瓣膜病泡泡堂PPT课件.ppt

风湿性心湿性心脏瓣膜病瓣膜病1 1.考考纲纲要求要求n n二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 n n二尖瓣关二尖瓣关闭闭不全不全n n主主动动脉瓣狭窄脉瓣狭窄 n n主主动动脉瓣关脉瓣关闭闭不全不全 测试测试方向方向：各种瓣膜病各种瓣膜病较较特征特征临临床表床表现现 杂杂音特点音特点2 2.二尖瓣狭窄：心尖部舒张期杂音二尖瓣关闭不全：心尖部收缩期杂音主动脉瓣关闭不全：胸骨右缘第二肋间舒张期杂音主动脉瓣狭窄：胸骨右缘第二肋间收缩期杂音肺动脉瓣狭窄：胸骨左缘第二肋间收缩期杂音3 3.彻彻底攻克心底攻克心脏杂脏杂音音n n为为何何产产生生杂杂音音n n两步法搞定心两步法搞定心脏杂脏杂音音n n两步法两步法实战训练实战训练4 4.心脏为何产生杂音？血液湍流1，流速快2，流动方向不同平流湍流ABCA1A25 5.瓣膜开放存在的问题瓣膜狭窄血流增快杂音瓣膜关闭存在的问题瓣膜关闭不全血流增快杂音血流增快杂音血流方向不同126 6.瓣膜狭窄流速过快湍流瓣膜状态-开放7 7.瓣膜关闭不全流动方向不同湍流瓣膜状态-关闭8 8.两步法解决问题杂音二尖瓣狭窄：心尖部舒张期杂音二尖瓣关闭不全：心尖部收缩期杂音主动脉瓣关闭不全：胸骨右缘第二肋间舒张期杂音主动脉瓣狭窄：胸骨右缘第二肋间收缩期杂音肺动脉瓣狭窄：胸骨左缘第二肋间收缩期杂音步骤一：空间的对应（听诊部位瓣膜）步骤二：时间的对应（心脏时态瓣膜疾病）9 9.二尖瓣狭窄：心尖部舒张期杂音主动脉瓣关闭不全：胸骨右缘第二肋间舒张期杂音两步法的两步法的实质实质：两个步：两个步骤骤解决两个解决两个对应对应关系关系n n步步骤骤一：空一：空间间的的对应对应（听（听诊诊部位部位瓣膜）瓣膜）n n步步骤骤二：二：时间时间的的对应对应（心（心脏时态脏时态-瓣膜疾病）瓣膜疾病）瓣膜开放或关闭1010.（心（心脏时态脏时态-瓣膜疾病）瓣膜疾病）瓣膜开放或关闭1111.进进一步一步阐阐明两步法明两步法两步法口两步法口诀诀一定瓣膜位置，二定瓣膜开关一定瓣膜位置，二定瓣膜开关1212.步骤1：定瓣膜位置 二尖瓣：心尖部 肺动脉瓣：胸骨左缘2肋间 主动脉瓣：胸骨右缘2肋间 胸骨左缘3肋间 三尖瓣：胸骨左缘4、5肋间 学习方法：记忆心脏瓣膜的相对位置ApexAorticareaMitral areaTricuspid area1313.第二肋第三肋DR.SHAO 原创瓣膜与体表定位示意图人心纠结，第二肋间纠结1414.瓣膜开关-心脏时态开关看血流步骤2：定瓣膜开关收缩期：主开；二关舒张期：主关；二开一开一关1515.A 胸骨右缘第二肋间收缩期杂音 B 胸骨右缘第二肋间舒张期杂音 C 胸骨左缘第二肋间收缩期杂音 D 胸骨左缘第二肋间舒张期杂音 E 心尖部收缩期杂音 F 心尖部舒张期杂音 问题：主动脉瓣狭窄 A 主动脉瓣关闭不全 B 二尖瓣狭窄 F 二尖瓣关闭不全 E经典例题一定瓣膜位置，二定瓣膜开关一定瓣膜位置，二定瓣膜开关1616.男性，15岁。心悸气短5年，近2年加重。查体：胸骨右缘第二肋间听到舒张期杂音，其诊断为 A 风心病，二尖瓣狭窄 B 二尖瓣关闭不全 C 主动脉瓣狭窄 D 主动脉瓣关闭不全 E 室间隔缺损1717.男性，30岁。心悸气短5年，近2年加重。查体：胸骨左缘第二肋间听到收缩隆隆样杂音，其诊断为 A 风心病，二尖瓣狭窄 B 肺动脉瓣狭窄 C 主动脉瓣狭窄 D 主动脉瓣关闭不全 E 肺动脉瓣关闭不全1818.男性，15岁。心悸气短5年，近2年加重。查体：心尖部听到收缩期杂音，其诊断为 A 风心病，二尖瓣狭窄 B 二尖瓣关闭不全 C 主动脉瓣狭窄 D 主动脉瓣关闭不全 E 室间隔缺损1919.男性。25岁。心悸气短6年。近2周症状加重，伴下肢浮肿。