中西医结合胃痛诊治PPT课件.ppt

定西医院 中医科 徐有沅胃痛 胃痛又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。现代医学中的急、慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃癌、胃下垂、胃粘膜脱垂症、胃神经官能症、十二指肠球炎，以及部分肝胆疾病、胰腺炎等以上腹部疼痛为主要表现时，均可参考本病辨证论治。要点提纲要点提纲历史沿革历史沿革病因病机病因病机诊断及类证鉴别诊断及类证鉴别辨证论治辨证论治治疗原则治疗原则临床分型治疗临床分型治疗西医：慢性胃炎西医：慢性胃炎历史沿革u胃脘痛之名最早记载于黄帝内经。并首先提出胃痛的发生与肝、脾有关。u素问六元正纪大论篇谓：“木郁之发，民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不痛，食饮不下。”u灵枢经脉：“脾，足太阴之脉，.人腹属脾络胃.是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气则快然如衰。”。历史沿革u张仲景金匮要略涉及到胃痛的论治，提出“按之不痛者为虚，痛之为实”的辩证要点。创立了大建中汤、小建中汤、黄芪建中汤、理中汤、吴茱萸汤、芍药甘草汤等治疗胃痛有效的方剂。u宋代之后，医家对胃痛与心痛混谈提出质疑，如三因极-病症方论.九痛叙论曰：“夫心痛者，在方论有九痛，内经则曰举痛，一曰卒痛，种种不同，以其痛在中脘，故总而言曰心痛，其实非心痛也。”u金元时代，李杲在兰室秘藏中首立“胃脘痛”一门，将胃脘痛的证候、病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证。u张景岳在景岳全书中着重强调了“气滞”这一病机并主张治以“理气为主”。历史沿革u叶天士临证医案指南指出“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”。认为胃病不仅与气滞有密切关系，而且“久病入络”必然导致血行不畅，在治疗上施以理气活血之法。u林佩琴类证治裁胃脘痛则概括了胃痛之寒、热、虚、实及在气、在血的病机、主症、治法。从而使本病的辨证论治更完善。历史沿革病因：病因：u寒邪客胃寒邪客胃 外感寒邪，内客于胃外感寒邪，内客于胃 u饮食伤胃饮食伤胃 饮食不节，过饥过饱饮食不节，过饥过饱 u肝气犯胃肝气犯胃 忧思恼怒，情志失调忧思恼怒，情志失调u脾胃虚弱脾胃虚弱 禀赋不足，脾胃受损禀赋不足，脾胃受损病因病机u病机：病机：脾胃受损，和降失司，气机阻脾胃受损，和降失司，气机阻 滞，滞，不通则痛不通则痛。脾胃虚弱，胃失濡养，脾胃虚弱，胃失濡养，不荣则痛。不荣则痛。u病位：病位：在在胃胃，涉及，涉及肝、脾肝、脾。病因病机病变演化过程 外感寒邪外感寒邪 内客于胃内客于胃 情志郁结情志郁结 肝气犯胃肝气犯胃 胃失和降胃失和降 饮食不节饮食不节 损伤脾胃损伤脾胃 气机阻滞气机阻滞 不通则痛不通则痛 久病脾久病脾 胃虚损胃虚损 胃阴不足胃阴不足 胃失濡养胃失濡养 素体脾素体脾 脾阳不足脾阳不足 胃虚弱胃虚弱 不荣则痛不荣则痛 病变演化过程 日久入络日久入络胃胃 痛痛 瘀瘀 血血 加加 重重病变演化过程诊 断u上腹胃脘部疼痛及压痛。