张喜奎教授基于六经辨证论治IgA肾病经验.pdf

八闽医药 福建中医药 2023 年 7 月 第 54 卷 第 7 期Fujian Journal of TCM July 2023，54（7）张喜奎教授基于六经辨证论治IgA肾病经验黄冰榆*指导老师：张喜奎*（福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州350003）摘要：张喜奎教授认为IgA肾病为本虚标实之病，以太阴、少阴亏虚为本，湿、热、瘀、毒为标，治疗上以六经辨治为主，将本病分为太阴气虚水停证、太阴气虚血瘀证、太少气阴两虚证、少阴寒化阳虚水泛证、邪入厥阴浊毒内蕴证，分别投以参苓白术散、补气通络方、黄芪二至丸、真武汤、大黄附子汤等加减化裁。在此基础上，症见瘀血明显者，加三七、泽兰、益母草、丹参等以活血化瘀；症见皮肤瘙痒等外风明显者，加白鲜皮、蝉蜕、地肤子等以祛风散邪；症见血压升高、头晕等内风明显者，加天麻、钩藤、牡蛎、石决明等以平肝潜阳。关键词：IgA肾病；六经辨治；名医经验；张喜奎IgA 肾病（IgA nephropathy）是一种常见的原发性肾小球疾病，其临床表现多样，常以血尿为主要表现，可伴有程度不一的蛋白尿、高血压和肾脏功能受损，是导致终末期肾脏病的常见原发性肾小球疾病之一1。IgA 肾病占我国原发肾小球疾病的40%47.2%，其发病隐匿，且近10年来发病率有明显上升趋势，其中 20%40%患者在 20 年内可发展为终末期肾脏病2。目前该病仍以支持治疗为主，包括强力降压及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）阻断剂的使用，严重者需考虑加用糖皮质激素、免疫抑制剂等3。然而西药具有不同程度的毒副作用，依赖性大，且缺乏长期获益的证据4。有研究表明：中医药能够扭转IgA肾病患者估算肾小球滤过率（eGFR）的减退速度，改善肾功能，延缓其发展5。合理地对 IgA 肾病患者进行辨证施治，组方用药，可取得满意疗效。张喜奎教授是首届全国中医药高等学校教学名师，第六批、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局伤寒学重点学科带头人，业医 40 余载，学验俱丰，其将 伤寒论 六经辨治方法与肾脏病临床治疗相结合，辨证准确，疗效确切。笔者有幸伺诊左右，获益良多，现将张喜奎教授治疗IgA肾病经验总结如下。1病因病机根据不同的临床表现，IgA肾病可归属于中医“血尿”“水肿”“肾风”“虚劳”等范畴6。张喜奎教授认为：本病临床表现轻重不一，其病因多责之于先天禀赋不足之人素有固邪留滞，加之外感邪气，内外合邪，疾病遂起；或因劳累过度、饮食不节、情志失调、房事所劳等，以致正气亏虚，阴阳失调，则固邪萌发，内外相招而发为本病。该病起病隐匿，病程缠绵。张喜奎教授以六经理论为基础，认为本病病机之演变，多以太阴、少阴为主，症状初见多表现为太阴脾虚水停之证。太阴脾为后天之本，脾虚不运，水湿内停，泛溢肌肤，故见肢体浮肿；湿浊内蕴，郁于中焦，更伤脾气，以致脾失统摄，精微下漏，发为蛋白尿；脾不统血，血不循经，溢于脉外，随尿而出，发为血尿等；气为血帅，血为气母，脾气不足，无力运血，血行不畅，留而成瘀，遂见太阴气虚血瘀之象。