾病、右心衰、肺栓塞等情况引起。况引起。2008年中西方年中西方BNP专家共识专家共识BNP推荐将脑钠肽作为筛选心衰患者的基础（推荐将脑钠肽作为筛选心衰患者的基础（aB-R），然后开展包括心血），然后开展包括心血管专科医生优化指南指导药物治疗（管专科医生优化指南指导药物治疗（GDMT）在内的团队管理，从而预防）在内的团队管理，从而预防左室收缩或舒张功能不全或新发心衰。左室收缩或舒张功能不全或新发心衰。推荐呼吸困难患者测定脑钠肽水平以诊断或排除心衰。（推荐呼吸困难患者测定脑钠肽水平以诊断或排除心衰。（A）推荐推荐BNP或或NT-proBNP作为慢性心衰预后或疾病严重性评估的指标。作为慢性心衰预后或疾病严重性评估的指标。（A）推荐测定住院时基线脑钠肽和推荐测定住院时基线脑钠肽和/或肌钙蛋白水平，以评估急性失代偿性或肌钙蛋白水平，以评估急性失代偿性心衰患者预后。（心衰患者预后。（A）推荐测定出院前脑钠肽水平，以评估心衰患者出院后的预后。（推荐测定出院前脑钠肽水平，以评估心衰患者出院后的预后。（aB-NR）推荐测定其它临床相关指标，如心肌损伤或纤维化生物标志物，以对慢推荐测定其它临床相关指标，如心肌损伤或纤维化生物标志物，以对慢性心衰患者进一步危险分层。（性心衰患者进一步危险分层。（aB-NR）2017年年ACC/AHA心衰管理指南心衰管理指南2016年年ESC心衰管理指南心衰管理指南2017年年ACC/AHA/HFSA心衰管理指心衰管理指南南2017年年ACC/AHA、HFSA心衰管理指南仍沿用心衰管理指南仍沿用2013年心力衰竭指南分类：年心力衰竭指南分类：射血分数降低心力衰竭（射血分数降低心力衰竭（HFrEF)保留射血分数心力衰竭保留射血分数心力衰竭(HFpEF)HFrEFC推荐级推荐级别别IACEI：A在慢性在慢性HFrEF患者中，推荐使用患者中，推荐使用ACEI或或ARB或或ARNI抑制肾素抑制肾素-血管紧张素系统，血管紧张素系统，再加用明确有效的再加用明确有效的受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，以降低发病和死亡率受体拮抗剂，以降低发病和死亡率ARB：AARNI:B-R2016年年ACC/AHA/HFSA心衰管理心衰管理指南指南ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂剂射血分数降低的心力衰竭药物治疗射血分数降低的心力衰竭药物治疗HFrEFC推荐级推荐级别别证据水证据水平平推荐推荐 IACEI：A对于目前或曾经有症状的慢性对于目前或曾经有症状的慢性HFrEF患患者，推荐使用者，推荐使用ACEI（A级证据），以减级证据），以减少发病率与死亡率少发病率与死亡率ARB：A对于目前或曾经有症状的慢性对于目前或曾经有症状的慢性HFrEF患患者，如因咳嗽或者血管性水肿无法耐受者，如因咳嗽或者血管性水肿无法耐受ACEI，推荐使用，推荐使用ARB类药物，以降低类药物，以降低发病率与死亡率。发病率与死亡率。ARNI:B-R对于对于NYHA级或级或级有症状的慢性级有症状的慢性HFrEF患者，如能耐受患者，如能耐受ACEI或者或者ARB，推荐使用，推荐使用ARNI替代治疗（替代治疗（B-R级证级证据），以进一步降低发病率与死亡率。据），以进一步降低发病率与死亡率。2016年年ACC/AHA/HFSA心衰管理指南心衰管理指南射血分数降低的心力衰竭射血分数降低的心力衰竭C期期药物治疗药物治疗HFrEFC推荐级推荐级别别证据水证据水平平IIaB-R对于经常规治疗的对于经常规治疗的NYHA级且级且LVEF35%的有症状慢性的有症状慢性HFrEF患者，患者，在应用最大耐受剂量的在应用最大耐受剂量的受体阻滞剂后静受体阻滞剂后静息窦性心率息窦性心率70次次/分，推荐应用伊伐分，推荐应用伊伐布雷定（布雷定（B-R级证据）以降低其心衰住级证据）以降低其心衰住院风险。院风险。