u常伴有食欲不振，胃脘痞闷胀满，恶心呕吐，吞酸嘈杂等胃气失和的症状。u发病常由饮食不节，情志不遂，劳累，受寒等诱因引起。诊 断u上消化道X线钡餐透视、胃镜等检查可做可作急、慢性胃炎，胃、十二指肠溃疡病，胃粘膜脱垂等的诊断，并可与胃癌做鉴别诊断；u幽门螺杆菌抗原检测可查是否为HP感染；u胆红素、转氨酶、淀粉酶化验与B超、CT等检查可与肝、胆、胰疾病做鉴别诊断；u腹部透视可与肠穿孔、肠梗阻做鉴别诊断；u心肌酶、肌钙蛋白、心电图可与冠心病、心绞痛、心肌梗死做鉴别诊断。类证鉴别胃脘痛胃脘痛真心痛真心痛腹痛腹痛胁痛胁痛病位病位胃脘胃脘(胃胃)胸胸(心心)胃脘以下胃脘以下,耻骨毛际耻骨毛际以上以上两胁（肝胆）两胁（肝胆）病机病机胃失和降胃失和降心脉痹阻心脉痹阻腹中气机紊乱腹中气机紊乱少阳枢机不利少阳枢机不利症状症状胃脘疼痛，伴嗳胃脘疼痛，伴嗳气、反酸、上腹气、反酸、上腹痞闷或饿痛或饱痞闷或饿痛或饱痛痛当胸而痛，多为当胸而痛，多为刺痛，动辄加重，刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴痛引肩背，常伴心悸气短，汗出心悸气短，汗出肢冷肢冷脐周或少腹、小腹疼脐周或少腹、小腹疼痛伴肠鸣。大便失常痛伴肠鸣。大便失常（或腹泻或便秘）（或腹泻或便秘）两胁胀痛或窜痛刺痛，或两胁胀痛或窜痛刺痛，或见积块，或见发热、黄疸，见积块，或见发热、黄疸，或胸闷太息，极少伴嘈杂或胸闷太息，极少伴嘈杂反酸、嗳气吐腐反酸、嗳气吐腐治疗治疗重调和胃气重调和胃气重宣痹通阳重宣痹通阳重调畅肠道气机重调畅肠道气机重调达少阳，治从肝胆重调达少阳，治从肝胆辨证论治 寒证：遇寒则痛甚，得温则痛减。辨寒热 热症：遇热则痛甚，得寒则痛减。实证：痛剧，固定不移，拒按，脉盛。辨虚实 虚证：痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚。辨证论治 在气：胀痛或连胁或走窜不定，脉弦，多为初病辨气血 在血：刺痛、痛有定处或夜间痛多，脉涩，多为 久病 在胃：胀痛、闷痛、痛无休止、嗳气，多属初发辩脏腑 在脾：胃中隐痛，进食可缓，劳倦则重，属久病 在肝：与情志有关，胀痛连胁、走窜不定、太息 为快治疗原则u基本治疗法则基本治疗法则理气和胃止痛理气和胃止痛。u须审证求因，辨证施治。邪盛以祛邪为急，正虚以养正为先。须审证求因，辨证施治。邪盛以祛邪为急，正虚以养正为先。虚实夹杂者，则又当邪正兼顾。虚实夹杂者，则又当邪正兼顾。u根据病因的不同，分别使用散寒、消食、根据病因的不同，分别使用散寒、消食、理气、泄热理气、泄热 、化、化瘀瘀 、养阴、养阴 、温阳等法。实者祛邪使通，虚者助之使通。、温阳等法。实者祛邪使通，虚者助之使通。u用药应做到：祛寒勿过于辛燥，养阴谨防滋腻，补脾注意运脾，用药应做到：祛寒勿过于辛燥，养阴谨防滋腻，补脾注意运脾，化瘀宜兼理气。化瘀宜兼理气。证治分类 主症：有受寒饮冷史,胃痛暴作，恶寒 喜暖，得温痛减，遇寒加重。舌脉：舌苔薄白，脉弦紧治法：温胃散寒，止痛。方药方药:良附丸一、寒邪客胃临证加减u寒重者，加吴茱萸、干姜、小茴香、温中散寒。u气滞重者，加佛手、香橼、元胡索理气止痛。