急诊危重病情判断-学习PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,-,*,济宁市第一人民医院,急救中心,刘云海,1,-,急诊危重病情判断,2,-,急诊是医疗工作的前沿，急诊病人往往诊断不明、病情不清、变化迅速，如处理不当，易发生纠纷。,3,-,急诊工作的主要内容及程序是：,迅速识别病情（首位）,稳定生命指征,明确诊断,急诊治疗,病人处理,4,-,对于大多数危重病，经初始观察就可确定，如昏迷、休克，对此类病人的结局，家属一般较能理解。,另一类病人，来诊时貌似“轻症”，如病人自己步行来诊，最后死亡，对此家属常不能理解，几乎全部要发生医疗纠纷。用一句通俗的话来说，就是“,走得来的，趟着到太平间的,”，称为“潜在的危重病”,对此，急诊医师应加深认识。,5,-,急诊病人常以主要症状来诊，诊断不明。因此，急诊医师诊治病人的途径是从症状的诊断与鉴别诊断开始，在与病人接触的全过程中，对病人临床表现的判断与认识是急诊临床实践的特征与基石，以指导选择诊断检查项目与治疗措施。,6,-,急诊临床工作中的四条界限,一、濒死指征,二、,危重的指征,三、,器质性与功能性,四、,传染与非传染,7,-,一、濒死指征,这是急诊最危重的病人，来诊后应立即给氧，开放静脉的抢救措施，应反应迅速。,判断濒死的指征，是血压测不到或只在某处听到一下，如60/0；脉搏消失或极微弱；呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及淹气样呼吸；及瞳孔散大、居中及对光反应消失。反之如生命指征均正常，一般不会突然死亡，如突发性死亡，亦属猝死，是无法预测的。,8,-,二、危重,的指征,9,-,三、,器质性与功能性,如头痛，病程长，多年头痛性质、强度、频率不变，一般是功能性头痛；,如短时间开始头痛，程度剧烈，可能是器质性头痛，特别是咳嗽、喷嚏加重。,10,-,四、,传染与非传染,通过非典性型肺炎,禽流感的实例，应得到深刻的教训是，把传染病放在我们基本诊断思路中，有时应把它列为首先排除的疾病。,肠道传染病,11,-,危重指征,【意识障碍及精神症状】,意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。严重的意识障碍一般均能意识到病情危重，而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足。但一旦发生意识障碍，则意味着病情严重。如老年人发生轻度意识障碍，如嗜睡应想到严重感染。如出现症状性精神症状，亦应想到病情严重,此类病人有脑血管病、肝昏迷、尿毒症、败血病、垂体危象、结核病、酒精戒断、胰性脑病等。我们遇到一例发热老人，短暂精神异常，结果是败血病。,所以凡躯体性疾病，引起意识或精神异常，即使症状轻微，亦是病情严重的表现；不应轻易转到精神病院。,12,-,危重指征,【呼吸异常】,呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。,在我急诊科病房及EICU，有多例病人以呼吸窘迫为临终表现,“呼吸急促者要死,血氧饱和度持续不上升的要死”的警语，以提示对呼吸的重视。,13,-,一、,呼吸异常是最敏感的生命指征,这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。,呼吸异常除从解剖及神经调节的角度来理解以外，更应从炎症反应的角度来理解，如急性肺损伤、ARDS、呼吸衰竭及急性肺水肿等，这些病理生理改变存在于各科的危重病人中。,14,-,二,最危急的呼吸困难是,喉头梗阻,表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音；,病因：喉炎、喉头水肿（过敏）、声带息肉、误吸；,处理：气管插管、环夹膜穿刺。,15,-,三,端坐呼吸的诊断与处理,常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；最常见是心肺疾病约占90%；在诊断心衰和呼衰时应先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等，因为处理原则不同，而,张力性气胸可在短时间内死亡,，气胸是突发性、张力性气胸呈进行性加重，应每隔15-30分钟监护病人，数呼吸次数，气胸的主要体征是患侧呼吸音减低，如呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓音，即可诊断，而张力性气胸是浊鼓音.,（2）有时不宜送放射科及B超室作特殊检查，应立即做胸腔穿刺排气，因为在搬运或检查时发生呼吸心跳骤停的事例。