若病情仍持续不解，日久化热生毒，湿浊、瘀血、热毒等病理产物留积于内，耗伤正气，则疾病进一步发展，由太阴深入少阴。少阴肾为先天之本，内寓真阴真阳，热毒内盛，耗气伤阴，加之本病患者常久服激素等温热之品，每致肾阴不足，虚火内扰，形成太少脾肾气阴两虚之证；若患者素体阳虚，或由肾阴不足逐渐损及肾阳，则可形成阳虚水泛之证。此时已病至中后期，若病情未正确施治，则邪入厥阴，浊毒内蕴，出现肌酐、尿素氮等升高，最终形成关格。2六经辨治，确立主方2.1太阴气虚水停证该证多由患者先天不足，固邪深伏，耗伤脾气所致。脾气不足，失于统摄，血液精微下漏，则表现为血尿、蛋白尿；脾失转输，津布失常，水湿内停外溢，泛于肌表，故见晨起眼睑浮肿、下肢轻度水肿等；脾虚运化不及，气血生化乏源，四肢百骸失养，则见食欲不振、身困乏力；舌质淡苔白、脉弱亦为脾虚水停之象，当治以健脾益气利湿。张师常拟参苓白术散化裁，方药：黄芪、党参、茯苓、薏苡仁、白扁豆、菟丝子、杜仲、白鲜皮、地肤子等。方中黄芪、党参合用，一则补中益气，气足机转，可统摄血液，固摄精微，以治其本；二则可助运化，使水湿得散，正胜邪去，病自向愈。茯苓、薏苡仁、白扁豆健脾化湿，使湿浊得化，以治其标；脾为后天，赖先天以温养，故张师常加菟丝子、杜仲补益肝肾，使脾肾同补，先后天同调；再佐以白鲜皮、地肤子祛风散邪解毒。若蛋白尿明显者，加芡实12 g，金樱子15 g；水肿较重者，加泽泻12 g，猪苓12 g。收稿日期：2023-04-20通信作者：张喜奎，E-mail：DOI：10.13260/ki.jfjtcm.2023.0701657福建中医药第 54 卷2.2太阴气虚血瘀证罹病日久，一则水湿内阻，血行不畅；二则气虚更甚，血溢脉外，留而成瘀。故症见面色黧黑、唇色青紫、腰部刺痛、固定不移、肢体麻木、舌质暗、脉涩等一派气虚血瘀之象，当治以补气化瘀通络，拟补气通络方加减。该方为张师临床常用经验方，方药由黄芪、葛根、薏苡仁、牡蛎、谷芽、麦芽、茯苓、车前子、益母草等组成。方中以大量黄芪补气为主药，一则脾气充沛，自能摄血，二则气为血帅，气足血行；葛根通经活络，牡蛎软坚散结，二药同用，以除瘀滞；薏苡仁、茯苓健脾渗湿，车前子、益母草活血利水，此四药共行消水行血、去瘀生新之功；谷芽、麦芽健脾和胃，促脾转运，顾护中焦。诸药同用，补气摄血，活血化瘀。若血尿明显者，张师常加三七3 g或大小蓟各10 g以活血止血。2.3太少气阴两虚证气阴两虚证为 IgA 肾病临床主要证型7。盖患者多服用激素等温热之品，耗伤阴液，日久形成太阴气虚、少阴阴虚之证。此时患者肾阴不足，阴不涵阳，虚火妄动，是以在太阴气虚基础上，出现一派阴虚火旺之象，临床症见腰肢酸软、头晕耳鸣、五心烦热、身困乏力、腹胀、纳差、舌质淡、脉沉细等，治以补肾健脾，滋阴益气。张师多以黄芪二至丸化裁，方药：黄芪、女贞子、墨旱莲、生地黄、三七、白茅根、白鲜皮、蝉蜕、芡实、金樱子等。方中黄芪为补气要药，善补脾肺之气，使气阴速生，固摄血液于脉中，实土封堤以防精微外漏。