痔激光消融术与胶圈套扎术治疗Ⅱ-Ⅲ度内痔的临床疗效对比观察.pdf

痔激光消融术与胶圈套扎术治疗度内痔的临床疗效对比观察*金磊1，吴炯1，王振宜1，秦凯健1，吴人杰21上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科上海2004372上海市黄浦区香山中医医院肛肠科上海200025摘要目的对比观察痔激光消融术（laser hemorrhoidoplasty，LHP）与胶圈套扎术（rubber band ligation，RBL）治疗度内痔的临床疗效。方法将2020年1月至2020年12月上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科收治的70例度内痔患者随机分为两组，每组各35例，患者接受LHP或RBL治疗。记录两组术后肛门疼痛情况、肛门坠胀感（均为术后24 h内及术后第3天进行评价）及创面出血情况（术后第3、第7天进行评价），术后住院时间、术后1周内并发症（排尿困难、创面感染、肛门失禁）的发生情况及术前的肛管静息压、术后1个月的肛管静息压，以及治疗有效率与复发率。结果LHP组术后24 h内及术后第3天的肛门疼痛VAS评分均低于RBL组且肛门坠胀感均轻于RBL组，术后第7天的创面出血情况优于RBL组，差异均有统计学意义（均P0.05）。LHP组术后住院时间短于RBL组，差异有统计学意义（P0.05），RBL组术后1个月的肛管静息压高于术前（P0.05）。结论LHP和RBL均是治疗度内痔的有效术式，LHP有助于减轻患者术后肛门疼痛、肛门坠胀感和改善患者术后创面出血情况，也有利于患者尽早回归正常的工作与生活。关键词度内痔；痔激光消融术；胶圈套扎术；“微创”手术DOI:10.19668/ki.issn1674-0491.2023.03.013中图分类号:657.1文献标志码:AA comparative study on the clinical efficacy of laser hemorrhoidoplasty and rubber band ligation for grade to internal hemorrhoids*Jin Lei1,Wu Jiong1,Wang Zhenyi1,Qin Kaijian1,Wu Renjie21 Department of Coloproctology,Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,Shanghai Universityof Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200437,China;2 Department of Coloproctology,Xiangshan TCM Hospital,Huangpu District,Shanghai 200025,ChinaAbstract ObjectivesTo compare the clinical efficacy of laser hemorrhoidoplasty(LHP)and rubber band ligation(RBL)inthe treatment of grade to internal hemorrhoids.MethodsFrom January 2020 to December 2020,a total of 70 patientswith grade to internal hemorrhoids were randomly divided into two groups at the Department of Coloproctology,YueyangHospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,eachgroup consisted of 35 cases and received either LHP or RBL treatment.Postoperative anal pain and anal distension(evaluatedwithin 24 hours and on the third day after surgery),wound bleeding(evaluated on the third and seventh day after surgery),postoperative hospital stay,occurrence of postoperative complications within one week