u若见寒热身痛等表寒证者，加苏叶、生姜、藿香、佩兰,或服生姜汤散寒止痛。u若兼见胸脘痞闷，呕吐等寒挟食滞者，加枳壳、神 曲、鸡内金、消食导滞，和胃降逆。主症：暴饮暴食史；胃脘胀满疼痛，拒按，嗳腐吞酸。舌脉：舌苔厚腻，脉滑。治法：消食导滞，和胃止痛 方药：保和丸 证治分类 二、饮食伤胃 消食化积 保和丸神曲、山楂、莱菔子、连翘 茯苓、半夏、陈皮酒食 肉食 面食 食热 理气和胃临证加减u食积化热者，可加黄芩、黄连清热泻火；u胃脘胀痛者，加香附、枳实。主症：胃脘胀痛，痛连两胁，胸闷嗳气，喜长叹 息，大便不畅。舌脉：舌苔多薄白，脉弦。治法：疏肝理气，和胃止痛方药：柴胡疏肝散。证治分类 三、肝气犯胃 柴胡疏肝散柴胡、香附 白芍、川芎、陈皮、枳壳疏肝解郁 理气止痛临证加减u气滞胀重：可加木香、厚朴。u疼痛甚者：加川楝子、元胡理气止痛。u嗳气、泛酸者：加乌贼骨、煅瓦楞子和沉香。主症主症：胃脘灼痛，痛势急迫，心烦易怒，泛酸嘈 杂，口苦口干。舌脉舌脉：舌红苔黄，脉弦数治法治法：疏肝理气，泄热和胃方药方药：丹栀逍遥散证治分类 四、肝胃郁热 丹栀逍遥散丹栀逍遥散牡丹皮、栀子、牡丹皮、栀子、柴胡柴胡、茯苓、白术、甘草茯苓、白术、甘草白芍、当归、薄荷白芍、当归、薄荷 清肝泄热清肝泄热 健脾益气健脾益气临证加减u 若见胀满痞塞，身困，苔腻等湿阻之征，可加茯苓、白豆蔻、半夏等化湿之品。主症：主症：胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处。按之痛甚，痛时持 久，食后加剧，入夜尤甚，或 吐血黑便。舌脉：舌脉：舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。治法：治法：化瘀通络，理气和胃方药：方药：失笑散合丹参饮 证治分类 五、瘀血停胃 失笑散合丹参饮失笑散合丹参饮蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁活血化瘀理气和胃止痛临证加减u 痛甚可酌加延胡索、丹参。u 伴吐血、黑便时，可加三七、白及。u 心悸少气，体倦纳差，脉虚弱者，可加党参、黄芪。主症：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽 干。五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结。舌脉：舌红少津，脉细数治法：养阴益胃，和中止痛方药：益胃汤（沙参、麦冬、沙参、麦冬、沙参、麦冬、沙参、麦冬、生地生地生地生地、冰糖、玉竹、冰糖、玉竹、冰糖、玉竹、冰糖、玉竹）证治分类 六、胃阴亏损临证加减u痛甚者可加白芍、甘草等药物。u兼有瘀滞者，加丹参、桃仁。预防与调摄u 胃脘痛患者，要重视饮食与精神方面的调摄。u 饮食以少食多餐，营养丰富，清淡易消化为原 则，不宜饮酒及过食生冷、辛辣食物，切忌暴 饮暴食,或饥饱无常。u 保持精神愉快，避免忧思恼怒 及情绪紧张,注意劳逸结合。病案分析 u何某，女，63岁，主诉：间断性上腹部疼痛2年，加重半年。