,16,-,四,易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病,（一）,肺炎,肺炎合并呼吸困难表明病情危重。倘尿病病人如合并肺炎或肺部感染，因有毛细血管病变，易发生低氧血症；老年性肺炎如呼吸急促在25-30次/分，亦表明病情危重；,17,-,重症肺炎标准,意识障碍,；,呼吸频率30次/分,；,PaCO260mmHg、PaO2/FiO2300;血压90/60mmHg;胸片显示双侧或多叶受累；或入院24小时内病变扩大50%；少尿，尿量20ml/h或80ml/4h，或急性肾功衰竭需要透析,应强调的是在,急诊最先的感觉是呼吸次数，,然后才能去作其他各项检查，,所以检测呼吸频率是判断病情的先导。,18,-,（二）,急性严重胰腺炎,急性胰腺炎判断病情轻重是很重要的，因严重型或坏死型胰腺炎死亡率高，而肺脏为最易受损伤的器官。,据文献报告，70%急性胰腺炎（AP）病人合并不同程度呼吸功能不全，,19,-,（三）,严重腹腔感染,(四),原因不明的呼吸困难应想到心包疾病,20,-,其他,常见呼吸困难,1 肝硬化合并呼吸困难应考虑肝肺综合症。,2 尿毒症合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭、肺水肿、尿毒症肺。,3 严重贫血合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭。,21,-,其他,常见呼吸困难,深大呼吸：应考虑酸中毒，常见有糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、休克等。,大量胸腔积液与严重气胸应注意搬动的危险性。,6,呼吸肌麻痹所致的呼吸困难，可无呼吸急促，而是主诉憋气。可见于格林,巴利综合症、周期性麻痹，特别应注意在有机磷中毒抢救过程；一旦诉述憋气应立即给简易呼吸器通气。,22,-,【休克】,危重指征,休克,是常见危重急症，急诊科医师应随时注意识别。目前认为休克是组织细胞对氧需求及氧利用障碍，表现为组织缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高。发现愈早，预后愈好。对休克应强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压，如宫外孕所致的失血性休克，不去积极寻找病因，只盲目用缩血管药升血压，会导致可悲的结局。,23,-,休克的病因诊断线索,喉头水肿，哮鸣音，提示过敏性休克,腹痛、腹胀提示低血容量性休克,右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞,色素沉着提示肾上腺功能不全,毛发稀疏，产后大出血，垂体切除后提示垂体功能不全,四肢瘫痪提示神经源性休克,24,-,【抽搐】,危重指征,抽搐,亦是一个危重急症，抽搐如不能控制，病人几乎均死亡。抽搐的病因很多，应积极寻找病因，对症治疗，而不宜瞒目用镇静药，如低血糖。常见的病因有脑血管病、肺心病、癫痫、颅内感染、尿毒症、中暑、肝性脑病、低血糖、高渗昏迷、颅内压高、药物（氯丙嗪、三环类抗抑郁药），中暑等。在炎热的夏季，如有高热、昏迷、抽搐病人，多考虑中暑为好，特别有超高热的病人。,25,-,【脑干征兆】,危重指征,作为神经科专业医师，对此类症状可能是很快能意识到其严重性，但作为急诊科医师、或低年资医师往往易忽视。,眩晕是常见急症，老年病人多数是椎基底动脉供血不足，而预后绝大多数是好的；但少数可能是椎基底动脉闭塞，即脑干或小脑梗塞，要致命的，可引起呼吸骤停。所以对眩晕病人，除注意交叉性偏瘫、四肢瘫、眼征（眼震、复视、外展神经麻痹）。此外，还应注意球麻痹症状，如咳痰不畅、饮水呛咳等。