查体：心界向两侧扩大心尖部有隆隆样舒张中晚期杂音及收缩期36级吹风样杂音。胸骨左缘第3肋间有哈气样舒张期杂音。血压14550mmHg。最可能的诊断是A二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全B二尖瓣狭窄合并肺动脉瓣关闭不全C二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全D二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全E二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全且主动脉瓣关闭不全2020.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n n1.1.病因病因（1 1）风风湿湿热热（最常（最常见见，占，占50%50%），），2/32/3为为女性。女性。（2 2）反复）反复链链球菌性扁桃体炎或咽峡炎，无球菌性扁桃体炎或咽峡炎，无风风湿湿热热病史。病史。（3 3）其他病因少）其他病因少见见：如先天畸形、老年：如先天畸形、老年钙钙化、化、类风类风关、关、SLESLE等。等。2121.二尖瓣狭窄的两大特点：左房大（左室不大）；右室大左房大左房压增大肺血回流受阻肺淤血2222.肺淤血肺静脉、肺毛细血管压增高反射性肺小动脉收缩内膜增生和中层增厚肺动脉高压右室大，右心衰2323.一、临床表现要点左房大肺淤血肺动脉高压右室大右心衰2424.体征：1心脏体征：视诊：心尖搏动可在正常位置或略向左移触诊：心尖部舒张期震颤叩诊：心浊音区呈梨形（左房大）听诊：心尖区较局限的隆隆样舒张中晚期杂音，左侧卧位，用力呼气时更清晰。其次，可听到第一心音亢进、开瓣音、第二心音的肺动脉瓣成分亢进，Graham Steell杂音，三尖瓣相对性全收缩期杂音。2525.左房、肺动脉扩大 心腰部饱满呈梨形心脏 （二尖瓣狭窄）2626.左房大，肺动脉段增大梨形心（二尖瓣狭窄）梨形心2727.梨形心脏见于 A.主动脉瓣狭窄 B.二尖瓣狭窄 C.肺动脉瓣狭窄 D.三尖瓣狭窄 E.动脉导管未闭2828.Graham Steell杂音:二尖瓣狭窄-肺动脉高压-肺动脉扩大-肺动脉瓣关闭不全严重肺动脉高时，可在胸骨左缘第2肋间舒张早中期杂音，(graham-steell杂音)记忆窍门：二狭哥2929.Austin-FlintAustin-FlintAustin-FlintAustin-Flint杂杂音音音音 n n在中重度在中重度主主动动脉关脉关闭闭不全不全时时，主，主动动脉瓣返流脉瓣返流致左室血容量增多，左室舒致左室血容量增多，左室舒张压张压增高，二尖增高，二尖瓣前叶上抬引起瓣前叶上抬引起相相对对性二尖瓣狭窄性二尖瓣狭窄，从而，从而产产生的心尖区舒生的心尖区舒张张期隆隆期隆隆样杂样杂音音。3030.Austin-FlintAustin-FlintAustin-FlintAustin-Flint杂杂音音音音 二尖瓣相二尖瓣相二尖瓣相二尖瓣相对对狭窄狭窄狭窄狭窄心尖区舒张期隆隆样杂音。记忆窍门：主观啊3131.动动脉脉脉脉导导管未管未管未管未闭闭胸骨左缘第二肋间连续性杂音主动脉压肺动脉3232.A 肝脏收缩期搏动 B Graham-Steell杂音 C Austin-Flint杂音 D 收缩中、晚期喀喇音 E 胸骨左缘2肋间连续性机器样杂音 动脉导管未闭 E 梅毒性心脏病 C 二尖瓣狭窄 B 二尖瓣脱垂 D注：梅毒侵犯主动脉造成主动脉瓣关闭不全3333.临床表现体征：1心脏体征：2全身体征：二尖瓣面容 右心功能不全体征：颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉返流征阳性下肢浮肿。