张喜奎教授善用黄芪，常以 20 g起始，身困乏力明显者，可逐渐增至 3040 g。徐进和蒋春波8认为：黄芪有补肾气、治肾风、滋肾阴之效，且有降低尿蛋白、控制血肌酐和尿素氮、抗炎症反应等作用。现代研究表明黄芪可通过炎症因子、蛋白激酶等实现多靶点、多通路途径治疗IgA肾病9。女贞子、墨旱莲滋阴益肾，合黄芪三药同用，脾肾双补，气阴得复；再以生地黄、三七、白茅根清热凉血止血，以止血尿；芡实、金樱子固肾涩关，收敛精微，以止蛋白尿。张师认为肾脏病多有风邪为患，故常以白鲜皮、蝉蜕祛风散邪。若腰酸明显者，加杜仲12 g，桑寄生12 g；血压升高者，加天麻12 g，钩藤12 g。2.4少阴寒化、阳虚水泛证肾中阴阳为一身阴阳之本。张师认为：无论何种证型，日久多累及肾本，耗伤阳气，形成肾阳亏虚之证。少阴肾中阳气，主司下焦气化，上可布津液，下可约关门。肾阳一亏，蒸腾气化失司，水湿潴留肌肤，则症见全身高度浮肿，或下肢肿甚，按之凹陷如泥，伴有面色白、恶寒、四肢不温、舌胖大、苔白腻、脉沉细无力等肾阳不足之象，治以温阳利水。张师常以真武汤加减，方药：炮附子、白术、白芍、黄芪、茯苓等。方中附子大辛大热，温阳利水；黄芪、白术、茯苓培土制水，运湿消肿，防水泛滥；白芍养血敛阴，以防附子之燥热，同时“利小便”（神农本草经）以行水气。诸药相配，补火生土，脾肾双调，使肾阳得复，水有所主，脾气充足，水有所制。张师认为：该阶段患者阳虚表现明显，且多为高度水肿。若症见畏寒严重者，加淫羊藿12 g，巴戟天12 g；水肿反复发作难以消散者，加大腹皮 15 g，葶苈子 12 g 或合以五苓散加减。2.5邪入厥阴，浊毒内蕴证张师认为：该病若失治误治，邪毒留恋，正气衰败，最终可发展至终末期肾衰竭阶段。此时脏腑气血阴阳俱亏，浊毒瘀血内蕴，临床表现为畏寒怕冷、四肢不温、恶心呕吐、皮肤瘙痒、腰部酸痛、舌质暗、有瘀斑、脉沉细，治以温肾健脾，通腑降浊。张师以大黄附子汤加减，方药：大黄、炮附子、黄芪、菟丝子、茯苓、猪苓、杜仲、桑寄生、牡蛎、鸡内金、陈皮等。方中大黄通腑泄浊，附子扶助阳气，大黄和附子作为大黄附子汤的主要成分，可以通过抗炎、改善肾小管上皮细胞损伤等途径，减慢慢性肾衰竭的进展10；黄芪健脾补中，与大黄、附子同用，攻而不伤正，补而不留邪，共行降浊化毒、扶正祛邪之功；病之后期，正气亏耗严重，故以菟丝子、杜仲、桑寄生等补肾益气；鸡内金、陈皮理气健脾和胃，以复脏腑之机能；再以茯苓、猪苓等利水渗湿之品以消水肿。全方共行温阳益肾、通腑降浊、利湿化毒之功。皮肤瘙痒者，加白鲜皮20 g，地肤子 15 g；恶心欲呕者，加紫苏叶 9 g，姜半夏12 g。3活血化瘀，贯穿始终IgA 肾病病程缠绵，经久不愈，且常以血尿为主要表现。血不循经，溢于脉外，日久成瘀，瘀血与IgA肾病密切相关。现代研究表明IgA肾病存在肾小球血液动力学改变、管壁增厚、血流缓慢、肾小球及肾间质缺血等变化11，其肾纤维化进展也与“血瘀”密切相关12。张师认为：瘀血一旦形成，血涩水滞，水湿内生，阻滞血行，二者相互影响，则疾病愈演愈烈。故血尿的治疗，要止血与活血相结合，若过用止血收涩之法，则易形成瘀血，瘀血一旦形成，更加重出血。