正确认识临界型髋关节发育不良.pdf

doi:10.3969/j.issn.1672-5972.2023.04.001文章编号:swgk2023-05-00087生 物 骨 科 材 料 与 临 床 研 究 ORTHOPAEDIC BIOMECHANICS MATERIALS AND CLINICAL STUDY2023 年 08 月第 20 卷 第 4 期正确认识临界型髋关节发育不良*陈康明1 陈晓东2*摘要 临界型髋关节发育不良（borderline hip dysplasia,BHD）是从定义到治疗均具争议的概念。传统上将外侧中心边缘角（lateral center-edge angle,LCEA）20 25作为BHD的影像学诊断标准。由于BHD患者髋关节畸形的多态性，可能存在髋关节不稳定和/或髋股撞击。但迄今缺乏诊断及鉴别诊断的“金标准”。因此，术前需从症状、体征和影像学三方面全面评估BHD患髋，以明确是否存在髋关节不稳定和/或髋股撞击，以采取合适的治疗手段。关键词 临界型髋关节发育不良；髋股撞击综合征；髋关节镜；髋臼周围截骨中图分类号 R684 文献标识码 AProper interpretation of borderline hip dysplasiaChen Kangming1,Chen Xiaodong2.1 Department of Orthopedics,Huashan Hospital,Fudan University,Shanghai,200040;2 Department of Orthopedics,Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai,200092,ChinaAbstract Borderline hip dysplasia(BHD)is a controversial condition,from its definition to its treatment.Traditionally,the radiographic diagnostic criterion for BHD has been an LCEA of 20 to 25 degrees.Due to the variability of borderline hip morphology,hip instability and/or impingement may exist.However,there is no gold standard for hip instability with or without femoroacetabular impingement.Therefore,it is better for a surgeon to perform a thorough workup including patient history,physical examination,and imaging findings for borderline hips to determine an appropriate treatment option.Key words Borderline hip dysplasia;Femoroacetabular impingement syndrome;Hip arthroscopy;Periacetabular osteotomy发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip,DDH）是 导 致 髋 关 节 骨 关 节 炎（osteoarthritis,OA）的 主 要 病 因 之 一。而 临 界 型髋关节发育不良（borderline hip dysplasia,BHD）的概念具有争议。一般认为，BHD的影像学诊断标准为骨盆正位上测得外侧中心边缘 角（lateral center-edge angle,LCEA）在 18 25 或20 25之间的髋关节1。国外报道符合影像学诊断标准的患者BHD患病率较高，为经典DDH的2 10倍2-3。在芭蕾舞舞者及冰球守门员中患病率更高。近年来，随着影像诊断手段及关节镜技术的飞速发展，对BHD的认识有了很大提高。然而，对BHD的相关概念、诊断及治疗方式的选择，依然存在争议。本文就以上几方面内容进行阐述。1 关于BHD的定义DDH的诊断主要是基于1939年Wiberg提出的重要影像学指标LCEA4。其影像学诊断标准：骨盆正位上测得LCEA25为正常髋关节，LCEA在20 25之间的髋关节则被定义为BHD，LCEA20则为DDH4；但是也有研究者将 BHD 的下界定义为 185-7。Wiberg4随访了一组BHD患者，发现LCEA20的患者最终都出现了OA。之后Cooperman等8-9对一组稳定的BHD患者进行了平均22年的随访，同时测量了LCEA、Sharp角、外突指数（extrusion index,EI）及髋臼深度，发现上述4个指标无法预测OA发生的时间，但是LCEA20的患者全都发生了OA。由此，笔者认为将BHD的LCEA上下界定义为20 25是合适的。