潍坊协议管理零售药店申请书.doc

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潍坊市协议管理零售药店申请书

申请单位：

申请日期：

潍坊市社会保险事业管理中心统一印制

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填 写 说 明

一、本表用钢笔或签字笔填写或打印，要求字迹工整清楚，内容客观真实。
二、“申请内容”栏由零售药店填写申请定点的意向。
三、此表一式两份，社会保险经办机构和协议管理零售药店各留存一份。

药店名称（盖章）

药店地址

统一社会信用代码

药品/医疗器械
经营许可证号

所有制形式

邮政编码

法定代表人

联系电话

联系人

联系电话

业务用房面积

开业时间

人员构成
药学技术
人员数
其中：高级职称： 人
中级职称： 人
初级职称： 人

初级职称：___ 人
营业人员数

其他人员数

合 计

申请内容

法定代表人签字： （申请单位印章）
年 月 日
受理人

签名： 年 月 日
县市区社会保险经办机构审核意见

负责人签字： （经办机构印章）
年 月 日

附表：
零售药店人员花名册
序号
姓名
职务/职称
身份证号码
备注

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