after surgery(including dysuria,wound infection,and anal incontinence),and preoperative and postoperative one-month anal resting pressure were recorded.The treatment effectiveness rate and recurrence rate were also evaluated.ResultsThe Visual Analogue Scale scores of postoperative anal painwithin 24 hours and on the third day were significantly lower in the LHP group than in the RBL group(P0.05).The LHPgroup also experienced milder anal distention(P0.05).Wound bleeding on the seventh day after surgery was significantly lessin the LHP group compared to the RBL group(P0.05).Furthermore,the length of postoperative hospital stay was shorter in theLHP group compared to the RBL group(P0.05).The postoperative one-month anal resting pressure in the RBL group was higher than before结直肠肛门外科 2023年6月 第29卷 第3期Journal of Colorectal&Anal Surgery Vol.29 No.3 Jun.2023*上海市科学技术委员会项目（20Y21901200）；国家自然科学基金（82004361）通信作者，E-mail：274痔是临床中最常见的肛门疾病之一。在我国，成人肛肠疾病的患病率为50.1%，肛肠疾病群体中有98.08%的人存在痔相关症状1。对于存在治疗指征的痔患者，当药物治疗无效时，需要手术干预。痔切除术对于痔的治疗效果是确切的，术后复发率低，但术后疼痛和并发症是无法回避的问题2，这也使得部分患者对于是否接受此类手术治疗犹豫不决3。此外，用同一种外科技术治疗不同严重程度的痔患者是不合适的4。胶圈套扎术（rubber band ligation，RBL）是治疗度痔和部分度痔的一种安全有效的方法，RBL最常见的术后问题是术后疼痛和肛门不适感5。作为一种非切除性激光疗法，痔激光消融术（laser hemorrhoidoplasty，LHP）于 2007 年 由Karahalilolu 等6首次报道。该技术不需要切除痔，而是将激光导管置入痔核内部并释放能量进行灼烧，痔核组织吸收激光能量导致痔核内血管遭受破坏，以及黏膜下纤维变性、萎缩。该技术的治疗目的是保护肛垫，消除痔动脉和改善出血症状。此外，痔核的萎缩和纤维化可减轻由于脱垂引起的不适症状。作为国内较早使用激光技术治疗肛肠疾病的团队，我们在本研究中对比LHP和RBL治疗度内痔的临床疗效，旨在评估LHP的治疗效果，并总结我们应用LHP这一“微创”技术的初步经验。1资料与方法1 1.1 1一般资料一般资料本研究为前瞻性研究，按照11比例通过计算机生成随机数列，以2020年1月至2020年12月上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科收治的70例度内痔患者为研究对象并分为两组，每组各35例，患者接受LHP或RBL治疗。两组性别、年龄、内痔分度比较差异均无统计学意义（均P0.05），见表1。本研究所涉及的手术均在上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科进行，患者对手术治疗内容及本研究内容知情同意。本研究经上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院伦理委员会批准（编号：2019043）。1 1.2 2纳入与排除标准纳入与排除标准纳入标准：（1）年龄1865岁；（2）有症状的度内痔。排除标准：（1）痔急性发作（伴有血栓、嵌顿等）；（2）合并其他肛门直肠疾病（肛瘘、肛周脓肿、直肠癌、炎性肠病等）；（3）近6个月内有肛门部手术史（包括痔硬化剂注射疗法）；（4）合并严重的精神疾病或严重的急性感染性疾病。