Thomas等10在一项女性患者纵向队列研究中证实，当LCEA低于28时，每降低1，发生OA的风险增加13.0%，需要髋关节置换的风险增加18%；当LCEA在20 25时，发生OA的风险增加1.4 2.0倍；当LCEA在26 27时，发生OA的风险增加1.1 1.3倍。在临床工作中，对于LCEA测量点的选取不同，所测得的数值也会有差异。一般认为，Wiberg所描述的测量方法的标志点为髋臼的最外缘；而另一种是所谓的眉弓外侧缘，即Ogata法11。但也有学者认为，一般认为的Wiberg定义，即选取髋臼最外侧点，是对Wiberg4提出的LCEA定义的错误解读12。事实上，Wiberg 于 1939 年提出的LCEA即是以髋臼眉弓的外侧缘作为标志点。由于约定俗成，因此在测量时有必要说明是采用何种方法来测量。发育性髋关节发育不良*基金项目：国家自然科学基金项目（82172473）作者单位：1 复旦大学附属华山医院骨科，上海，200040；2 上海交通大学医学院附属新华医院骨科，上海，200092.12023 年 08 月第 20 卷 第 4 期生 物 骨 科 材 料 与 临 床 研 究 ORTHOPAEDIC BIOMECHANICS MATERIALS AND CLINICAL STUDY2 关于BHD的影像学评估与DDH相同，对BHD的影像学评估包括骨盆X线平片、CT及MRI。骨盆正位X线检查是最为简便、常用的方法，需要测量LCEA、髋臼指数（acetabular index,AI）、外突指数（EI）、股骨颈干角（femoral neck-shaft angle,NSA），以及前壁指数（anterior wall index,AWI）、后 壁 指 数（posterior wall index,PWI）等影像指标，同时判断关节退变的程度。必须指出的是，LCEA仅仅反映髋臼外上缘的缺损。事实上，BHD髋臼的缺损还可能出现在髋臼前方或后方13。所以，LCEA仅仅是BHD的一个初步诊断，还需同时评判髋臼前方与后方的覆盖情况，而前方或后方的覆盖变异却很大。这也说明单凭LCEA评判BHD具有一定的局限性。在测量LCEA时要注意外侧眉弓上翘（upsloping lateral sourcil,UPS）的影像学表现14。UPS 常见于 DDH，它是指由内向外的方向上、髋臼眉弓走向由尾端向头端，因而失去了正常髋关节外侧髋臼上凹的形态。Wong等14发现，UPS存在于83%的DDH患者的髋关节（LCEA20）及55%的BHD患者中。UPS的存在会影响髋臼眉弓外侧缘的选取，进而影响LCEA的测量值。UPS的出现也意味着盂唇的肥大，间接提示髋臼骨性覆盖存在缺陷。此外，LCEA还存在性别差异，男性患者即使略微小于25，可能会出现结构性异常，而女性却可能表现为正常15。2017年Wyatt等16提出“Femoro-Epiphyseal Acetabular Roof Index（FEAR index）”的概念，并用于评判髋关节是否稳定。作者基于“髋关节发育过程中应力的方向决定骨小梁走向”的生物力学原理，将FEAR指数定义为“眉弓内外侧缘连线与股骨头骨骺线中 1/3 平直段的夹角”。FEAR指数基于普遍使用的站立位骨盆正位，因而具有潜在推广价值。但是有学者发现并非所有BHD患髋均可套用FEAR指数的定义来测量17-20。此外，假斜位上的前方中心边缘角（anterior central edge angle,ACEA）是反映髋关节前方覆盖的指标之一21。ACEA的测量也会受到前方眉弓终点选取的影响。在一项对98例、LCEA为18 25的患者的回顾性研究中，作者认为ACEA和前壁指数是预测患者接受髋关节镜检查和PAO 的独立因素22。此外，作者认为 Tnnis 角15时，不应单独使用髋关节镜治疗，建议行髋臼周围截骨术（periacetabular osteotomy,PAO）。部分BHD患者可能合并髋关节撞击，因此在诊断合并钳夹型髋股撞击综合征（femoroacetabular impingement,FAI）时应谨慎。诊断钳夹型FAI的重要影像学特征是出现交叉征（crossover sign）。在髋臼前方覆盖正常或不足的情况下均可出现交叉征。交叉征也可出现在后上覆盖不足和正常前覆盖的情况下。此外，Larson的研究结果显示，有16%的交叉征存在于正常的髋关节23。因此交叉征阳性不应单独作为髋臼骨性边缘修整或髋臼成形术的指征。另外，在髂前下棘肥大突起的患者也可以表现有交叉征1。同时，也要警惕过度的骨盆倾斜，因为前倾骨盆的X线片上可以出现明显的髋臼后倾而产生交叉征。因此任何髋臼骨性边缘的修整都应非常谨慎，以避免出现医源性髋关节不稳定。此时，可以行棘下间隙减压而不修整骨性髋臼边缘，它可避免前方覆盖的减少，以及由此产生的髋关节不稳定。近端股骨的形态，包括股骨头颈结合部畸形和股骨颈扭转畸形，在BHD的病理中显得至关重要。而这一点并未引起足够的重视。股骨颈前倾角增大，髋臼对股骨头前方的覆盖减少，如果髋臼的前倾角增大，将进一步增加BHD的不稳定性。而股骨颈前倾角减小，则增加撞击发生的可能性。此外，软组织松弛也会增加BHD相对不稳定性1。除了放射学指标外，一些在成人DDH患者中常见的解剖特征，如盂唇肥大24、髋臼软骨增厚25、股骨头和/或髋臼软骨缺损，也可见于BHD患者。