腰椎间盘突出征病理转归-李佛保PPT课件.ppt

腰椎腰椎间盘间盘突出症的病理突出症的病理转归转归及及各种治各种治疗疗方法方法评评估估李佛保李佛保LI Fobao MD.中山大学附属第一医院骨科中山大学附属第一医院骨科 Department of Orthopaedics,the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou 510080,China 1-发发病病人群腰背痛发生率 75%lumbar disc syndrome 5.3%（男）3.7%（女）lumbar disc herniation 1.9%（男）1.3%（女）2-诊诊治困治困难难同一病人 不同医生 诊断不同同一诊断 不同医生 治疗不同同一病种 相同方法 效果不同3-局面局面病人腰疼 医生头疼事故常见纠纷不断4-根本原因何在？根本原因何在？对其病理转归和各种治疗方法认识 一半清醒一半醉一半清醒一半醉5-腰椎间盘的结构纤维环髓核软骨终板6-椎间盘的生物力学功能吸收和传导负荷组成三关节复合体7-腰椎间盘生化组成胶原蛋白多糖：髓核水纤维环：I 型、II 型(中心区）髓核：II 型8-退变椎间盘生化改变胶原：不可逆分子交联 I型代替II型 出现III型 抗张力蛋白多糖：聚合体 含水量 抗压力9-含水量减少新生儿 90%10岁 80%30岁 30%60岁 20%10-含水量椎间高度11-高度间隙膨出、不稳开始腰痛开始腰痛12-不稳稳定性代偿韧带肥厚关节突增生椎体骨赘形成自发性融合13-纤维环松驰 水分间隙 髓核吸收负荷突出脱出游离14-病理类型（一）15-病理类型（二）膨出 bulge16-病理类型（二）突出（protrusion）17-病理类型（二）脱出（extrusion）18-病理类型（二）游离（Sequestered）19-病理类型（三）退变型(如drak disc)膨出型突出型脱出型（后纵韧带下）脱出型（后纵韧带后）游离型国际腰椎研究会（ISSLS)、美国矫形外科学会（AAOS）分类20-突出后病理转归回去突出变小继续突出变大脱出游离吸收粘连21-病理与症状转归 腿痛不痛突向椎体-Schorml节结吸收变小压迫回纳压迫椎间隙神经根张力压坏N感觉减退22-症状的病理基础（一）早期：各种原因（劳损、振动、吸烟等）椎间盘退变不稳、膨出反复腰痛23-症状的病理基础（二）突出：压迫N根放射性下肢痛腰腿痛纤维环完整可回纳24-症状的病理基础（三）脱出：小痛大痛 疼痛不停止 下肢麻木、肌无力 腰痛 纤维环不完整难回去25-症状的病理基础（四）游离：与相应椎间盘不连续变扁、小吸收大痛 小痛间歇痛持续痛症状消失粘连痛消失、可残留麻木、肌无力26-治疗方法选择目前形目前形势势方法众多选择困难疗效不一卖花人赞花香27-治疗方法选择 保守（保守（1）选择选择依据依据病史：短、8-12 w以内临床：腰腿痛为主影象学：包含型病理：突出28-治疗方法选择 保守（保守（2）方法方法卧床：1W、椎间盘内压理疗：按摩、推拿、针灸等牵引：减轻椎间盘内压回纳封闭：水肿、止痛29-治疗方法选择 保守（保守（3）有效率：80-90%为为何可以好何可以好?30-治疗方法选择 保守保守(3)椎椎间盘间盘突出自然史突出自然史（natural history)2W 50%恢复 6W 