1 1.3 3手术相关情况手术相关情况所有患者术前均完善实验室检查、胸部X线检查和心电图检查，排除手术禁忌证；服用复方聚乙二醇电解质散（）后进行结肠镜检查以排除炎性肠病和肿瘤。术前不需要预防性使用抗生素。所有手术均由同一名在结直肠手术治疗方面具有丰富经验的外科医师及其协作团队共同完成。所有患者在术中采取右侧卧位和全身麻醉。1.3.1LHP的操作在半口肛门镜下检查，并选择需要处理的母痔区和子痔区。在每个痔核对应的肛缘处作一个23 mm的微小切口。通过切口置入激光导管直至内痔的基底部（此处位于齿状线上方），并根据激光导管的指引光进行定位，激光导管应处于黏膜和肛门内括约肌之间，以免损伤两者。使用德国佰礼Leonardo DUAL 45激光设备（BiolitecAG，Germany），参数设置为8 W，980 nm+1470 nm组合（50%/50%），每个脉冲持续3 s。对于每个需要处理的痔核区域，激光能量释放点以扇形方式分布，通常消融6个点位，以确保操作的效用范围覆盖整个痔核区域。使用激光后，用冰块冷却每个灼烧过的痔核表面。切除增生明显的皮赘。手术相关操作见图1、图2、图3、图4。项目性别，n男女年龄/岁，M（QL，QU）内痔分度，nLHP（n=35）191641（35，50）2015RBL（n=35）181744（36，59）19162/Z0.057-0.3940.058P0.8110.6940.810表表1 1两组基线资料比较两组基线资料比较surgery(P0.05).ConclusionIn conclusion,both LHP and RBL are viable surgical methods for effectively treating grade to internal hemorrhoids.LHP can help alleviate postoperative anal pain and anal distension and improve postoperativewound bleeding and is also beneficial for patients to return to normal work and life as soon as possible.Keywordsgrade to internal hemorrhoids,laser hemorrhoidoplasty,rubber band ligation,minimally invasive surgery结直肠肛门外科 2023年6月 第29卷 第3期2751.3.2RBL的操作在肛门镜下定位痔核，隆起明显的痔核常见位于截石位3点、7点、11点方向，其他部位有隆起明显的痔核予以一并套扎，套扎点总数不超过5个。保持相邻两个套扎区域之间的黏膜完整。器械采用一次性痔套扎器，将痔核黏膜和黏膜下组织抽吸到仪器中，但应避免抽吸肌肉组织，压力为-0.1 MPa。激发套扎枪，在每个需要处理的痔核的基底部套入一个弹力线圈。套扎后进行直肠指诊，检查有无肛门出血和肛门狭窄，并确保痔核回缩良好。切除增生明显的皮赘。1.3.3术后管理两组患者术后每日换药一次，均使用复方角菜酸酯栓纳肛（每次一粒），不坐浴，不使用抗生素。1 1.4 4观察指标观察指标（1）术后肛门疼痛，于术后24 h内及术后第3天 采 用 视 觉 模 拟 评 分 法（visual analogue scale，VAS）进行评价，分值范围为010分。评价标准参照参考文献7制定：0分为无痛；13分为轻微疼痛，能忍受；46分为中度疼痛并影响睡眠，尚能忍受；710分为逐渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲及睡眠。（2）术后肛门坠胀感，于术后24 h内及术后第3天进行评价，评价标准参照参考文献8制定：无肛门坠胀感；轻度肛门坠胀感，指轻微的肛门坠胀感；中度肛门坠胀感，指明显的肛门坠胀感，平卧位休息后可消失；重度肛门坠胀感，指严重且持续的肛门坠胀感，影响日常生活。（3）术后创面出血，于术后第3、第7天进行评价，评价标准参照参考文献8制定：无出血；轻度出血，指少量手纸染血；中度出血，指滴状或喷射状出血，在外用或内服止血药后停止出血；重度出血，指压迫或药物治疗无法止血，需要特殊治疗。（4）术后住院时间，术后1周内并发症（排尿困难、创面感染和肛门失禁）的发生情况，以及术前的肛管静息压、术后1个月的肛管静息压。（5）在本研究中，“治疗有效”定义为创面愈合后6个月内未出现便血或内痔脱垂的症状，记录治疗有效率；“复发”定义为术后1年内再次出现便血或内痔脱垂，可用药物缓解，记录复发率。