3434.右心衰临床表现3535.超声心动图检查 1.M型可见二尖瓣回声增粗，双峰消失呈城墙样，前后叶同向运动，左房、右室大；2.二维可见二尖瓣增厚、开放受限；3.多普勒可检出二尖瓣口舒张期异常血流，计算出瓣口面积；4.还可检出左房血栓，经食管超声心动图检出血栓率更高。（二尖瓣狭窄-房颤-血栓）实验室与器械检查城墙样3636.THANK YOUSUCCESS2024/3/19 2024/3/19 周二周二3737.心超：M型“城墙样”改变 （最敏感、最可靠）3838.M M M M型型型型“城城城城墙样墙样”改改改改变变3939.二尖瓣狭窄左房、左心耳血栓4040.二尖瓣狭窄程度的分二尖瓣狭窄程度的分二尖瓣狭窄程度的分二尖瓣狭窄程度的分级级 程度程度瓣口面瓣口面积积轻轻度度中度中度重度重度1.5cm1.5cm2 21.01.01.5cm1.5cm2 21.0cm1.0cm2 24141.心电图 V1II左房大P增宽4242.右房大右房大-肺性肺性P P波波P增高4343.左房大，肺动脉段增大梨形心（二尖瓣狭窄）胸片4444.诊断要点：1.心尖区隆隆样舒张中晚期杂音2左心房扩大(X线或心电图)3超声心动图可确诊诊断与鉴别诊断4545.并发症一、心房纤颤：相对早出现二、急性肺水肿：重度二窄时三、血栓栓塞四、右心衰竭：晚期常见五、感染性心内膜炎六、肺部感染：常见4646.经皮球囊瓣膜成形主要用于瓣膜无明显钙化，弹性尚可，且左心房无血栓的单纯二尖瓣狭窄。（1）适应证：中、重度二尖瓣狭窄患者伴有以下情况之一应考虑成形术:NYHA心功能级；伴肺动脉高压。（2）禁忌证：左心房血栓形成；同时存在中、重度二尖瓣关闭不全；瓣膜形态不适合成形术者；轻度二尖瓣狭窄。单纯4747.3.3.外科治外科治疗疗 外科治外科治疗疗主要主要为为二尖瓣瓣膜修二尖瓣瓣膜修补术补术和置和置换术换术。如。如条件允条件允许许，尽可能考，尽可能考虑虑修修补术补术，且，且优优先先选择选择直直视视手手术术。4848.提问1，二尖瓣狭窄是什么型的心？2，二尖瓣狭窄的杂音?3,二尖瓣P波变宽还是变高?4，超声？4949.病理生理收缩期左室血反流至左房左房负荷增大舒张期左房大量血流向左室左室负荷增大左房，左室扩大二尖瓣关二尖瓣关二尖瓣关二尖瓣关闭闭不全不全不全不全5050.辅辅助助助助检查检查n n超声心动图 n n彩色多普勒测定的二尖瓣反流束5151.5252.主主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄病理解剖与病理生理主要累及左心室主要累及左心室 1.心排血量下降2.左室收缩期后负荷增大-左室肥厚，左心衰5353.一、症 状(出现晚)主窄三联征：1呼吸困难(肺淤血)2心绞痛 (心肌缺血)3晕厥或晕厥先兆(脑缺血)用力时临床表现5454.二、体征1心脏体征：视诊：心尖搏动向左下移位触诊：主动脉瓣区可触及收缩期震颤叩诊：心浊音界向左下扩大听诊：S1正常、S2，主动脉瓣区可闻及粗糙的收缩期喷射性杂音，向颈部传导。2收缩压低，脉压（收缩压-舒张压）小 临床表现向左下扩大5555.辅辅助助助助检查检查n n超声心超声心动图动图 瓣口面瓣口面积积平均平均压压力力阶阶差差 射流速度射流速度轻轻度度 1.5cm1.5cm2 225mmHg25mmHg 3.0m3.0ms s中度中度 1.0 1.01.5cm1.5cm2 2252550mmHg50mmHg 3.0 3.04.0m4.0ms s重度重度 1.0cm1.0cm2 250mmHg50mmHg4.0m4.0ms s压力小压力大5656.重度主动脉瓣狭窄的跨主动脉瓣平均压力阶差至少应大于 A 35mmHg B 40mmHg C 45mmHg D 50mmHg E 55mmHg5757.