因此，在用药时，强调活血不伤血，止血不留瘀，临床常用三七、泽兰、益母草、丹参等。4巧用风药，疗效突出临证指南医案 载：“盖因风能鼓荡此五气而伤人，故曰百病之长由此观之，病之因乎风而起者自多也。”诸病源候论 云：“风邪入于少阴，则尿血。”张师认为：治疗 IgA 肾病，还当尤其重视风邪致病作用。风为阳邪，善行而数变，易耗伤正气；风又为百病之长，为六淫病邪的主要致病因素，常可兼夹寒、湿、热等邪气而侵犯人体，且每易随体质而变化，如从阳化热及从阴化寒，尤其当机体抵抗力低下之时，更易侵袭人体，导致病情加重，甚则58黄冰榆：张喜奎教授基于六经辨证论治IgA肾病经验第 7 期反复发作，缠绵难愈。IgA肾病多以肾虚为基础，正气亏虚，风邪入肾，风性开泄，肾失开阖，精微下泄，可进一步发展为蛋白尿；肾脏亏虚，气化失常，水液内停，风邪鼓荡，水液泛溢，则发为周身浮肿。风邪贯穿疾病发生发展始终，不仅是IgA肾病的重要诱发因素，且能使疾病进一步加重，出现蛋白尿、周身水肿等症状，故临床辨治中当重视祛风散邪。吴琼13通过数据挖掘，认为张喜奎教授在慢性肾炎治疗中，常以祛风药贯穿始终。祛风药不仅用于疾病的外感阶段，同时贯穿各个阶段，其既可防止外感侵袭加重病情，又可祛除内风。临床常酌情加以白鲜皮、蝉蜕、地肤子以清热祛风，解毒降浊，祛除内伏于肾之风邪；若患者内风明显者，出现血压升高、头晕等症状，则加天麻、钩藤以平肝潜阳，或加牡蛎、石决明以滋阴潜阳，平肝熄风。病例介绍钟某某，女，20 岁，2020 年 4 月 19 日初诊。主诉：发现尿检异常 2 年，排肉眼血尿 1 月余。现病史：患者 2 年前体检时尿常规示尿潜血+，尿蛋白+，就诊于当地医院，行肾穿刺活检示“IgA 肾病”，予激素（具体不详）等治疗后，尿潜血、尿蛋白转阴，此后复查，尿潜血、尿蛋白时有反复。1月余前，天气骤变，患者起居不慎，未添衣物，开始出现鼻塞、流涕等，后排肉眼血尿，就诊于当地医院查血常规示尿潜血+，尿蛋白+，肾功能示肌酐74.2 mol/L。予激素治疗后，效果欠佳，病情反复，今为求进一步诊治，前来求诊。辰下：间断性排肉眼血尿，口干，身困，头晕，腰酸，时有畏寒，尿常规示尿蛋白+，尿潜血+，纳食一般，入睡困难，舌淡苔白脉沉。西医诊断：IgA 肾病；中医诊断：尿血（脾肾亏虚、气阴两虚证）。治以健脾补肾，益气养阴。选用黄芪二至丸加减，处方：黄芪20 g，女贞子12 g，墨旱莲 12 g，菟丝子 15 g，蛇床子 15 g，杜仲12 g，桑寄生12 g，续断12 g，党参12 g，白鲜皮20 g，三七3 g，芡实 15 g，养心草 15 g，牡蛎（先煎）30 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后40 min温服。2020 年 5 月 3 日二诊：患者诉近 1 周来未再排肉眼血尿，身困乏力减轻，稍畏寒，纳可，寐欠佳，舌质淡，苔白，脉沉。守上方加炒酸枣仁15 g，合欢皮20 g，巴戟天20 g。续服28剂，煎服法同前。2020 年 5 月 31 日三诊：患者复查尿常规示尿潜血-，尿蛋白-，时有身困乏力，纳寐尚可，舌质淡，苔白，脉沉。