肝胆胰腺超声检查ppt课件.ppt

肝胆胰脾超声检查规范1肝脏的形态大小、边缘、包膜，膈顶部、肝叶边角部位。2肝实质内回声的均匀程度3肝内占位的部位、大小形态、数量、回声性质、有无包膜、内部液化、声晕、后方增强或衰减。4肝内管系分布、走向；有无扩张、扭曲、狭窄、移位、闭塞等；病灶内、外的血流分布、血管内有无栓子。5肝静脉、门静脉、肝动脉内血流充盈及流速。6肝门部及腹腔有无肿大淋巴结；有无腹水。肝脏超声检查内容l近似楔形（或立体三角锥形）l楔底在右侧，楔尖指向左侧l右叶大而厚，左叶小，且变异多l分膈面和脏面，膈面外凸且光滑，脏面微凹且不平l下缘呈锐角，通常左下角不大于60，左外侧角不大于45，右下角不大于75。肝脏的形态左叶前后径小于6cm左叶上下径小于9cm右叶最大斜径1214cm，前后径8-10cm 正常人在平稳呼吸时肝脏在肋缘下常不易探及，当深呼吸时，长度可达肋缘下0.51.5cm。肝脏的大小：肝脏分叶及分段第二肝门，肝静脉肝门静脉肝门静脉左右分支肝门静脉左支工字部l彩色多普勒：向肝血流。第一肝门区较粗，可显示出彩色血流，与门静脉伴行，二维图像显示较门静脉为困难l频谱多普勒：腔内呈单向血流，通常为双峰。阻力指数（RI）在0.650.75之间肝动脉的多普勒表现肝圆韧带l(1)先从右锁骨中线第56肋间或第45肋间开始探测，并确定肝上界的位置，然后沿肋间逐一向下探测，观察每一肋间切面声像图的改变，注意门静脉、肝静脉、肝内外胆管以及胆囊的变化。检查方法l(2)右肋缘下纵切观察肝在锁骨中线肋缘下的厚度和长度，并沿肋缘下肝下缘处斜切，观察第一、第二肝门及肝静脉的一系列图像，对通过第二肝门显示肝右静脉长轴斜切面图，记录右肝最大斜径。l(3)剑突下观察肝左叶各个纵切面的图像，应尽可能显示左叶肝的上缘，并通过深吸气后进行比较观察，通过腹主动脉矢状面记录左肝长度和厚度。l(4)沿剑突下肝下缘做向上后方向的斜切面，观察肝左叶门静脉的结构，并显示门静脉左支切面。l(5)当发现肝内病灶时，从纵、横、斜各切面图观察并记录，尤需注意肿块与第一、第二肝门的关系。l(6)观察脾脏有无改变并测其厚度及肋缘下长度，必要时测脾长度和脾静脉宽度。l 1探头应于探测区内连续进行观察，不应点状跳跃式探测。在每一探测切面进行观察时，应将探头进行最大范围的弧形转动，可连续广泛地对肝内结构和病灶进行观察。检查注意事项l2 在肋间斜切探测时，应让患者做缓慢的深呼吸运动，以观察到大部分肝脏，减少盲区，特别是肝上缘近膈区。深呼气比深吸气观察到的肝范围要广泛，注意勿遗漏近膈肌区的小病灶。l 3探测肝脏时要同时观察脾脏的变化，因为很多肝脏疾病，如常见的肝硬化、慢性迁延性肝炎、血吸虫肝病等均常有脾大；原发性肝癌常合并肝硬化，探测脾脏有助于鉴别诊断。l4探测肝内占位病变时需记录与第一、第二肝门的关系，对临床估计预后和决定治疗方案及手术方式有重要意义。l l5探测肝内占位性病变时，需记录门静脉各分支及主门静脉大小及其内有无癌栓。因为肝癌病人常发生门静脉癌栓，而超声显像较CT检查容易发现，这对估计预后及决定治疗方案有重要价值。