70%恢复 仅卧床或腰围1、2、3M好转率38%、52%、73%31-治疗方法选择 保守保守(4)手手术对术对自然史的影响自然史的影响(优优良率）良率）术后1年 术后10年手术组 90%81%非手术 60%78%提示：手术对其自然史无影响32-治疗方法选择 保守保守(5)可能的机制可能的机制回纳吸收与腰椎管狭窄不同33-化学溶核化学溶核(Chemonucleolysis)治疗方法选择34-化学溶核酶酶v木瓜蛋白木瓜蛋白酶酶（Chymopapain）v胶原胶原酶酶(Collagenase)v软软骨素骨素酶酶ABC（Chondroitinase ABC）vL-组织组织蛋白蛋白酶酶35-化学溶核历史（一）1964、Smith首次首次应应用（木瓜蛋白用（木瓜蛋白酶酶）1964.101973.10 共共实实施施14,000例例1969年开始胶原年开始胶原酶酶研究研究1976、美国、美国FDA禁用木瓜蛋白禁用木瓜蛋白酶酶Schwetschenau等（等（1976年）双盲年）双盲对对照研究照研究结结果不支持果不支持1975、加拿大开始使用、加拿大开始使用36-化学溶核历史（二）1982年年美国美国FDA批准木瓜蛋白批准木瓜蛋白酶酶可重可重新在新在该该国使用国使用进进一步双盲一步双盲对对照研究照研究结结果支持果支持1987年后年后木瓜蛋白木瓜蛋白酶酶溶核的溶核的严严重并重并发发症几乎未症几乎未发发生生注射技注射技术术的提高与用量的控制的提高与用量的控制1986年年国内开始胶原国内开始胶原酶酶临临床床应应用用37-化学溶核现状美国少数医生使用美国少数医生使用主要木瓜蛋白主要木瓜蛋白酶酶，停止胶原，停止胶原酶酶研究研究澳洲、欧洲有限使用与研究澳洲、欧洲有限使用与研究主要是胶原主要是胶原酶酶研究研究日本基本弃用日本基本弃用中国中国热热用用主要胶原主要胶原酶酶38-木瓜蛋白酶相相对对安全安全对对骨、骨、韧带韧带、肌肉、神、肌肉、神经经及硬膜外及硬膜外组织组织无影响无影响注入蛛网膜下腔注入蛛网膜下腔极度危极度危险险溶解溶解软软脊膜血管的基底膜脊膜血管的基底膜蛛网膜下腔蛛网膜下腔出血出血瘫痪瘫痪等等过过敏敏39-木瓜蛋白酶作用机制间盘内注射破坏髓核内蛋白多糖破坏髓核内蛋白多糖水份水份间盘间盘内内压压力力神神经经根根张张力力疼痛疼痛 40-木瓜蛋白酶溶核适应症（一）腰椎腰椎间盘间盘突出症突出症诊诊断明确断明确突出型（包容型）突出型（包容型）6周保守治周保守治疗疗无效无效41-木瓜蛋白酶溶核适应症（二）破裂型破裂型存在争存在争论论大多数不支持大多数不支持预预期手期手术满术满意者，溶核才可能有效意者，溶核才可能有效适合溶核，适合溶核，则则适合手适合手术术；反之不然反之不然42-木瓜蛋白酶溶核禁忌症（一）绝对绝对禁忌症禁忌症过过敏敏孕孕妇妇马马尾尾综综合症合症明明显显神神经经功能缺失，突出功能缺失，突出间盘间盘巨大巨大43-木瓜蛋白酶溶核禁忌症（二）相相对对禁忌症禁忌症破裂型与游离型（非包容型）破裂型与游离型（非包容型）药药物物难难以达到以达到间盘间盘外突出外突出组织组织脱出脱出间盘间盘以胶原以胶原为为主主木瓜蛋白木瓜蛋白酶酶无效无效有木瓜蛋白有木瓜蛋白酶酶注射史注射史同一同一节节段有手段有手术术史史椎管狭窄椎管狭窄腰椎滑脱腰椎滑脱腰痛腰痛为为主要症状主要症状心理性疼痛心理性疼痛44-包容型突出征像突出