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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医保政策相关问题,2018,年,6,月,15,日,1,目录,一、职工参保比例,二、基本医疗保险,三、工伤医疗保险,四、门诊及住院就诊,五、转诊原则及报销比例,2,1,、医疗保险,2,、养老保险,3,、生育保险,4,、失业保险,5,、工伤保险,职,工,参,保,比,例,3,深圳市在职人员社会保险缴费比例及缴费基数表,4,5,基本医疗保险,基本医疗保险根据缴费及对应待遇分设,一档、二档、三档,三种形式。,6,市内,定点医疗机构,就医：,一档,参保人门诊及住院、,二档,参保人住院及门诊大病、,三档,参保人门诊大病,选定,社康中心,就医：,二档参保人门诊、三档参保人门诊及住院,享受基本医疗保险待遇规定,：,14周岁以下,的二档参保人（,少儿医保,），可选择一家,社康中心或,一家,市内二级以下医院,作为门诊就医的定点医疗机构,。,7,按,当月,处理,20日前,申报,20日后,申报,，,按,次月,处理,参保人,可变更所选定,的社康中心或其他定点医疗机构,申请参保或,变更,或中断缴费从,次月,1,日起,生效,停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，但其,个人账户余额可继续使用,。,8,为,本市户籍,的婴幼儿办理参保手续的，从申请当月开始缴费，并从缴费的次月起享受医疗保险待遇；在,入户之日起30天以内,凭婴幼儿出生证明和母亲身份证复印件办理参保手续的，可从其出生之月起缴费，并自出生之日起享受医疗保险待遇,由所在学校、科研院所或托幼机构统一办理参保手续的学生、幼儿，自,当年9月至次年8月,享受医疗保险待遇,9,治疗项目类医疗费用不属于深圳医疗保险报销范围：,1,、各种器官或组织移植时，其购买器官源或组织源费用。,2,、除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的人工器官安装和置换的费用；,3,、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管、骨髓移植以外的器官和组织移植费用。器官和组织移植时供体的所有检查和治疗费。,4,、近视和斜视矫形术费用。,5,、戒烟、戒毒的费用。,6,、气功疗法、音乐疗法（住院精神病人除外）、平衡医学疗法、营养疗法和各种磁疗等辅助性治疗项目费用。,7,、人工肝治疗。,8,、抗肿瘤细胞免疫疗法,（如,LAKE,细胞治疗等）,体液免疫治疗、基因治疗。,10,二、其他医疗费用,1.,各种不孕,(,育,),症、性功能障碍,、变性手术的诊疗项目费用,;,2.,违反计划生育,的一切医疗费用，以及,未婚患者,的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用,;,3.,住院期间使用不属于基本医疗保险政策范围内的自费药品、自费诊疗项目和自费材料的费用,;,以及挂名住院、冒名住院、不符合入院标准等其他违反基本医疗保险规定所发生的医疗费用,;,4.,住院病人应当出院而拒不出院，经医疗保险专家委员会鉴定后确定应当出院的，从确定出院之日起发生的一切医疗费用,;,或患者住院应由定点医疗机构记账而不记账，然后拿费用单据要求报销的费用,;,5.,因,自杀、故意自伤、自残,(,精神病除外,),、打架、斗殴、酗酒、吸毒,及其他违法乱纪等行为引起的一切费用,;,6.,因他人侵害行为造成伤害的医疗费用,;,7.,由于工伤、交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用,;,11,8.,由上述第,5,、,6,、,7,项原因引起的一切后续治疗费用,;,9.,不符合市大型医疗设备检查和治疗项目管理办法规定的费用,;,10.,各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用,;,11.,未经广东省或深圳市卫生厅,(,局,),、物价厅,(,局,),、财政厅,(,局,),正式批准的诊疗项目费用,;,12.,未向市社会保险机构办理申报手续，或已申报但未得到市社会保险机构核准使用的各种检查治疗项目及医院自制药品的费用,;,13.,职工社会保险证生效之前或遗失但未挂失期间所发生的一切医疗费用,;,14.,国家、省、市社会保险机构和卫生主管部门有具体规定不列入报销范围的其他费用。