副肿瘤性视神经脊髓炎谱系疾病ppt课件.ppt

Department of Neurology XXXXXXParaneoplastic neuromyelitis optica spectrum disorders副副肿瘤性瘤性视神神经脊髓炎脊髓炎谱系系疾病疾病视视神神经经脊脊髓髓炎炎（Neuromyelitis optica,NMO）是是一一种种免免疫疫介介导导的的主主要要累累及及视视神神经经和和脊髓脊髓的中枢神的中枢神经经系系统统炎性脱髓鞘疾病。炎性脱髓鞘疾病。抗抗AQP4-IgG抗抗体体参参与与了了NMO的的免免疫疫致致病病机机制制，应应用用现现有有的的检检测测手手段段，约约 88%的的NMO病病人人血血清清中中可可检检测测到到抗抗AQP4-IgG抗抗体体。抗抗AQP4-IgG抗体又被称抗体又被称为为NMO-IgG。MSMSNMONMO2006年年Wingerchuk修修订的的NMO诊断断标准准该诊该诊断断标标准要求必准要求必须须具具备备：视视神神经经炎和急性脊髓炎炎和急性脊髓炎并同并同时满时满足三足三项项支持支持标标准中的至少两准中的至少两项项：脊髓脊髓MRI病灶病灶3个椎体个椎体节节段；段；头颅头颅MRI不符合不符合MS诊诊断断标标准；准；血清血清NMO-IgG阳性。阳性。但但临床床上上有有一一部部分分视神神经炎炎或或脊脊髓髓炎炎病病人人仅满足足部部分分NMO的的诊断断标准准，而而血血清清抗抗AQP4-IgG抗抗体体阳阳性性，被被归为视神神经脊脊髓髓炎炎谱系系疾疾病病(neuromyelitis optica spectrum disorders,NMOSDs)视视神神经经脊髓炎脊髓炎谱谱系疾病系疾病（NMOSDs）主要包括主要包括主要包括主要包括 11：NMONMO病病变变限限定定于于视视神神经经和和脊脊髓髓：特特发发性性单单时时相相或或复复发发性性长长节节段段性性横横贯贯性性脊脊髓髓炎炎（longitudinally longitudinally extensive extensive transverse transverse myelitis,myelitis,LETMLETM）（MRIMRI上上脊髓病灶脊髓病灶 3 3个椎体个椎体节节段），以及复段），以及复发发性或同性或同时发时发生的双生的双侧视侧视神神经经炎炎亚亚洲洲类类型的型的视视神神经经脊髓型脊髓型MSMS视视神神经经炎或炎或LETMLETM合并自身免疫性疾病合并自身免疫性疾病视视神神经经炎炎或或脊脊髓髓炎炎合合并并NMONMO特特征征的的颅颅内内病病灶灶（下下丘丘脑脑，胼胼胝胝体体，脑脑室周室周边边及及脑脑干）干）1 Wingerchuk DM,et al.Lancet Neurol,2007,6(9):805-815.临临床上一部分床上一部分NMOSDs病人在病人在发发病之前或之后被病之前或之后被证实证实患有患有肿肿瘤，被瘤，被诊诊断断为为副副肿肿瘤性瘤性NMOSDs。我我们们这类这类特殊疾病特殊疾病进进行行了了总结总结。一、一、视神神经脊髓炎脊髓炎谱系疾病与系疾病与肿瘤瘤二、二、发病机制病机制三、三、临床特征床特征四、四、诊断断五、治五、治疗及及预后后一、视神经脊髓炎谱系疾病与肿一、视神经脊髓炎谱系疾病与肿瘤瘤2004年年2008年年深入研究发现 部分类型的肿瘤细胞表面存在AQP4抗原表达包括：胸腺瘤乳腺癌卵巢畸胎瘤类癌提出：抗AQP4-IgG抗体可能是一种副肿瘤性抗神经抗体，参与了副肿瘤性NMOSDs的发病机制Lennon等在副肿瘤性亚急性多灶性神经病病人的血清中检测到抗AQP4-IgG抗体。