物在突出物在间间隙平面隙平面突出突出较较小、突出物冠状径小、突出物冠状径矢状径矢状径椎椎间间隙隙5mm或正常或正常MRI或椎或椎间盘间盘造影造影证实证实45-非包容型突出征像巨大突出，突出物巨大突出，突出物椎管直径椎管直径50%蒂状突出蒂状突出突出物移位致非突出物移位致非间盘间盘平面平面椎椎间盘钙间盘钙化、化、积积气等气等46-溶核疗效评价总总体有效率体有效率为为70%80%Nordby（1994）综综合合45个研究个研究结结果，共果，共7335例，成功率例，成功率为为76%成功的关成功的关键键是病例是病例选择选择得当！得当！47-与安慰剂比较Gogan与与Fraser双盲双盲对对照照(1982,1984,1992)2年随年随访访有效率有效率溶核溶核75%安慰安慰剂剂50%10年随年随访访有效率有效率溶核溶核80%安慰安慰剂剂34%10年随年随访须访须手手术术率率溶核溶核20%安慰安慰剂剂46.6%48-与标准手术比较v总总体体疗疗效：效：标标准手准手术术溶核（溶核（1995）v争争论论Javid等（等（1992年）年）标标准手准手术术 溶溶核核但但选择选择恰当病例，排除椎管狭窄、移位恰当病例，排除椎管狭窄、移位间盘间盘 标标准手准手术术 溶核溶核Muralikuttan等（等（1992年）年）标标准手准手术术 溶核溶核Lanois 等（等（1992年）年）标标准手准手术术 溶核溶核49-与经皮穿刺比较Bonafe等（等（1993）Revel等（等（1993）经经皮穿刺皮穿刺溶核溶核本院：穿刺本院：穿刺溶核溶核50-溶核失败原因病例病例选择选择不当不当非包容型突出非包容型突出诊诊断不确切断不确切只只见见片、不片、不见见人人腰痛腰痛为为主主合并狭窄、滑脱等合并狭窄、滑脱等51-预示疗效不佳的情况马马尾尾综综合症合症神神经经根异常根异常巨大突出并明巨大突出并明显显神神经经功能缺失功能缺失腰痛腰痛为为主主合并狭窄、滑脱等合并狭窄、滑脱等52-并发症（一）过过敏敏未做未做过过敏敏试验试验发发生率生率0.35%做做过过敏敏试验试验发发生率几乎生率几乎为为0神神经经并并发发症症注入蛛网膜下腔注入蛛网膜下腔蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血马马尾尾综综合症合症迟发迟发性横性横贯贯性脊髓炎性脊髓炎脑脑并并发发症症53-并发症（二）其它其它神神经经根根损伤损伤椎椎间盘间盘炎炎继发继发性椎性椎间间孔或椎管狭窄孔或椎管狭窄1987年后年后木瓜蛋白木瓜蛋白酶酶溶核的溶核的严严重并重并发发症症几乎未几乎未发发生生54-减少并发症的措施严严格格选择选择病例病例严严格格术术前准前准备备提高技提高技术术控制用量控制用量55-盘内注射木瓜酶与胶原酶比较总总体体疗疗效效胶原胶原酶酶低于木瓜蛋白低于木瓜蛋白酶酶并并发发症症胶原胶原酶酶高于木瓜蛋白高于木瓜蛋白酶酶术术后腰背痛后腰背痛胶原胶原酶酶高于木瓜蛋白高于木瓜蛋白酶酶胶原胶原酶酶优优点点过过敏少敏少胶原胶原酶酶需需进进一步研究一步研究 （Wittenberg,Spine,2001）56-胶原酶治疗方法的疑问盘盘内注射内注射腰痛明腰痛明显显！硬膜外注射硬膜外注射有效的机制？安全性有效的机制？安全性？突出物内注射突出物内注射安全性、复安全性、复发发率？率？