,26,-,【烦躁不安与呻吟不息】,危重指征,烦躁不安应理解为一种精神状态改变，呻吟不息是病痛超过其耐受能力，是病情笃重的表现，一定要认真对待，详细检查，一般应请上级医师复查，如此类病人突然变为,安静无声,，是临终表现，可能是极度衰弱，无力呻吟。,对烦躁不安病人必须上级医师亲自查看，应检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克等，不要冒然使用安定，经详细检查后，确无明显原因，可使用安定镇静，否则连输液都无法进行，但需严密观察病情。但有时用镇静剂后引起病人死亡。,急诊科医师有相当难度，躁动病人虑见不鲜，诊断不明，所以急诊科医师一定要熟练掌握镇静剂使用。,27,-,【血液病危象】,危重指征,HB30g/L，易引起急性左心衰竭；,WBC100.0109/L，如见于急性白血病，易发生,颅内出血,；,PLT80岁）病人，初来诊时病情并不严重，但逐步进展，最后死亡。如初诊时可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾功衰竭，接踵而来，其原因是老年病人有多器官功能障碍，一旦有诱发因素，则全面崩溃。,急诊科医师一定要熟悉老年病人的特点，特别是大量晚期病人滞留于急诊科，对这些病人作出预后判断尤为重要。高龄病人发生肺部感染常合并心力衰竭，应加注意，如突然出现满肺干湿性罗音、咳白色泡沫痰，应想到合并心力衰竭。,30,-,急诊病人处于,急发、进展,阶段,发病时间短、主要疾病征象尚未完全表露，病情处于初发阶段。发病时间愈短、病情进展的可能性愈大，所以愈要严密观察。,如脑梗死病人，出现说话不利后立即来急诊，2小时后肢体出现偏瘫,意识障碍，再15小时后呼之不应、双侧瞳孔不等大。脑血管病类似情况枚不胜数,许多急腹症，均有演变过程，急性胰腺炎发病6小时后，才有尿淀粉酶升高，胃穿孔67小时后，才出现隔下游离气体，,所以病情的进展性是急诊病人的特点。,31,-,疾病表现的,多样性,或临床表现,不典型,任何一种疾病都存在许多不典型表现,教课书所描写的典型表现只是其中一部分；如急性心肌梗死首发症状可以是牙痛或头痛；左心衰竭可以吐白色泡沫痰、干咳、肺部罗音甚至哮鸣音表现。,措施：熟悉不典型临床表现，熟透疾病本质，多检索误诊和不典型报告，可把不典型的表现变为典型表现。,32,-,病人与家属的心理状态变化,发生急症后，病人及家属往往焦虑不安，失去平静的心态，他们求治、求愈心切,急诊科医务人员应充分理解病人与家属的心情，在积极抢救的同时，应及时交代与解释病情。,33,-,急诊医师应把掌握生命指征放在首位,对急症病人首先是掌握生命指征，因为突发的急症病情是不稳定的，可能是致命性的，确定诊断固然重要，但往往在未确诊前，生命指征已有变化，所以应先救命后治病，一边稳定生命指征，一边确定诊断。,如失血性疾病，从发病到死亡，有一个失血过程，必然有生命体征的变化，血压下降、心率增快，如严密观察，必能及早发现。,国外有的急诊专家认为，对急诊病人的最初三件事是判断病情、脱衣服及检查生命体征。,34,-,掌握生命体征始终放在首位,先救命，后辨病,35,-,病史和体征是诊断的主要基石,收集病史和体征时，存在医师与病人两方面的问题，医师方面是病人多、任务重，没有时间精雕细刻，开始可能只有一个大体概念；病人方面是起病急，情绪紧张，不能详尽、仔细地叙述病史，对意识不清的病人，每个家属叙述亦不尽相同，所以必须,反复询问、反复查看,，特别对诊断不清的病人。,36,-,应用自重到轻的诊断思路,在分析急诊病人病情时，应以按照自重到轻的思路，亦就是先,排除致命性疾病,。如腹痛，先排除宫外孕及其他血管、脏器破裂的疾病，坏死性胰腺炎，胃穿孔，化脓性胆管炎等；如胸痛，应先考虑心肌梗死、主动脉夹层、肺梗塞及食道裂孔疝等。以免把致命疾病漏诊。,37,-,腹痛,：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI,首先把,最致命疾病放在首位,，不要按概率排序,38,-,胸痛：AMI，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔,头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼,呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘,39,-,应用正反诊断思路,临床工作中，通常运用从资料（病史、体征及辅助检查）到疾病，然后再从疾病回到资料，就是说假如是某种疾病，现有资料是否能完全解释，哪些资料可解释，哪些资料不能解释，对不能解释的问题需要继续检查，这样达到正确诊断。