Antoine等病例报道提示NMO的发病与胸腺瘤有关。Mueller等提出乳腺癌相关的LETM可能与抗AQP4-IgG抗体有关。Pittock等大样本研究推测：部分NMOSDs病人血清中出现抗AQP4-IgG抗体可能是机体针对肿瘤本身的免疫应答结果。二、发病机制二、发病机制l副副肿肿瘤性瘤性NMOSDs属于副属于副肿肿瘤神瘤神经综经综合征（合征（paraneoplastic neurologic syndromes,PNS）的一部分，）的一部分，为肿为肿瘤的瘤的远远隔并隔并发发症之一。症之一。lPNS并非由于并非由于肿肿瘤直接影响或瘤直接影响或转转移引起，而是由于机体移引起，而是由于机体针对肿针对肿瘤本身瘤本身的免疫反的免疫反应应所致。所致。肺癌肺癌延髓最后区下丘脑后部血清抗AQP4抗体可通过血脑屏障薄弱部位进入中枢神经系统针对肿瘤的免疫反应，导致了血清抗AQP4抗体的产生，其作用靶点为肿瘤细胞，也可能为正常表达AQP4的神经组织。癌组织或细胞表达AQP4二、发病机制二、发病机制抗抗AQP4-IgG抗抗体体与与AQP4结结合合后后，激激活活补补体体，通通过过补补体体依依赖赖性性细细胞胞毒毒性性反反应应，导导致致星星形形胶胶质质细细胞胞和和少少突突胶胶质质细细胞胞死死亡亡、髓鞘脱失。髓鞘脱失。此此外外，部部分分类类型型的的肿肿瘤瘤细细胞胞通通过过分分泌泌补补体体和和细细胞胞因因子子，如如补补体体C3、IL-6，进进一一步加重步加重细细胞免疫胞免疫损伤损伤。三、临床特征三、临床特征NMO发发病病时时的的平平均均年年龄龄约约39岁岁，但但副副肿肿瘤瘤性性NMOSDs病病人人的的平平均均年年龄龄较较大大，Pittock等等报报道道的的平平均均年年龄龄约约50岁岁，Ontaneda等等报报道道的的平平均均年年龄龄为为49岁岁。回回顾顾分分析析所所有有相相关关文献，副文献，副肿肿瘤性瘤性NMOSDs发发病的中位数年病的中位数年龄为龄为50岁岁。39岁在在所所报报道道的的30例例副副肿肿瘤瘤性性NMOSDs病病 例例 中中，27例例（90%）为为女女性性，男男女女比比例例为为 1：9。91合合并并肿肿瘤瘤的的NMOSDs患患者者比比例例：在NMOSDs病人中，Pittock等报道的肿瘤病人比例约5%，而Ontaneda等报道的比例约15%。在多发性硬化人群中，Marrie R等报道的合并肿瘤的病人比例为2.9%，平均年龄47.4岁，Stich O等报道的该比例为0.8%，均低于副肿瘤性NMOSDs的比例。5%Pittock SJ,Lennon VA.Arch Neurol,2008,65(5):629-632.15%Ontaneda D,Fox R J.Int J Neurosci,2014,124(7):509-511.2.9%Marrie R,et al.Mult Scler,2008,14(8):1091-1098.0.8%Stich O,et al.Int J Neurosci,2011,121(8):477-479.NMOSDsMS三、临床特征三、临床特征乳腺癌（33%）肺癌（7%）胸腺瘤（3%）胸腺癌（3%）宫颈癌（3%）单克隆丙种球蛋白病（7%）前列腺癌（3%）甲状腺癌（3%）垂体生长激素瘤（3%）卵巢畸胎瘤（3%）小肠神经内分泌瘤（3%）类癌（7%）淋巴瘤（13%）肿瘤瘤类型型三、临床特征三、临床特征肿肿瘤瘤确确诊诊时时间间：在这些病人中，13例（43%）的NMOSDs症状发生于肿瘤诊断之前（中位数时间8月）；17例（57%）的NMOSDs症状在肿瘤诊断之后出现（中位数时间13月）。