2016年年ACC/AHA/HFSA心衰管理指南心衰管理指南射血分数降低的心力衰竭射血分数降低的心力衰竭C期期药物治疗药物治疗HFrEFC推荐级推荐级别别证据水证据水平平IIIB-RARNI不应与不应与ACEI同时使用，或者在同时使用，或者在ACEI服用至少服用至少36小时后使用小时后使用IIIC-EOARNI不应用于有血管性水肿病史的患者不应用于有血管性水肿病史的患者2016年年ACC/AHA/HFSA心衰管理指南心衰管理指南射血分数降低的心力衰竭射血分数降低的心力衰竭C期期药物治疗药物治疗HFpEFC期推荐级推荐级别别证据水证据水平平IBHFpEF患者收缩压和舒张压应控制在现患者收缩压和舒张压应控制在现行指南推荐的范围内行指南推荐的范围内IC利尿剂能够缓解利尿剂能够缓解HFpEF患者的容量负荷患者的容量负荷相关症状相关症状2017年年ACC/AHA/HFSA心衰管理指南心衰管理指南更新更新射血射血分数保留分数保留的心力衰竭药物治疗的心力衰竭药物治疗HFrEFC推荐级推荐级别别证据水证据水平平推荐推荐IIaC对于冠脉疾病患者，若心肌缺血加重症对于冠脉疾病患者，若心肌缺血加重症状性状性HFpEF，建议行冠脉血运重建，建议行冠脉血运重建C根据现行临床指南治疗房颤可改善根据现行临床指南治疗房颤可改善HFpEF患者心衰症状患者心衰症状。B建议建议HFpEF患者使用患者使用受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI或或ARB控制血压水平控制血压水平2017年年ACC/AHA/HFSA心衰管理指南心衰管理指南更新更新射血射血分数保留分数保留的心力衰竭药物治疗的心力衰竭药物治疗HFpEFC期推荐级推荐级别别证据水证据水平平IIbB-R推荐合适的推荐合适的HFpEF（EF45%，1年内年内BNP升高或心衰住院，肾小球滤过率升高或心衰住院，肾小球滤过率30mL/min/1.73m2，肌酐，肌酐221umol/L，血钾，血钾5.0mmol/L）患者使用醛固酮）患者使用醛固酮受体拮抗剂以降低住院率受体拮抗剂以降低住院率IIbB可考虑使用可考虑使用ARB来降低来降低HFpEF患者的住患者的住院风险院风险2017年年ACC/AHA/HFSA心衰管理指南心衰管理指南更新更新射血射血分数保留分数保留的心力衰竭药物治疗的心力衰竭药物治疗HFpEFC期推荐级推荐级别别证据水证据水平平IIIB-R不推荐不推荐HFpEF患者常规使用硝酸酯类药患者常规使用硝酸酯类药物或磷酸二酯酶物或磷酸二酯酶5抑制剂改善活动耐量抑制剂改善活动耐量或生活质量或生活质量IIIC不推荐不推荐HFpEF患者常规使用营养补充剂患者常规使用营养补充剂2017年年ACC/AHA/HFSA心衰管理指南心衰管理指南更新更新射血射血分数保留分数保留的心力衰竭药物治疗的心力衰竭药物治疗贫血2013版版ACC/AHA心衰指南心衰指南提出了心衰合并贫血应进行治疗，但是采提出了心衰合并贫血应进行治疗，但是采用何种治疗方式并未给出明确的推荐。用何种治疗方式并未给出明确的推荐。2016年年ESC心衰管理指南：心衰管理指南：对于症状性对于症状性HFrEF伴铁缺乏（血清铁蛋白伴铁缺乏（血清铁蛋白100mg/L或铁蛋白在或铁蛋白在100-299mg/L之间且转铁蛋白饱和度之间且转铁蛋白饱和度20%）的患者，应当考虑应用静脉补铁）的患者，应当考虑应用静脉补铁药物，以缓解心衰症状、改善运动能力（药物，以缓解心衰症状、改善运动能力（IIaA）红细胞生成刺激药物（阿尔法达贝泊汀）不能改善伴轻到中度贫血的红细胞生成刺激药物（阿尔法达贝泊汀）不能改善伴轻到中度贫血的HFrEF患者的临床预后，但可导致过多的血栓栓塞事件，不予推荐（患者的临床预后，但可导致过多的血栓栓塞事件，不予推荐（III）。）。贫血2017年年ACC/AHA心衰指南：心衰指南：纽约心功能分级（纽约心功能分级（NYHA）和和级心衰合并铁缺乏（铁蛋白级心衰合并铁缺乏（铁蛋白100ng/mL或铁蛋白或铁蛋白100300ng/mL但转铁蛋白饱和度但转铁蛋白饱和度20%）的患者可）的患者可静脉补铁，以改善功能状态和生活质量。