57-美国医生使用少的原因医学医学总总体体疗疗效低于手效低于手术术注射后腰背痛高于手注射后腰背痛高于手术术严严重并重并发发症可能症可能诊诊断手段先断手段先进进，术术前判断突出病理前判断突出病理类类型型适合病例适合病例 被大多数神被大多数神经经外科外科组织组织批批评评法律法律律律师对严师对严重并重并发发症敏感症敏感政治政治经济经济58-溶核与手术比较的优势无疤痕，成本低效益高无疤痕，成本低效益高局麻下完成，麻醉局麻下完成，麻醉风险风险小小若不成功，不影响手若不成功，不影响手术术，反之不然，反之不然可能不可能不仅仅适适应应包容型，破裂型也有效包容型，破裂型也有效59-溶核与手术比较的劣势总总体体疗疗效低于手效低于手术术腰背痛高于手腰背痛高于手术术严严重并重并发发症可能症可能影响整个椎影响整个椎间盘间盘溶核后出溶核后出现现椎椎间盘间盘松弛松弛60-化学溶核的将来发发展更安全的展更安全的药药物物选择选择恰当的病例恰当的病例精确的技精确的技术术一种可供一种可供选择选择的治的治疗疗方法方法61-经经皮椎皮椎间盘间盘切除切除（Percutaneous discectomy）治疗方法选择62-经皮椎间盘切除方法手法手法（Percutaneous discectomy）用手工用手工钳夹钳夹切取切取间盘间盘自自动动（Percutaneous automated discectomy）用自用自动动抽吸抽吸针针抽吸、切割抽吸、切割间盘间盘激光激光（Percutaneous laser disc decompression）激光汽化髓核减激光汽化髓核减压压63-经皮椎间盘切除历史1975年年日本日本Hijikata首先首先报报道手法道手法经经皮椎皮椎间盘间盘切除切除1985年年Onik改改进进手法切除，首先手法切除，首先应应用用自自动经动经皮椎皮椎间盘间盘切除切除1986年年Choy与与Ascher首先首先应应用用经经皮皮激光椎激光椎间盘间盘减减压压90年代初年代初国内开始使用（手法、国内开始使用（手法、激光）激光）64-经皮椎间盘切除机制降低椎降低椎间盘间盘内内压压力力减少突出椎减少突出椎间盘间盘内容内容减弱或消除神减弱或消除神经经根根损损害的害的张张力机制力机制65-经皮椎间盘切除适应症（一）腰椎腰椎间盘间盘突出症突出症诊诊断明确断明确（症状、体征、影象学）（症状、体征、影象学）突起型（包容型）突起型（包容型）6周保守治周保守治疗疗无效无效66-经皮椎间盘切除适应症（二）破裂型破裂型存在争存在争论论预预期手期手术满术满意者，意者，经经皮切除才可能有效皮切除才可能有效适合适合经经皮切除，皮切除，则则适合手适合手术术；反之不然反之不然67-经皮椎间盘切除禁忌症v破裂型与游离型（非包容型）破裂型与游离型（非包容型）v椎管狭窄椎管狭窄v腰椎滑脱腰椎滑脱v腰痛腰痛为为主要症状主要症状v马马尾尾综综合症合症v明明显显神神经经功能缺失，突出功能缺失，突出间盘间盘巨大巨大v心理性疼痛心理性疼痛68-疗效评价总总体有效率体有效率为为70%80%但仍缺乏但仍缺乏严严格客格客观临观临床研究支持！床研究支持！更多客更多客观评观评价价报报告告仅仅50%的的优优良率！良率！