确确诊肿诊肿瘤瘤诊断NMOSDsTime line-180-13180-81343%57%三、临床特征三、临床特征临临床床表表现现：与受累部位有关。病灶多分布于AQP4富集的区域，如视神经、脑干和脊髓中央管周围，主要表现为视神经炎、急性脊髓炎和脑干脑炎。常见的临床症状包括视力下降、复视、呃逆、恶心、呕吐、吞咽困难、构音障碍、肢体无力、感觉异常、共济失调及膀胱或直肠功能障碍等。影影像像学学：在所报道的30例病人中，19例（63%）被诊断为NMO；29例（97%）发生了LETM；孤立影响视神经的病例未见报道。受累的视神经在MRI上多表现为水肿和强化病灶。大脑半球较少受累。脑脑脊液脊液检查检查：脑脊液白细胞数正常或稍偏高，蛋白正常或轻度升高，寡克隆区带多阴性。副副肿肿瘤瘤性性抗抗神神经经抗抗体体：在报道的病例里，仅2例合并有副肿瘤抗神经抗体阳性。其中1例病人血清抗Hu（即1型抗神经元细胞核抗体（ANNA-1）阳性；1例抗N-甲基-D-天门冬氨酸受体（NMDAR）抗体阳性。四、诊断四、诊断l l如如视视神神经经炎、急性脊髓炎和炎、急性脊髓炎和脑脑干干脑脑炎病人在炎病人在发发病前后被病前后被证实证实患有患有肿肿瘤瘤，应应高度高度怀怀疑副疑副肿肿瘤神瘤神经综经综合征。合征。l初诊时，详细的病史询问和体格检查可发现肿瘤的迹象。l肿瘤标志物检测可提示潜在的肿瘤。血清副肿瘤性自身抗体有助于肿瘤的诊断，但不能预测副肿瘤神经综合征的发生。l血清副肿瘤性自身抗体在副肿瘤性NMOSDs病人中的出现率较低，仅两例病人分别出现ANNA-1阳性和抗NMDAR抗体。但所有病人血清抗AQP4-IgG抗体均阳性。有学者认为血清抗AQP4-IgG抗体可能是一种副肿瘤性抗神经抗体，对部分类型的肿瘤具有诊断意义。四、诊断四、诊断l综综上所述，上所述，临临床床诊诊断断为视为视神神经经炎、急性脊髓炎和炎、急性脊髓炎和脑脑干干脑脑炎、尤其是年炎、尤其是年龄龄大于大于50岁岁的病人，如在的病人，如在发发病前后被病前后被证实证实患有患有肿肿瘤，血清抗瘤，血清抗AQP4-IgG抗抗体阳性，可考体阳性，可考虑虑副副肿肿瘤性瘤性NMOSDs；l如在如在肿肿瘤瘤组织组织中中证实证实有有AQP4抗原表达，抗原表达，则则可确可确诊为诊为副副肿肿瘤性瘤性NMOSDs。五、治疗及预后五、治疗及预后l目前，副肿瘤性NMOSDs的治疗证据仅来源于个案报道。l主要分两部分：针对肿针对肿瘤的治瘤的治疗疗：如：如肿肿瘤切除、放瘤切除、放疗疗、化、化疗疗等；等；针对针对副副肿肿瘤性瘤性NMOSDs的治的治疗疗：皮质类固醇是 NMOSDs性期最常用的药物，通常应用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，1g/d，连续5d，之改为口服糖皮质激素，并逐渐减量，直至停药。l经免疫治疗后，NMOSDs病人血清抗AQP4-IgG抗体水平可下降或消失。l本病的预后取决于肿瘤的类型和分期，NMOSDs症状可随着肿瘤的复发或转移而出现，甚至在肿瘤切除后再发。l良性肿瘤和病程处于早期阶段的恶性肿瘤病人，如能接受肿瘤根治术和强有力的免疫治疗，可获得较好的预后。五、治疗及预后五、治疗及预后For more informationXXXXXXThank you！!