山西省病原微生物实验室备案登记表(空).doc

附件1
编号：

山西省病原微生物实验室备案登记表

申请单位（盖章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
联系人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
联系电话＿＿＿＿＿＿＿＿＿传真＿＿＿＿＿＿＿＿＿
E—mail＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

山西省病原微生物实验室备案登记表
单位名称

实验室名称、类型

科室名称

通信地址

邮 编

法人代表（负责人）

联系电话

实验室负责人

联系电话

实验室工作人员情况
姓名
职务
职称
学历
参加培训情况
从事工作

实验室所属
机构性质
1. 省级CDC（ ） 2. 地市级CDC（ ） 3. 县级CDC （ ） 4. 医疗机构（ ） 5. 科研机构 ( )
6. 教学机构（ ） 7. 出入境检验检疫（ ） 8. 企业（ ） 9. 其它（ ）
实验室所属
行业
1.卫生部（ ） 2. 教育部（ ） 3. 科技部（ ） 4. 计生委（ ） 5. 中科院（ ）
6. 质检局（ ） 7. 中医局（ ） 8. 其它（请注明： ）
立项批准部门

建设资金来源

开始使用时间

实验室使用目的
1.病原检测（ ） 2.教学（ ） 3.临床诊断（ ） 4.生产（ ）
5.科学研究（ ） 6.其它（请注明： ）

实验室基本情况
工作人员数
高级职称 人， 中级职称 人， 初级职称 人， 其他 人
实验室面积
平方米， 间数（ ）
定向气流
1.有（ ） 2.没有 ( )
门禁装置
1.有（ ） 2.没有 ( ) 若没有，采用何种出入控制装置：
可自行关闭门
1.有（ ） 2.没有 ( )
门是否有可视窗
1.有（ ） 2.没有 ( )
窗户
1.有（ ） 2.没有 ( ) 若有，是否有纱窗：1.有（ ） 2.没有 ( )
入口处生物安全标识
1.有（ ） 2.没有 ( )
实验室装修材料
墙面： 天花板： 地面：
实验室设备情况
生物安全柜
型号： 制造商： 国别：
购置年份：
是否有出厂检验合格证 1.有（ ） 2.没有（ ）
安装后是否进行过检测 1.是（ ） 2. 否（ ）
压力蒸汽灭菌器
型号（温度）: 制造商： 国别：
购置年份：
是否有出厂检验合格证 1.有（ ） 2.没有（ ）
安装后是否进行过检测 1.是（ ） 2. 否（ ）
培养箱
1.有（ ） 2.没有 ( )
洗眼器
1.有（ ） 2.没有 ( )
洗手池
1.有（ ） 2.没有 ( )
冰箱
1.有（ ） 2.没有 ( )
通讯工具
1.有 （ ）：电话（ ），传真（ ），网络（ ），对讲机（ ）。 2.没有 ( )
实验室管理情况
生物安全委员会
1.有（ ） 2.没有 ( )

生物安全手册
1.有（ ） 2.没有 ( )
危害风险评估报告
1.有（ ） 2.没有 ( )
标准操作程序SOP
1.有（ ） 2.没有 ( )
应急预案
1.有（ ） 2.没有 ( )
人员培训和持证上岗
1.有（ ） 2.没有 ( )
档案记录
1.有（ ） 2.没有 ( )
其它

实验室已开展的主要工作

实验室拟开展的主要工作

实验室涉及的主要菌（毒）种及样本

实验室使用频率
1.小于100天/年（ ），2.100-200天/年（ ），3.200-300天/年 （ ），4.大于300天/年（ ）

备案单位保证书

本备案表中所申报的内容和所附资料均真实、有效。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

实验室负责人（签字）：
（ 公 章 ）
法人代表（签字）：
年 月 日

市级卫生行政部门审核意见：

（ 公 章 ）
负责人（签字）：

年 月 日

备注

－6－

附件2
山西省病原微生物实验室备案通知书
晋卫实验室备字[ ]第 号

：

经审查，你单位申请的病原微生物实验室备案材料 齐全、有效，符合法定要求，我局予以备案。
单位名称：
实验室名称：
实验室负责人：
法人代表（负责人）：
地址：
实验室类型：
实验室涉及病原微生物名称：

实验室涉及病原微生物操作项目：

（公章）
年 月 日