（静脉补铁，以改善功能状态和生活质量。（bB-R）对于心衰合并贫血患者，不推荐用促红细胞生成素类似物。（对于心衰合并贫血患者，不推荐用促红细胞生成素类似物。（B-R）高血压2016年年ESC心力衰竭指南心力衰竭指南：推荐推荐推荐类别推荐类别证据水平证据水平第一步第一步为了降低血压，推荐为了降低血压，推荐ACEI（或（或ARB）、）、受体阻滞剂或受体阻滞剂或MRA分别作为一线、二线和三线治疗分别作为一线、二线和三线治疗IA第二部第二部尽管用了尽管用了ACEI（或（或ARB）、）、受体阻滞剂和受体阻滞剂和MRA治疗，血压治疗，血压仍不达标，推荐用噻嗪类利尿剂（如患者正在用噻嗪类利尿仍不达标，推荐用噻嗪类利尿剂（如患者正在用噻嗪类利尿剂，转换为袢利尿剂）剂，转换为袢利尿剂）IC第三步第三步尽管用了尽管用了ACEI（或（或ARB）、）、受体阻滞剂、受体阻滞剂、MRA和利尿剂联和利尿剂联合治疗，血压仍不达标，推荐用氨氯地平或肼苯哒嗪。合治疗，血压仍不达标，推荐用氨氯地平或肼苯哒嗪。IA尽管用了尽管用了ACEI（或（或ARB）、）、受体阻滞剂、受体阻滞剂、MRA和利尿剂联和利尿剂联合治疗，血压仍不达标，应当考虑用非洛地平合治疗，血压仍不达标，应当考虑用非洛地平IIaB不推荐用莫索尼定降压，增加死亡率不推荐用莫索尼定降压，增加死亡率IIIB不推荐用不推荐用受体阻滞剂降压，因对受体阻滞剂降压，因对HFrEF患者有安全性考虑患者有安全性考虑（神经激素激活、液体潴留、加重心衰）（神经激素激活、液体潴留、加重心衰）IIIA不推荐用地尔硫卓和维拉帕米治疗不推荐用地尔硫卓和维拉帕米治疗HFrEF患者血压患者血压IIIC高血压推荐存在心衰风险的高血压患者血压靶标为推荐存在心衰风险的高血压患者血压靶标为130/80mmHg。（。（B-R）推荐推荐HFrEF合并高血压的患者根据合并高血压的患者根据指南导向药物治疗（指南导向药物治疗（GDMT）将收缩）将收缩压降至压降至130mmHg以下。（以下。（C-EO）推荐推荐HFpEF且经容量负荷管理后持续性高血压的患者根据且经容量负荷管理后持续性高血压的患者根据GDMT将收将收缩压降至缩压降至130mmHg以下。（以下。（C-LD）2017年年ACC/AHA心力衰竭指心力衰竭指南南睡眠呼吸障碍分为中枢性睡眠呼吸暂停（分为中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）、阻塞性睡眠呼吸暂停（）、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）和混合型）和混合型CSA和和OSA与心衰预后不良相关与心衰预后不良相关可以考虑夜间补氧、持续气道正压通气（可以考虑夜间补氧、持续气道正压通气（CPAP）、双层气道正压通气）、双层气道正压通气（BiPAP)和匹配伺服通气和匹配伺服通气（ASV）来治疗）来治疗OSA对于伴对于伴CSA为主的为主的HFrEF患者，不推荐患者，不推荐ASV2016年年ESC心力衰竭指南心力衰竭指南：睡眠呼吸暂停NYHA-级且怀疑存在睡眠呼吸障碍或白天过度睡眠的心衰患者，级且怀疑存在睡眠呼吸障碍或白天过度睡眠的心衰患者，推荐行睡眠评估。（推荐行睡眠评估。（aC-LD）心血管疾病合并阻塞性睡眠呼吸暂停的患者可使用持续正压通气改善心血管疾病合并阻塞性睡眠呼吸暂停的患者可使用持续正压通气改善睡眠质量和白天睡眠。（睡眠质量和白天睡眠。（bB-R）NYHA-级级HFrEF合并中枢性睡眠呼吸暂停患者，不推荐使用适合并中枢性睡眠呼吸暂停患者，不推荐使用适应性支持通气治疗。（应性支持通气治疗。（B-R）2017年年ACC/AHA心力衰竭指心力衰竭指南南谢谢谢谢!谢谢!THANKS!1918-2018河北医科大学第二医院百年院庆系列活动