特别是对难以做出诊断的弥漫型肝癌，当发现门静脉有癌栓时，有助于诊断。l 6探测肝脏病变时要同时记录有无胸腹腔积液，因为靠膈顶部的肿瘤及肝脓疡容易刺激膈肌产生反应性胸膜炎，而致胸腔积水；肝硬化、肝癌病人常出现腹水；常规探测有助于判断病情，估计预后。l1胆囊的形态、大小、胆囊壁的厚度、囊壁是否光滑。l2胆囊内有无胆泥、结石、占位性病变。l3脂餐试验观察胆囊收缩功能。l4肝内、外胆管管径；胆管有无扩张，扩张程度、范围、部位。l5胆管有无结石、肿瘤、局部管壁增厚或囊状扩张。胆道超声检查内容l(1)右上腹腹直肌外缘纵切：可显示胆囊纵断面，长轴多向左倾斜，沿该轴附近纵断与横断，能显示胆囊与肝脏和肝门的影像解剖。胆道系统检查方法l(2)右肋缘下斜切：探头向右移动可显示右肝门静脉右支、右肝管和胆囊；向左移动，可见左肝、门静脉左支及其腹侧伴行的左肝管。l(3)右肋间斜切：一般于第6第9肋问可获得右肝、胆囊以及门脉右支伴行的右肝管直到肝总管的纵断图像。l(4)右上腹正中旁斜切：为获肝外胆管的纵断图像，往往上段向右斜，下段与脊柱平行或向右曲折，需追踪至胰头。l(5)上腹部横切：可显示胰头背外侧胆总管的横断图像，同时可观察胰头和胰管有无异常，此切面对发现胆总管下端病变是十分重要的切面。l胆道系统是肝脏分泌的胆汁进入十二指肠的通道l分为肝内胆系和肝外胆系两部分l肝内胆系由毛细胆管、小叶间胆管以及逐渐汇合成的左右肝管组成l肝外胆系由肝总管、胆囊、胆囊管及胆总管组成胆道系统的解剖l肝总管由左右肝管汇合而成，长约34cm，内径0.30.6cm，在肝、十二指肠韧带上缘行走于门静脉右前方，下行于胆囊管汇合成胆总管。胆总管长约48cm，内径0.60.8cm，管壁厚0.20.3cm，富有弹性纤维。l左右肝管内径约2mm，管壁呈线状高回声，位于门脉左右支前方，二级以上的肝胆管分支，一般难以显示胆管解剖l形态：呈梨形，一般位于肝脏面的胆囊窝内，位置相对恒定，长度79cm，前后径34cm，容量3050mll分体、颈、尾部。颈部狭长，起始部后壁膨出形成一漏斗状囊，又称哈特曼（Hartman）袋，结石常易嵌顿其内l胆囊管从颈部延伸而来，长2.54cm，内径23cm胆囊解剖形态：多数呈梨形(pear-shaped)分部：底(fundus)、体(body)、颈(neck)胆汁：无回声区(anechoic area)胆囊正常解剖空腹状态(fasting state)大小：长径前后径囊壁：纤细光滑,2mm胆道正常解剖正常解剖胆总管(common bile duct)分段：分上、下两段上段：PV主干前方易显示下段：气体干扰不易显示内径：一般小于0.6cm肝内胆道（intrahepatic bile duct）正常情况下不能显示胆道正常解剖正常解剖 与门静脉长轴垂直的切面是评估胆总管极为优越的切面。该切面的门静脉、胆总管和肝动脉呈米老鼠征（Mickey sign）胆道正常解剖正常解剖l在检查胆囊时需清楚显示完整的胆囊，即胆囊底至胆囊颈l在测量胆囊大小时应以胆囊最大前后径为主，前后径比长径更具有临床意义l胆囊壁厚度的测量采取横切胆囊，测量胆囊体部前壁l当胆囊内发现强回声团，而不能确定为结石或肠道气体时，可改变体位或饮水后观察强回声团是否移动及形态是否改变胆系检查过程的注意事项l探查胆道疾患时需同时探查肝脏和胰腺。