一、诊断要点1轻者无症状，中及重度者有呼吸困难、头晕、晕厥、心绞痛和心律失常，甚至猝死。2收缩压低，脉压小。3心脏典型杂音:主动脉瓣区喷射性收缩期杂音，向颈部传导。4 超声心动图可确诊。诊断与鉴别诊断5858.治治治治疗疗n n1.1.内科治内科治疗疗n n（1 1）教育：）教育：轻轻度主度主动动脉瓣狭窄无症状患者的体力活脉瓣狭窄无症状患者的体力活动动不受限不受限制；制；中度重度主中度重度主动动脉瓣狭窄患者脉瓣狭窄患者应应避免参加避免参加竞竞技性运技性运动动.定定期期随随访访做超声心做超声心动图检查动图检查n n（2 2）药药物治物治疗疗：伴有高血：伴有高血压压者者应应用用降降压药压药需需谨谨慎慎，以防止，以防止导导致致命性低血致致命性低血压压。当出。当出现现心心绞绞痛、低心排出量，或心力衰竭的痛、低心排出量，或心力衰竭的症状症状时时，应应尽快手尽快手术术治治疗疗。慎用硝酸慎用硝酸酯类药酯类药物物治治疗疗心心绞绞痛。主痛。主动动脉瓣狭窄患者脉瓣狭窄患者禁用血管禁用血管扩张剂扩张剂，特，特别别是血管是血管紧张紧张素素转换酶转换酶抑抑制制剂剂治治疗疗。扩血管危险5959.2.外科治疗 n n一旦出一旦出现现主主动动脉瓣狭窄的症状或休息脉瓣狭窄的症状或休息时时跨瓣跨瓣压压差差50mmHg50mmHg时应时应予手予手术术-首首选换选换瓣瓣6060.主动脉瓣狭窄的手术适应证是A 主动脉瓣静息跨瓣压50mmHg B 主动脉瓣瓣口面积1.6cm2 C 合并房性期前收缩 D 主动脉瓣钙化 E 病程5年6161.主动脉瓣关闭不全舒张压前负荷大左心衰关闭不全正常主动脉瓣脉压（收缩压舒张压）6262.一、症状1急性：重者出现急性左心衰2慢性：早期可无症状中度以上有心悸、头颈部搏动感 晚期出现左室衰竭。临床表现6363.二、体征：1外周血管征：脉压增大水冲脉、毛细血管搏动征、Musset征、颈动脉搏动明显、动脉枪击音及Duroziez征等 脉压（收缩压舒张压）冲击力！6464.小小小小结结：几种重要的脉：几种重要的脉：几种重要的脉：几种重要的脉名称名称表表现现提示疾病提示疾病交替脉交替脉脉搏脉搏强强弱交替弱交替严严重心衰重心衰奇脉奇脉吸停脉吸停脉心心脏压脏压塞（大量心包塞（大量心包积积液）液）短短绌绌脉脉脉率小于心率脉率小于心率房房颤颤水冲脉水冲脉脉象似潮起潮落脉象似潮起潮落脉脉压压增大（主增大（主动动脉瓣关脉瓣关闭闭不全，甲亢）不全，甲亢）6565.2心脏体征：视诊：心尖搏动向左下移位，呈抬举性叩诊：心浊音区向左下扩大，呈“靴形心”听诊：S1、S2胸骨左缘第3肋间-叹气样舒张早期杂音重度主漏，心尖部隆隆样舒张中晚期杂音。(Austin-Flint杂音)6666.辅助检查：超声6767.辅辅助助助助检查检查：胸片：胸片：胸片：胸片左室大左室大 左下移位左下移位主主动动脉型心脉型心脏脏呈靴形（主呈靴形（主动动脉瓣关脉瓣关闭闭不全，不全，高血高血压压）6868.左室大左室大 左下移位左下移位靴形（主靴形（主动动脉瓣关脉瓣关闭闭不全，不全，高血高血压压）左房、肺左房、肺动动脉脉扩扩大大 心腰部心腰部饱满饱满呈梨形心呈梨形心脏脏 （二尖瓣狭窄）（二尖瓣狭窄）小结：几种心形心包积液 烧瓶状6969.左房大，肺动脉段增大梨形心（二尖瓣狭窄）7070.靴型心（高血压，主动脉瓣关闭不全）左室大，左下移位7171.两侧扩大烧瓶心（心包积液)7272.治治疗n n（1 1）外科治）外科治疗疗（人工瓣膜置（人工瓣膜置换术换术或主或主动动脉瓣修复脉瓣修复术术）为为根本措施。根本措施。n n（2 2）内科治）内科治疗疗n n一般一般仅为术仅为术前准前准备过备过渡措施渡措施7373.THANK YOUSUCCESS2024/3/19 2024/3/19 周二周二7474.