在诊断中应有正反两方面证据，千万不能臆测性否定。,40,-,实事求是与全面详尽的诊断,首次诊断既要事实求是，又要详尽全面。能确诊的疾病尽量写出诊断，但诊断不清问题可写待查，以示后人继续确定诊断。,老年病人应对各器官功能作出尽量详细诊断，因为后人可能人云亦云，参照前人处理。,不能明确诊断的不要勉强给以诊断，如腹痛，在急诊科约有30%腹痛病人不能明确诊断，国外专家称为“鉴别不清腹痛”或称“原因不明腹痛”。,41,-,善于和相关科室联系,一般病人，可以送申请单，看报告单即可；但危重疑难病人不能如此，必须亲自和相关科室讨论。对所有的辅助检查一定要结合病人病情考虑，不要只看报告单，不要认为报告单100%正确，事实上不少失误是因此而导致的。,对其他临床科室应相互尊重。,42,-,加强心理素质的培养,急诊医师除有高超的技术和良好的服务态度外，应有良好的心理素质，因为急诊科每天24小时值班，要接触社会各阶层人员，其文化、思想、道德、宗教水平不一，应有应变能力，这种素质应在实际工作中培养，尤其是低年医师，目前心理学受到各方面重视的今天，同样要应用到我们工作中来。,43,-,交代与解释病情及病人教育,一定要重视交代病情与解释病情工作，亦就是尊重病人的自主权与知情权，我国逐步走向法制化社会，群众的法制观念不断增强，我们要与社会同步，要把它作为自己的责任，要耐心，不要怕麻烦，不能有“这么难纠缠”的念头，只有这样才能得到病人与家属的信任。同时我们一定要客观的、如实的介绍有关检查与治疗，说明其风险与利益，供病人和家属选择。,把病人教育工作当作自己责任，必能改善医患关系。在诊治过程中随时洞察病人及家属对诊治的反应，听取他们的要求和意见，不要等问题发生、矛盾激化后，再去解决。,44,-,急诊病历记录(,法律依据,),分为初诊病历记录和复诊病历记录。,初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。,复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。,急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。,45,-,急诊病历书写中存在的问题,1）封页填写不完整、不规范，缺项现象严重，年龄写错，甚至性别填错,2）,就诊的时间,常常是医疗争议的焦点，部分医生记录就诊的时间时仅注明年月日，未具体到,分钟,，为医疗纠纷的隐患所在,3）主诉未抓住重点，如将车祸外伤病人的主诉描述成“车祸后几小时”,4）缺现病史或内容要点遗漏,5）缺少重要的,既往史,及,药物,过敏,史，给合理、安全用药造成隐患,46,-,6）缺少生命体征记录，或笼统地描述为“生命体征平稳”，不记录实际数据,7）专科检查情况过于简单，如脑外伤病人未描述意识、瞳孔及对光反射等重要体征,8）与诊断和鉴别诊断有关的辅助检查结果未记录,9）请会诊后无会诊记录或记录内容不全,10)抢救结束后未及时补记抢救记录，或在抢救记录中未记明病情变化及医嘱执行时间，或记录前后自相矛盾,47,-,11）忽视对患方实行知情告知义务的重要性，如进行有创诊疗操作未履行知情同意手续、有关风险未及时向患方说明等,12）,字迹潦草，难以辨认,13）病历记录中出现同一医师姓名有两种笔迹的签名,14）刀刮、,涂改病历,现象较多，原记录无法辨认，不仅影响病历的整洁，更影响病历的真实性。,15)不要忽略如”,痛苦表情,大汗淋漓,气急,面色苍白,无法语言表达,”等记录,这些都表达了病人的病情危重.,48,-,病历不仅是患者,疾病,发生、发展、诊断、治疗及转归等情况的真实记录，而且又是处理医疗事故、判定法律责任的重要依据。,当一份存在问题的病历成为证据时，等同于在法庭上,帮助患方证实了医院,工作中确实,存在问题,49,-,急诊医疗责任事故与纠纷,有错与没错 强势与弱势,有形的错与,无形的错,先决定再谈话与先谈话再决定,谈话主题：医学的有限性与风险共担,摒弃生命与可能纠纷间的犹豫,纠纷分类：技术/经验制约；责任心；服务意识与服务态度,50,-,谢谢!,谢 谢,51,-,