MM指南诊断解读PPT课件.ppt

中国多中国多发发性骨髓瘤性骨髓瘤诊诊治指南治指南中国医中国医师协师协会血液分会会血液分会中国多中国多发发性骨髓瘤工作性骨髓瘤工作组组背景背景多多发发性骨髓瘤是血液系性骨髓瘤是血液系统统最常最常见见的的恶恶性性肿肿瘤之瘤之一。近年由于新一。近年由于新药药的不断出的不断出现现使使疗疗效不断提高，多效不断提高，多发发性骨髓瘤在性骨髓瘤在诊诊断、治断、治疗疗以及以及疗疗效效标标准方面出准方面出现现迅迅速速进进展。展。鉴鉴于此，中国医于此，中国医师协师协会血液科医会血液科医师师分会召分会召集全国集全国专专家制定了此指南。家制定了此指南。定定义义多多发发性骨髓瘤是性骨髓瘤是浆细浆细胞胞恶恶性增殖性疾病，骨髓中性增殖性疾病，骨髓中克隆性克隆性浆细浆细胞异常增生，并分泌胞异常增生，并分泌单单克隆免疫球蛋白克隆免疫球蛋白或其片段（或其片段（M蛋白），并蛋白），并导导致相关器官或致相关器官或组织损伤组织损伤（ROTI）。）。常常见临见临床表床表现为现为骨痛、骨痛、贫贫血、血、肾肾功能不全、感染功能不全、感染等。等。骨髓瘤相关性器官或骨髓瘤相关性器官或组织损组织损害害 血血钙钙水平升高水平升高校正的血清校正的血清钙较钙较正常高正常高值值超超过过2.8mmol/L肾肾功能不全功能不全骨髓瘤性骨髓瘤性肾肾病病贫贫血血血血红红蛋白蛋白较较正常低正常低值值减少大于减少大于2g/dl或血或血红红蛋白蛋白30%，常伴有形，常伴有形态态改改变变。单单克隆免疫球蛋白（克隆免疫球蛋白（M蛋白）：蛋白）：IgG35g/L，IgA20g/L，IgM15g/L，IgD2g/L，IgE2g/L，尿中，尿中单单克隆克隆K或或轻链轻链1g/24小小时时。次要次要标标准准：骨髓骨髓检查检查：浆细浆细胞胞10%30%。单单克隆免疫球蛋白或其片段的存克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述在，但低于上述标标准。准。X线检查线检查有溶骨性有溶骨性损损害和（或）害和（或）广泛骨广泛骨质质疏松。疏松。正常免疫球蛋白量降低：正常免疫球蛋白量降低：IgM0.5g/L,IgA1.0g/L,IgG6.0g/L。凡凡满满足下列任一条件者可足下列任一条件者可诊诊断断为为MM：主要主要标标准第准第1项项+第第2项项；或第；或第1项项主要主要标标准准+次要次要标标准准中之一；中之一；或第或第2项项主要主要标标准准+次要次要标标准准中之一中之一；或次要；或次要标标准准+次要次要标标准准中之一中之一。最低最低诊诊断断标标准准（同时符合下列二项）骨髓骨髓单单克隆克隆浆细浆细胞胞10%(或或虽虽10g/dL2微球蛋白微球蛋白3.5mg/L血血钙正常或正常或12mg/dL骨骼骨骼结构正常或构正常或仅有一有一处溶骨性病溶骨性病变白蛋白白蛋白3.5g/dLM蛋白合成率低蛋白合成率低IgG5g/dLIgA3g/dL尿本周蛋白4g/24小时II期期介于介于I期和期和III期之期之间介于介于I期和期和III期之期之间III期期符合下列至少任何一符合下列至少任何一项：血血红蛋白蛋白12mg/dL溶骨性病溶骨性病变多于多于3处M蛋白合成率高蛋白合成率高IgG7g/dLIgA5g/dL尿本周蛋白12g/24小时亚型型A：肾功能正常（血肌功能正常（血肌酐2.0mg/dL）B：肾功能功能损害（血肌害（血肌酐2.0mg/dL）多多发性骨髓瘤分期系性骨髓瘤分期系统诊诊断断MM应应注意的注意的问题问题具体数具体数值值的界定是人的界定是人为为的，且骨髓瘤的，且骨髓瘤细细胞分布常胞分布常常是不均匀的常是不均匀的把握瘤把握瘤细细胞的生物学特性和疾病本胞的生物学特性和疾病本质质生物学上，骨髓瘤细胞表现为单克隆性临床上，MM具有危害性，造成器官损害-(CRAB)特征重重视视形形态态学在学在MM诊诊断中的重要性断中的重要性注意与相关疾病的注意与相关疾病的鉴别鉴别，尤其采用，尤其采用3条次要条次要标标准准时时更更应谨应谨慎慎浆细浆细胞克隆性的胞克隆性的鉴鉴定定蛋白水平蛋白水平:膜膜电电泳、免疫泳、免疫电电泳、免疫固定泳、免疫固定电电泳、泳、sFLC及其比及其比值值的改的改变变细细胞水平胞水平:轻链轻链同种型限制性同种型限制性基因水平：基因水平：IgH、基因的克隆性重排基因的克隆性重排鉴别诊鉴别诊断断反反应应性性浆细浆细胞增多（胞增多（RP）,骨骨转转移性癌、骨移性癌、骨结结核的溶骨核的溶骨性病性病变变其他可以出其他可以出现现M蛋白的疾病蛋白的疾病其他可以出其他可以出现现M蛋白的疾病蛋白的疾病WMMGUS淀粉淀粉样变样变性性孤立性孤立性浆细浆细胞瘤（骨或髓外）胞瘤（骨或髓外）非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（B细细胞性）胞性）Castleman病病CLLPOEMS某些反某些反应应性性浆细浆细胞增多胞增多重重链链病病浆细浆细胞白血病胞白血病MM与反与反应应性性浆细浆细胞增多症的胞增多症的鉴别鉴别（1）原原发发病病浆浆细细胞胞数数量量根据我院92例RP的骨髓像分析，浆细胞比例最高为20.5%，无一例大于30%，而93例诊断明确的MM中，43.0%患者浆细胞大于30%。MM与反与反应应性性浆细浆细胞增多症的胞增多症的鉴别鉴别(2)浆细胞形态及分布根根据据我我院院资资料料，浆浆细细胞胞成成堆堆（5个个）或或成成片片分分布布、原原始始浆浆细细胞胞的的出出现现、胞胞核核畸畸形形（瘤瘤状状突突起起、哑哑铃铃状状核核、大大小小悬悬殊殊的的双双核核、胞胞核核扭扭曲曲折折叠叠等等）、核核仁仁增增大大的的多多核核、巨巨大大核核仁仁等等均均不不见见于于RP。它它们们反反映映了了浆浆细细胞胞的的恶恶性性增增殖殖。这这些些现现象象虽虽然然非非每每一一例例MM所所具具备备，然然一一旦旦出出现现，将将是是MM的的重重要要佐佐证证。MM与反与反应应性性浆细浆细胞增多症的胞增多症的鉴别鉴别(3)浆浆细细胞胞岛岛是指3个或3个以上浆细胞紧密围绕一个网状细胞的特殊细胞群，是免疫反应在形态学上的一种反映。我们观察的92例RP中有79.6%出现浆细胞岛，而93例诊断明确的MM中无1例有典型的浆细胞岛。浆细胞岛的出现有助于RP的诊断而不支持MM。MM与反与反应应性性浆细浆细胞增多症的胞增多症的鉴别鉴别(4)细细胞化学反胞化学反应应MM患患者者浆浆细细胞胞的的酸酸性性磷磷酸酸酶酶及及5核核苷苷酸酸酶酶反反应应为为强强阳阳性性，RP为为阴阴性性（偶可极弱阳性）（偶可极弱阳性）免疫免疫细细胞化学反胞化学反应应MM患患 者者 浆浆 细细 胞胞 CD38+CD56+，CD138+MM与反与反应应性性浆细浆细胞增多症的胞增多症的鉴别鉴别（5）M蛋白鉴定RP患者体液中无单克隆的免疫球蛋白或其片段（M蛋白）IgH基因克隆性重排MM患者骨髓或外周血可查见IgH基因克隆性重排（阳性率约80%），而RP为阴性。MM与骨与骨转转移性癌、骨移性癌、骨结结核的溶骨性病核的溶骨性病变变病例病例1女性，女性，56岁岁，胸痛，胸痛8年，年，贫贫血，血，Hb56g/L78g/L,BM浆细浆细胞胞4%9%。M蛋白蛋白鉴鉴定定IgG,单单克隆，克隆，IgG26g/L31g/L。多。多处处肋骨破肋骨破坏，大量胸水，但从未找到癌坏，大量胸水，但从未找到癌细细胞。在外院胞。在外院诊诊断断MM，经过经过8次化次化疗疗症状无改善。症状无改善。入我科后体入我科后体检发现检发现左乳皮肤呈桔皮左乳皮肤呈桔皮样样改改变变，活，活检检证实为证实为乳腺癌乳腺癌MM与骨与骨转转移性癌、骨移性癌、骨结结核的溶骨性病核的溶骨性病变变病例病例2男性，男性，82岁岁，体，体检时发现检时发现球蛋白升高。球蛋白升高。M蛋白蛋白鉴鉴定定IgM,单单克隆，克隆，IgM12g/L20g/L。BM浆细浆细胞胞6%8%。X线摄线摄片示片示头颅头颅有有3处处直径直径约约1cm的缺的缺损损。血常。血常规规正常。正常。追追问问病史，患者病史，患者3年前曾因硬年前曾因硬脑脑膜下血膜下血肿肿行行钻钻孔孔减减压术压术。IgM-MM与巨球蛋白血症的与巨球蛋白血症的鉴别鉴别溶骨改溶骨改变变高黏滞高黏滞综综合征合征淋巴淋巴样浆细样浆细胞胞肝脾肝脾肿肿大大CD20表达表达骨髓瘤骨髓瘤浆细浆细胞造成的器官与胞造成的器官与组织损伤组织损伤高血高血钙钙(hypercalcemia)肾肾功能不全功能不全(renalinsufficiency)贫贫血血(anemia)骨骨质质破坏破坏(bonelesions)其他：感染、淀粉其他：感染、淀粉样样病病变变等等