,12,不予偿付的诊疗项目和服务设施范围,一、医疗服务类,（一）挂号费、特诊诊金费、门诊及住院病历工本费。,（二）各种检查治疗加急费、院外会诊费（但家庭病床查房费除外）、各种医疗风险保险费、滞纳金。,（三）各种特需医疗服务项目（如点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、自请护士、家庭医疗保健等）。,13,二、生活服务设施类,（一）就（转）诊交通费、会诊交通费、急救车费、担架员随急救车出诊费等。,（二）超过市社会保险机构规定标准的住院床位费用（具体支付标准在协议书中明确）（含层流病房的床位费用）。,（三）陪护费、陪人床费、护工费、洗理费、伙食费、营养费、药膳费。,（四）使用空调、电话、电视、电炉、煤气、电冰箱、食品保温箱、洗头加电吹风等费用。,（五）损坏公物的赔偿费用。,（六）特需服务的项目和服务设施费。,（七）文艺活动费用、书刊报纸费。,（八）尸体料理费、尸体冷藏费。,（九）各种与诊疗无直接关系的费用（如脸盆、口盅、餐具、牙具、拖鞋、卫生塑料袋、卫生纸费、尿布费、排尿排便器具费、清洁费、押瓶费等）。,14,三、非疾病治疗类,（一）各种美容、整形项目：如皮肤色素沉着、疤痕美容（关节处的且影响功能的疤痕除外）、激光美容、非疾病类脱痣、除纹身、除皱、除眼袋、雀斑、老年斑、开双眼皮、验光配镜、洁牙、镶牙、治疗白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等费用。,（二）各种矫形及生理缺陷的手术、检查治疗项目：如腋臭、兔唇、口吃、平足、牙列不整、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、种植牙、鼻鼾及各种非功能性整容、矫形手术等费用。,（三）各种健美治疗项目：如减肥、增胖、增高等项目费用。,（四）各种健康体检：如婚前检查、旅游体检、出境体检、职业体检、职工体检、疾病普查等项目费用。,（五）各种预防、保健性项目：如保健按摩、自动按摩床治疗、中药薰洗治疗,、中药薰药治疗,、药浴、体疗健身、各种疫苗预防接种、预防服药、预防注射以及疾病的普查普治和预测、社会调查、跟踪随访等费用。,（六）各种医疗咨询、健康预测：如心理咨询,（住院精神病人除外）、健康咨询、性咨询、婚育咨询等费用。,（七）各种医疗鉴定：医疗事故鉴定、精神病等法医学鉴定、医务劳动鉴定、伤残等级鉴定、职业病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、各种验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等费用。,15,四、诊疗设备及医用材料类,（一）应用正电子发射断层扫描装置（,PET,）,及其造影剂,、电子束,CT,、眼科准分子激光治疗仪、微电极导向立体定向治疗术,、人体生命信息诊断仪、氦氖激光血管内照射治疗、血液光量子疗法、升白细胞治疗仪、糖尿病治疗仪、肝病治疗仪、脉管治疗仪、周林频普仪、经络诊断仪、电脑诊断仪、微循环检查仪、快速血糖检测仪、多功能锻炼仪等各种物理治疗仪与康复项目费用。,（二）各种康复、治疗器械：如矫形鞋、助力器、助听器、健脑器、电话传输心电图监护系统（心脏,BP,机）,、眼镜、义齿、义眼、义肢等费用。,（三）各种自用的按摩、保健、治疗用品：颈托、腰托、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、平足托、疝气带、护膝带、护腰带、钢背心、钢腰围、钢头颈、热敷带、药带、药枕、药垫、拐杖、轮椅、健身按摩器和各种磁疗用品及家用检测治疗仪器等费用。,（四）市物价、卫生、财政规定不可单独收费的一次性医用材料费。