因为鉴别肝内或肝外梗阻的关键在于肝内胆管是否扩张，一般认为结石性胆道疾患者扩张程度轻，肿瘤性的扩张较明显。除鉴别肝内外梗阻外尚需确定梗阻部位，如胆总管全段均扩张，病变多在壶腹部及胰头部，此时一定要探测胰腺及胰管的情况，以便确定病变在瓦特壶腹部或胰头部。胆总管下段病变也需探测到胰头背外侧的水平。其他如胆囊癌、胰腺癌常见肝内侵犯转移。胆汁性肝硬化肝脏常显著肿大，光点增强，分布欠均匀。l准备条件充分l不断改变患者体位l必要时患者饮水后检查l采用合适的增益及聚焦l脂餐实验l一部分患者胆总管不扩张，胆总管内也可能存在小结石l重视间接征象减少胆道结石漏诊的几点体会l1胰腺的形态、大小、轮廓、边界、内部回声。l2主胰管内径。l3胰腺周围主要血管，胆总管，相邻器官与胰腺的关系。l4胰腺病灶的所在位置、数量、分布范围、大小、形态、边缘、回声强度、有无压迫及其转移。胰腺超声检查内容l（1）平卧位，侧卧位、坐位、立位。检查方法l（2）探头常规沿胰腺长轴走行检查，同时辅以胰腺各部位的短轴超声扫查。l（3）在左第8-9肋间以脾脏为透声窗，在脾门静脉旁观察胰尾。l（4）注意胰腺和周围脏器的关系。l（5）肝外胆道扩张者须观察胰腺及胆道的全长。l（6）胰腺超声显像不理想，可在患者饮水500-600ml后在坐位和右侧卧位检查。胰腺切面示意图胰腺切面示意图胰腺切面示意图胰腺切面示意图 胰腺位于腹膜后，位置深，前方有胃肠道气体的干扰，因此超声检查相对困难，但胰腺后方有脾静脉走形，便于胰腺的确认及疾病的诊断 正常胰腺超声表现正常胰腺超声表现1.1.超声切面图像有蝌蚪形占超声切面图像有蝌蚪形占44%44%，哑铃形占，哑铃形占33%33%，腊肠形占，腊肠形占23%23%2.2.胰腺头、体、尾及管均在正常范围内胰腺头、体、尾及管均在正常范围内3.3.胰腺边界光滑整齐胰腺边界光滑整齐4.4.内部回声均匀，较肝脏回声稍强内部回声均匀，较肝脏回声稍强5.5.毗邻结构毗邻结构6.6.周围血管丰富，但内部血管较少周围血管丰富，但内部血管较少解解解解 剖剖剖剖l胰腺位于腹膜后l横跨第1、2腰椎的前方，右侧被十二指肠环抱l是无包膜的脏器l胰腺分头、颈、体及尾四部分l胰腺长1215cm，宽34cm，厚度1.52.5cm，胰管位于实质内，主胰管内径0.2cm 正常 可疑 增大 胰头胰头 2.0 2.12.5 2.6 胰体、尾胰体、尾1.5 1.62.0 2.1 胰管胰管0.2 0.20.3 0.3 胰腺正常值胰腺正常值cmcm胰腺切线测量法胰腺切线测量法1.1.胰头：位于下腔静脉前方；胰头：位于下腔静脉前方；2.2.胰体：位胰体：位于主动脉前方；于主动脉前方；3.3.胰尾：脊柱左缘。胰尾：脊柱左缘。胰腺切线测量法（根据1977年Weill法）头头体体尾尾IVCAO1.胰头：位于下腔静脉前方；2.胰体：位于主动脉前方；3.胰尾：脊柱左缘。