守上方，黄芪改 30 g，加谷麦芽各12 g。续服28剂，煎服法同前。嘱患者门诊定期随诊，避免劳累。按语：患者先天禀赋不足，素有正气亏虚，加之久服激素温热之品，耗气伤阴，形成脾肾气阴两虚之证。太阴气虚则失于统摄，少阴阴虚则虚火灼络，是以精微不固，血随尿出。复因不慎感邪而致病情加重，治疗上当补肾健脾、益气养阴以治其本，投以黄芪二至丸加减，再佐以白鲜皮疏风降浊，三七、养心草等化瘀止血。二诊之时，患者已未再排血尿，是药已中的，其感身困乏力、畏寒，乃病程日久，气损及阳。守前方加巴戟天以补肾助阳；夜寐欠佳，故加合欢皮、炒酸枣仁以宁心安神，使患者眠足神充。三诊之时，患者复查尿常规已恢复正常，时有身困乏力。虑其正气未复，故增黄芪用量以扶正固本；谷芽、麦芽健脾助运，使气血生化有源，同时补充耗损之精微。张师认为该病病程缠绵，即使指标好转亦需长期服药以巩固疗效，故嘱患者门诊定期随诊。5结语IgA 肾病病程缠绵，预后欠佳，中医治疗该病具有一定的优势。张喜奎教授审证求因，六经辨治，将本病分为太阴气虚水停证、太阴气虚血瘀证、太少气阴两虚证、少阴寒化阳虚水泛证、邪入厥阴浊毒内蕴证，分别投以参苓白术散、补气通络方、黄芪二至丸、真武汤、大黄附子汤加减，疗效突出，值得临床借鉴。参考文献1王海燕.肾脏病学 M.3版.北京：人民卫生出版社，2008：993.2BARRATT J，FEEHALLY J.IgA nephropathy J.J Am Soc Nephrol，2005，16（7）：2088-2097.3杨宏宇，吕继成.IgA 肾病的治疗进展 J.中国实用内科杂志，2020，40（7）：551-554.4杜夕雯，肖敦明，敖超群，等.中国IgA肾病成人疾病负担 J.中国药物经济学，2022，17（7）：46-52.5张权，凌春燕，朱逸云，等.基于真实世界的中医药对 IgA 肾病肾功能保护作用研究 J.中国中医药信息杂志，2021，28（11）：103-107.6陈香美，邓跃毅，谢院生.IgA肾病西医诊断和中医辨证分型的实践指南 J.中国中西医结合杂志，2013，33（5）：583-585.7李杨.运用数据挖掘技术研究IgA肾病的中医证型及中药用药规律 D.天津：天津中医药大学，2020：38.8徐进，蒋春波.中药黄芪治肾病“机理”说 J.陕西中医药大学学报，2022，45（2）：127-131.9韩佳瑞，彭紫凝，张雅歌，等.黄芪治疗免疫球蛋白 A型肾病的网络药理学研究 J.中医临床研究，2022，14（10）：20-24.10 陈家琪，包丹丹，张悦，等.附子-大黄药对治疗阳虚类疾病配伍机制研究进展 J.中草药，2022，53（11）：3518-3530.11 郭垒垒，田耘.从瘀论治 IgA 肾病的相关研究进展 J.中国医药导报，2021，18（11）：41-44.12 石承乾，鲁科达.益气养阴祛瘀法治疗IgA肾病机理浅探 J.新中医，2019，51（3）：265-267.13 吴琼.基于数据挖掘技术研究张喜奎教授治疗慢性肾炎的“风药”用药规律 D.福州：福建中医药大学，2021：36.59