,16,根据国家有关规定：门诊、住院诊疗应遵循先做一般检查治疗，后做大型医疗设备检查治疗的原则，,CT,、放射、,B,超等大型医疗设备检查结果阳性率应达到,60%,以上,。,17,工伤保险,18,工伤认定,因工外出期间，由于工作原因,受到伤害或者发生事故下落不明的,患职业病,在工作时间和工作场所内，,因工作原因,受到事故伤害,在上下班途中，受到,非本人主要责任,的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,法律、行政法规规定应认定为工伤的其他情形,工作时间前后在工作场所内，从事,与工作有关,的预备性或者收尾性工作受到事故伤害,在工作时间和工作场所内，因,履行工作职责,受到暴力等意外伤害,19,视同工伤,职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得,革命伤残军人证,，到用人单位后,旧伤复发,在抢险救灾等维护,国家利益、公共利益,活动中受到伤害,在工作时间和工作岗位，,突发疾病死亡或者在,48,小时之内经抢救无效死亡,20,?,职工工伤认定的时限和时效是如何规定的？,答：,用人单位,应当在职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病之日起,三十日内,，向社保部门提出工伤认定申请。,用人单位未提出工伤认定申请的，该,职工或者其近亲属、工会组织,自事故伤害发生之日或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病之日起,一年内,，可以直接向用人单位所在地的社保部门提出工伤认定申请。,用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请的，在提出工伤认定申请之前发生的符合规定的工伤待遇等有关费用由用人单位承担。,21,不得认定为工伤或者视同工伤：,（一）故意犯罪的；,（二）醉酒或者吸毒的；,（三）自残或者自杀的。,22,?,哪些情形不能享受工伤保险待遇？,答,:,工伤职工有下列情形之一的,停止享受工伤保险待遇,:,(1),丧失享受待遇条件的,;,(2),拒不接受劳动能力鉴定的,;,(3),拒绝治疗的。,23,?,工伤职工工伤医疗期内治疗非工伤引发的疾病，可以享受工伤医疗待遇吗？,答：不可以。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，这些疾病可能因为年老、身体虚弱或外界原因产生，但这些疾病并不是因为工伤引起的，那么，对这些疾病的治疗，就不能享受工伤医疗待遇，而应当,按照基本医疗保险办法处理,24,接诊,：,在首次接诊外伤参保人时，应对受伤的,时间、地点、原因和伤情,进行客观的记录。要标明准确的接诊时间（,接诊时间需精确到时分,）。因特殊原因需要修改就医时间或受伤时间的，需经医保办签章备案确认。,25,需要康复治疗的应,“,告知,”,伤者或其家属参保单位申请康复鉴定，鉴定需要康复的才能进行康复治疗，伤者出院后相关费用由,医院向社保局,申报偿付。,工伤参保员工在,门诊治疗的先交现金,，医疗终结后到,社保局,核销工伤医疗费用,需要住院治疗的（,未认定工伤之前先交现金,），工伤认定后凭,社保局,发出的,深圳市工伤保险医疗费用记账回执或深圳市工伤保险医疗费用记账通知书,进行记账,注：工伤患者发票要当天开。,26,职工治疗工伤应当在,签订服务协议的医疗机构,就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。,注意：,外伤,（一定要排除工伤）,27,治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用,工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用,工伤保险基金支付范围,28,工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准,工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的,职工因工致残被鉴定为一级至十级伤残的，甚至死亡的,29,工伤参保员工出院后费用记账的相关规定：为防止伤者住院费用出院后冒名顶替现象发生，,工伤参保员工出院后的住院费用不能再补办记账,。