术后对患者进行随访，通过门诊复诊或电话询问患者是否存在痔相关症状并进行记录。1 1.5 5统计学分析统计学分析采用SPSS 21.0进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用（x s）表示，采用t检验进行比较；符合偏态分布的计量资料采用M（QL，QU）表示，采用非参数检验进行比较。计数资料采用（n）表示，采用2检验、校正2检验或非参数检验进行比较。以P0.05为差异有统计学意义。2结果2 2.1 1术后肛门疼痛术后肛门疼痛、肛门坠胀感及创面出血肛门坠胀感及创面出血LHP组术后24 h内及术后第3天的肛门疼痛VAS评分均低于RBL组且肛门坠胀感均轻于RBL组，术后第7天的创面出血情况优于RBL组，差异均有统计学意义（均P0.05）。见表2、表3、表4。图图1 1术前定位痔核术前定位痔核图图2 2术中根据指引光进行定位术中根据指引光进行定位图图3 3术毕检查术区所见术毕检查术区所见图图4 4激光设备操作界面激光设备操作界面组别LHP（n=35）RBL（n=35）ZP术后24 h内2（0，3）3（2，4）-3.0830.002术后第3天0（0，1）2（1，3）-5.1570.001表表2 2两组术后肛门疼痛两组术后肛门疼痛VASVAS评分比较评分比较分，M（QL，QU）组别LHP（n=35）RBL（n=35）术后24 h内无2013轻度108中度512重度02术后第3天无2811轻度513中度28重度03表表3 3两组术后肛门坠胀感比较两组术后肛门坠胀感比较n金磊等:痔激光消融术与胶圈套扎术治疗度内痔的临床疗效对比观察2762 2.2 2术后住院时间术后住院时间、术后并发症及肛管静息压术后并发症及肛管静息压LHP组术后住院时间短于RBL组，差异有统计学意义（P0.05），RBL组术后1个月的肛管静息压高于术前（P0.05）。见表5。2 2.3 3治疗有效率与复发率治疗有效率与复发率两组治疗有效率均为100%。LHP组有3例内痔脱垂，RBL组有3例便血及1例内痔脱垂，两组复发率比较差异无统计学意义（校正20.999）。3讨论Thomson提出的“肛垫下移学说”认为痔是由于肛门直肠解剖结构的改变而引起的9。基于此学说，研究者们建立了多种“微创”术式应用于痔的治疗，以达到保护肛门直肠正常解剖结构的目的。此类手术通过阻断痔的血液供应并尽可能更多地或完整地保护肛垫结构来改善痔所引起的症状，例如：RBL、多普勒超声引导下痔动脉结扎术（Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation，DGHAL）、吻合器 痔 固 定 术（stapledhemorrhoidopexy，SH）和LHP。DGHAL 能有效地缓解度或度内痔的出血。SH可针对性用于处理环状混合痔的脱垂问题，该术式的术后疼痛轻，患者满意度高。然而，从长期效果来看，SH也与术后较高的痔脱垂率相关10。RBL是治疗早期痔病的一种安全有效的“微创”技术11。文献报道该术式的术后短期复发率为12%18%12，且存在一些问题，比如痔核脱落期突然出现的创面出血。据报道，关于痔的手术治疗，LHP术后的疼痛程度轻于RBL，且LHP的术后复发率为011.3%13。我们在术后24 h内及术后第3天对患者术后肛门疼痛程度进行评价，结果显示 LHP 组的肛门疼痛VAS评分均低于RBL组，我们认为得出这一数据结果的可能原因包括以下两个方面：一方面，RBL组进行了多次套扎（35个点位），虽然套扎时弹力线圈已尽量远离齿状线，但作为异物，难免会导致患者出现肛门胀痛感，直至其脱落11，这可能也是RBL组术后出现轻度排尿困难和重度肛门坠胀感的原因；另一方面，由于LHP组的痔黏膜得到了完整的保护，激光在痔黏膜下释放能量，没有破坏黏膜的完整性，LHP因治疗需要所导致的显见损伤是在肛缘皮肤上的微小切口（供激光导管进出）。本研究结果显示两组术后第3天的创面出血情况相近，但LHP组术后第7天的创面出血情况优于RBL组，可能与RBL组套扎后的痔核组织脱落而引起的创面出血有关，这也是作为切除性手术难以避免的问题。我们的研究数据显示LHP与RBL对于度内痔的治疗效果确切，且LHP组术后住院时间短于RBL组，LHP术后患者能更快回归正常的工作与生活，这也与LHP术式的术后疼痛较轻有关；此外，经过1年的随访发现两组的复发率相近。在相同参数下（8 W、每个脉冲持续3 s），文献报道单纯1470 nm激光的LHP术后复发率为10%14，本研究中LHP组采用980 nm+1470 nm激光组合，复发率为8.6%（3/35），双波长激光是否具备确切的治疗优势还需要后续进一步研究探讨。