疗疗效低于手效低于手术术与溶核与溶核69-失败原因主要原因主要原因病例病例选择选择不当不当非包容型突出非包容型突出诊诊断不确切断不确切只只见见片、不片、不见见人人腰痛腰痛为为主主合并狭窄、滑脱等合并狭窄、滑脱等70-并发症神神经经根根损伤损伤椎椎间盘间盘炎炎腰大肌血腰大肌血肿肿大血管、大血管、肠肠管管损伤损伤71-优点局麻下局麻下进进行行组织损伤组织损伤小小康复早康复早不破坏椎管，无疤痕不破坏椎管，无疤痕疗疗效不佳，不影响手效不佳，不影响手术术72-缺点放射暴露放射暴露操作盲目操作盲目疗疗效低于手效低于手术术及溶核及溶核手法切取感染机会手法切取感染机会 73-经皮椎间盘切除的将来需严格客观临床研究配合内镜应用，减少盲目，提高疗效74-治疗方法选择 经经皮激光切除皮激光切除（1）适应征、机理与前者相似原理原理：靠激光能量使间盘组织汽化75-治疗方法选择 经经皮激光切除皮激光切除（2）效果：效果：3月优良率81%、2年55%、再手术率35%评评价价：安全性、有效性、价效比不肯定76-治疗方法选择-显显微微间盘间盘切除切除（1）特点：特点：显微镜、显微器械、显微外科技术适适应应征：征：常规椎间盘摘除指征 单侧突出 单侧突出伴同侧骨赘形成或狭窄77-治疗方法选择-显显微微间盘间盘切除切除（2）禁忌征禁忌征中央型双侧突出多节段突出78-治疗方法选择-显显微微间盘间盘切除切除（3）缺点缺点暴露局限手术时间长适应征有一定限制79-治疗方法选择-显显微微间盘间盘切除切除（4）效果效果术后6月优良率91%、10年83%与常规手术效果相似80-治疗方法选择-显显微微间盘间盘切除切除（5）优优点点切口小、创伤小住院日短、恢复快椎旁肌去神经支配81-治疗方法选择-内内窥镜窥镜下切除下切除经椎间孔内窥镜：游离型，很少用前路腹腔镜：设备贵、难度大、少数医生用后路椎后路椎间盘镜间盘镜82-治疗方法选择-后路椎后路椎间盘镜间盘镜（1）适适应应症症外侧型椎间盘突出症禁忌症禁忌症术后复发粘连老年人慎用合并明显椎管狭窄83-治疗方法选择-后路椎后路椎间盘镜间盘镜（2）效果效果75%-85%手术成功率优优点点创伤轻、出血少、恢复快84-治疗方法选择-后路椎后路椎间盘镜间盘镜（3）不足不足技术难设备贵显露差难彻底费用高易伤神经远期效果？85-治疗方法选择-常常规规开放手开放手术术（1）适应征：非手术无效、诊断明确直接减压尽量彻底、防止复发后路、前路86-治疗方法选择-常常规规开放手开放手术术（2）手手术时术时机机2M以内手术效果好3M以上手术效果受影响马尾综合症为急诊87-治疗方法选择-常常规规开放手开放手术术（3）效果效果10-15年优良率为80%-90%70年临床证明为IDH“金金标标准准”失失败败原因原因病例选择不当术中技术失误88-判断治疗方法是否有效椎椎间间隙隙压压力力 牵引、卧床、溶核、切吸、手术髓核髓核变变小或消失小或消失 切吸、溶核、手术神神经经根根张张力力 切吸、溶核、手术89-几种方法评估 损伤 疗程 复发 费用 心理保守 溶酶 切吸 内窥镜 手术 90-实实在在选择选择有困有困难难怎么怎么办办？如你有此病怎么如你有此病怎么办办就怎么就怎么办办！91-决定新方法决定新方法该该不不该该用？用？己所不欲己所不欲 勿施于人勿施于人92-判断“先先进进”的标准手术真的创伤小安全性比以前大彻底性比以前好远期效果比以前可靠方法简单费用少93-忠言逆耳利于行 事故纠纷不沾身掌握鉴别诊断、减少“冤假错案”愿君刀下留情、不要“错杀良民”积极发明创新、切忌为名为利94-