u现病史：患者于入院前两年无明显诱因出现间断性中上腹疼痛，呈灼烧痛，无周期性及节律性，伴反酸及烧心感，无发热、寒战、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不适症状，患者自服果胶铋胶囊可缓解，半年前患者自觉上述症状加重，自服药物不能缓解，遂就诊于我院，门诊以“慢性胃炎”收住，患者自发病以来，饮食可，睡眠差，大小便正常。病案分析u体格检查：舌质暗，苔白腻，脉弱。未见其它阳性体征。u实验室检查：血常规：白细胞总数3.12109/L。大便常规：大便隐血：阴性 胃镜检查提示为“慢性胃窦炎伴增生”，腹部B超检查提示为“肝右叶囊肿”。病案分析 诊断：胃痛 证型：淤血停胃 治法：化瘀通络，理气和胃 方药：四君子汤加减 党参10克 炒白术 12克 茯苓 12克 甘草10克 丹参12克 瓦楞子30克 五灵脂10克 吴茱萸10克 香附9克4剂 水煎服病案分析 辩病辩证依据：患者上腹部疼痛两年余，属于慢性胃痛，慢性胃痛的发病主要是情志伤肝。肝失疏泄，木郁土壅，或饮食劳倦，损伤脾胃，土壅木郁，以致胃中气机阻滞。然而，气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀。故胃病起初在气，气滞日久影响血络通畅，以致血瘀胃络。查其舌质暗，有裂纹，苔白腻，脉弱，乃淤血停胃之征。下面我从西医方面描述一下常见的胃痛原因之一：慢性胃炎一、概念胃炎胃黏膜炎症急性胃炎胃黏膜急性炎症：充血、水肿、糜烂、出血慢性胃炎胃黏膜慢性炎症性病变 以淋巴细胞和浆细胞的浸润为主，中性粒细胞和嗜酸性粒细胞少量二、分类慢性胃炎慢性胃炎分非萎缩性胃炎、萎缩性胃炎、特殊类型三大类分非萎缩性胃炎、萎缩性胃炎、特殊类型三大类慢性萎缩性胃慢性萎缩性胃炎炎自身免疫性胃炎自身免疫性胃炎A型胃炎型胃炎多灶萎缩性胃炎多灶萎缩性胃炎B型胃炎型胃炎三、病因及发病机制1.Hp1.Hp感染感染2.2.十二指肠十二指肠-胃反流胃反流3.3.自身免疫：自身免疫：壁细胞抗体壁细胞抗体 内因子抗体内因子抗体4.4.年龄因素年龄因素5.5.胃粘膜营养因子缺乏胃粘膜营养因子缺乏6.6.其他因素：其他因素：饮食、药物、烟、酒饮食、药物、烟、酒四、临床表现症状症状大多数患者无症状上腹痛中上腹不适、饱胀、钝痛、烧灼痛消化不良食欲不振、嗳气、反酸、恶心自身免疫性胃炎（A型）恶性贫血、VitB12缺乏体征多不明显，可有上腹部轻压痛五、辅助检查及诊断胃镜+活检最可靠的诊断方法非萎缩性胃炎红斑、粘膜粗糙不平、出血点、粘膜水肿渗出单纯萎缩性胃炎粘膜红白相间、血管显露、色泽灰暗，皱襞变平甚至消失萎缩性胃炎伴增生粘膜呈颗粒状、结节状HP检测快速尿素酶、C14呼气试验等自免性胃炎PCA、IFA、VitB12浓度测定、血清胃泌素水平测定六、治疗 大多数成人胃粘膜均有非活动性、轻度慢性浅表性胃炎，可被视为生理性粘膜炎症免疫反应，无需治疗。一、对因治疗1、Hp相关胃炎：1种PPI+2种抗生素，或1种铋剂+2种抗生素，疗程7-14天2、十二指肠-胃反流：助消化、改善胃肠动力3、自身免疫：糖皮质激素4、胃粘膜营养因子缺乏：补充复合维生素，改善胃肠动力 六、治疗二、对症治疗 抑酸、保护胃粘膜，恶性贫血者终身注射VitB12三、癌前状态处理 口服塞来昔布对胃粘膜中度炎症、肠化、萎缩、异性增生有逆转作用；中重度不典型增生行内镜下粘膜剥离术；重度不典型增生伴有局部淋巴结肿大者行手术治疗四、患者教育