一项关于LHP治疗痔的系统综述显示，LHP治疗痔的症状缓解率为 70%100%，术后疼痛较轻，但不同文献报道的LHP术后出血的发生率差异较大（064%）13。在严重的情况下，LHP的术后出血需组别LHP（n=35）RBL（n=35）Z/tP术后住院时间/d，M（QL，QU）3（3，4）6（5，7）-6.5940.001肛管静息压/mmHg，x s术前67.811.565.78.00.8830.380术后1个月67.410.669.17.2*-0.7900.433表表5 5两组术后住院时间及肛管静息压比较两组术后住院时间及肛管静息压比较与术前相比，*P0.05；肛管静息压正常值参考范围：5070mmHg（1 mmHg0.133 kPa）。组别LHP（n=35）RBL（n=35）ZP术后第3天无2517-1.7980.072轻度816中度22重度00术后第7天无2611-3.5980.001轻度819中度15重度00表表4 4两组术后创面出血情况比较两组术后创面出血情况比较n组别ZP术后24 h内无-2.2430.025轻度 中度 重度术后第3天无-4.1180.001轻度 中度 重度表表3 3（续续）结直肠肛门外科 2023年6月 第29卷 第3期277要通过缝合来止血。现有关于LHP治疗痔的临床研究多是单独选择采用 980 nm 或 1470 nm 激光的方法，前者更多见。980 nm属于短波长激光，它主要被血红蛋白吸收，通过释放能量破坏血管壁而具有良好的止血作用，但它的被吸收率较低，所需工作能量较高（1218 W），组织炭化明显，因此难以避免对周围组织产生损伤，引起术后疼痛7,15。Plapler等16曾报道4例患者因灼伤而形成瘢痕，研究者认为此类操作的安全性与医师的操作经验有关，且施加的能量越高或离黏膜越近，损伤周围组织的概率就越大。1470 nm激光主要被水吸收，对血红蛋白的影响相对较小，其释放的能量可以集中在小体积的组织中，使坏死组织迅速分解和“蒸发”，这有利于减轻皮肤感觉异常和局部疼痛7,17-18。1470 nm激光表现出较高的被吸收率，具有较浅的穿透深度，操作功率仅需要68 W，因此，它可以有效地控制组织损伤范围，有效保护周围组织。基于以上原因，我们选择了980 nm和1470 nm双波长激光进行治疗，以达到良好止血的效果，并且尽可能减少对周围组织的损伤。本研究是单中心研究，且缺乏长期随访数据，所得结果存在一定的局限性，更大样本量的长期随访观察结果将有助于支持医师制定、优化手术策略，而如何在提高临床治疗有效率的同时，减轻患者的术后疼痛和减少患者的术后并发症，为患者带来更多的临床获益，是我们仍需要思考的问题。此外，我们认为，将LHP用于痔的治疗，需要注意以下几点：（1）激光激发时路径呈扇形，以确保目标痔核内的血管均被破坏；（2）释放激光时，激光导管与痔黏膜不能距离太近，否则可能会造成黏膜穿孔；（3）单纯激光治疗可能会引起肛缘轻度水肿（但不影响患者的术后感受）；（4）在临床实际应用中，应根据患者的具体病情进行全面评估，选择单独使用LHP或是将LHP与其他术式联合使用，以达到缓解临床症状及保护肛门正常解剖形态的目的。综上所述，LHP和RBL均是治疗度内痔的有效术式，LHP有助于减轻患者术后肛门疼痛、肛门坠胀感和改善患者术后创面出血情况，也有利于患者尽早回归正常的工作与生活，契合外科干预的快速康复理念。利益冲突声明利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。参考文献1中华中医药学会.最新全国肛肠疾病流调结果发布J.世界中西医结合杂志,2015,10(11):1489-1489.2MACRAE H M,MCLEOD R S.Comparison of hemorrhoidaltreatment modalities.A meta-analysisJ.Diseases of the colonand rectum,1995,38(7):687-694.3BRUSCIANO L,GAMBARDELLA C,TERRACCIANO G,et al.Postoperative discomfort and pain in the management of hemorrhoidal disease:laser hemorrhoidoplasty,a minimal invasive treatment of symptomatic hemorrhoidsJ.Updates in surgery,2020,72(3):851-857.4SALVATI E P.Nonoperative management of 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