3 BHD的诊断BHD的诊断需要结合病史、体格检查和影像学表现，LCEA仅仅只是一个初步诊断1。详细了解患者病史有助于对髋关节病理状态的判断。比如髋部的症状出现在长时间的行走与站立后，多提示髋关节不稳定的存在。而疼痛出现在久坐之后，有可能存在撞击的因素26，应在仰卧位和俯卧位评估髋关节的活动范围。在仰卧位时，除了进行撞击试验外，还应评估髋屈曲度及髋屈曲90内旋和外旋。在俯卧位时，除了Craig test（转子突出试验）外，还应评估内旋和外旋活动度1。此外还应检查髋周的肌力及软组织的松弛度，以判断是否存在功能性髋关节不稳定27。因此详细询问病史与体格检查是必不可少的。由于平卧位拍摄骨盆正位片时可以出现骨盆前倾增加，可能出现交叉征。现行的做法是拍摄站立位骨盆正位片12。需要注意的是，一些LCEA20的患者可能仍然表现出症状不稳定；而其他LCEA20的患者却可能表现出稳定，这取决于其他参数13。比如前壁指数、Tnnis角、股骨颈前倾及软组织的松弛度等。而当出现下列条件时，应考虑存在髋关节不稳定：前方或后方恐惧试验；Beighton征提示软组织明显松弛；Tnnis角15；髋臼前倾角增大，伴股骨颈前倾角25；Shenton线不连续；MR横断面提示后方头臼间隙有高信号影；骨盆正位及下肢功能位时，股骨头旋转中心出现位移1,26,28。4 BHD的治疗策略BHD的治疗有赖于对于髋关节稳定性的判断。对于存在撞.22023 年 08 月第 20 卷 第 4 期生 物 骨 科 材 料 与 临 床 研 究 ORTHOPAEDIC BIOMECHANICS MATERIALS AND CLINICAL STUDY击的稳定的BHD，单纯髋关节镜的治疗可以获得满意的效果。而对于存在不稳定的BHD，PAO具有诸多理论上的优势29。单纯髋关节镜治疗BHD患者存在争议25。有不少研究报告显示，单独使用髋关节镜治疗BHD可以获得满意的效果30-33。然而，应该强调的是，这些研究多是单中心、短期随访结果，而且失访率较高，因此可能会产生一定的偏倚。因为有的研究显示，手术失败率可以高达 24%32%25-26,31。此外，也缺乏关节镜和PAO的长期随访研究或随机对照试验。Shah等5指出单独使用髋关节镜手术治疗BHD失败的危险因素如下：LCEA15；严重的软骨病损；Tnnis角20；Shenton线不连续；关节间隙2 mm。然而，也有作者单独治疗BHD患者，并取得良好的短期结果，前提是同时修复盂唇和关节囊34。另外，中年女性（40岁）患者的预后欠佳。当BHD合并股骨颈前倾角增大时，会导致髋臼对股骨头覆盖不足，仅靠髋关节镜不可能改善上述病理特征33。而必须联合髋臼侧或者股骨侧的截骨以矫正骨性结构异常。近年来有较多的利用 PAO 治疗 BHD 的研究报告。McClincy等22报告56髋（LCEA=18 25）接受PAO治疗的患者，部分患者接受PAO的同时或在PAO之前进行髋关节镜治疗，以解决关节内病变，随访至少2年，生存率为94%。不可否认，PAO是一种创伤较大的手术，学习曲线较长且陡峭，对于初学者来说，可能具有较高的并发症率。然而，不管是髋关节镜，还是髋关节截骨矫形，这两种手术都需要有经验的髋关节外科医生实施。由于目前的文献大多限于低水平的证据，且缺乏对照研究，对于BHD的手术决策仍然具有挑战性。此外，尚缺乏区分FAI和微不稳定/无不稳定髋关节的临床诊断与鉴别的“金标准”。因此，术前必须对BHD患者进行全面的评估，包括病史、体格检查和影像学特征，才可能做出合适的判断，选择相应的治疗手段。5 小结BHD的患病率明显高于DDH患者，但既往对其认识不够准确。虽然LCEA是成人髋关节发育不良最常用的基本诊断依据，然而，对于BHD，LCEA却不是唯一的、可靠的指标，还应结合其他影像学或解剖学参数，才可能做出正确的判断。对于明显发育不良的患者，最好采用PAO治疗。但对于BHD患者，必须进一步判断其髋关节的稳定性。如果BHD合并存在髋关节不稳定，则有必要行PAO以改善髋关节骨性结构的稳定性；同时联合髋关节镜手术，处理关节内病变。如果BHD只是合并髋股撞击，那么单纯髋关节镜手术就可以解决相应的髋关节病变。参考文献1 Nepple JJ,Fowler LM,Larson CM.Decision-making in the borderline hipJ.Sports Med Arthrosc Rev,2021,29(1):15-21.2 Freiman SM,Schwabe MT,Fowler L,et al.Prevalence of borderline acetabular dysplasia in symptomatic and asymptomatic populations:A systematic review and meta-analysisJ.Orthop J Sports Med,2022,10(2):23259671211040455.3 李坛珠,杨晓东,冯祥,等.日喀则市藏族发育性髋关节发育不良儿童患病率临床研究J.生物骨科材料与临床研究,2016,13(1):38-40.4 Wiberg G.Studies on dysplastic 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