,30,因特殊情况，工伤参保员工认定为工伤，出院后的住院费用需要补办记账的，主诊医师自收到,社保局,发出的,深圳市工伤保险医疗费用记账通知书,后，必须核对工伤伤者本人及其身份（核对身份证、社保卡、认定书、病历及其相关检查等资料）确认,“,人证相符,”,。并在,深圳市工伤认定书,复印件、,深圳市工伤保险医疗费用记账通知书,、深圳市工伤保险工伤医疗住院结账单,签上主治医师姓名，经医院医保办再次核准确认,“,人证相符,”,并签字盖章,后才能记账。,31,工伤保险康复辅助器具使用须知：,医院,收到,社保局,发出的深圳市工伤保险医疗费用记账回执或深圳市工伤保险医疗费用记账通知书之日起，工伤参保员工确因伤情需要使用各种康复辅助器具的（如外固定支架、矫形器、扩张器、烧伤用弹力外衣等），,医院,必须按照,“,先鉴定、再审批、后使用,”,的原则；由主诊专科医生填写深圳市工伤保险特殊检查治疗、外固定辅助器具配置申请核准单，经科主任签字，医保办审核盖章，经本市劳动能力鉴定委员会鉴定确认需要配备的,凭,鉴定结论15个工作日内,（,医院,应,“,告知,”,工伤员工、参保单位及其家属核准时限）报,社保局,核准后，选择与,社保局,签订协议的三家（深圳市迪尔康康复辅助器具有限公司、深圳德林义肢矫型康复器材公司、广东省工伤康复中心）辅助器具协议机构配置。未按规定核准的费用,社保局,不予以记账或报销。,32,工伤参保员工使用特殊医用材料时，应,首选国内,市场的普及型产品，国家无诊疗规范和收费标准但国内有同类产品的，按国内市场普及型产品价格记账偿付或核销；,使用进口产品的偿付比例按医疗保险政策规定执行,。,33,医院,应,“,告知,”,工伤员工、参保单位及其家属自费项目、自费比例，并在自费告知书上签字确认。未征得工伤员工、参保单位及其家属同意并在自费告知书上签字确认而发生医疗费用纠纷的，由,医院,承担费用。,34,门诊就诊相关问题,35,1,、挂号,为参保人提供医疗服务时，,在确认是否,人卡相符,后，,应在挂号单上打印参保人的,社会保险参保类型,。,36,37,2,、就诊（,建议一天一开,）,（,1,）核卡：,为参保人提供医疗服务时，首诊医生应认真查验是否,人卡相符,，难以辨认的请持卡人出示身份证等有效证件，以明确真实身份，没带身份证等有效证件的本人在处方或检查单背面签名。不得为持他人社会保障卡为本人就医提供社会保险医疗服务。,（,2,）,所有社会保险处方单应填写参保人的社会保障卡,电脑号或卡号,；社会保险处方均应加盖带有,医生工号的签章或签名后书写医生工号,。,（,3,）医保,处方限量规定，急诊患者每张处方量不超过,一日,用量，普通处方不超过,三日,用量，慢性病不超过,七日,用量，特购慢性病用药按医保局审批用量开。（,1,、,3,、,7,）,38,？,是否能委托他人代开药？,答：,参保人,委托他人代开药,的，应要求被委托人出具委托人的,社会保障卡和门诊病历本,，电脑收费时，账户设有密码的,直接输入密码,，未设置密码的需核对委托人的,身份证原件,等有效证件，同时核对被委托人的身份证原件等有效证件并要求其将有效证件号填写在所开具处方的背面，,签名、留联系电话,。,39,基本医疗保险一档参保人,连续参保满一年,，在同一医疗保险年度内个人自付的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用超过本市上年度在岗职工平均工资,5%,（,2017,年度,4488,元,）,的，超过部分由基本医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险基金按规定支付,70%,（年满70周岁以上的支付80%），30%由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按规定支付。,3,、报销比例,基本医疗保险,一档参保人,个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、地方补充医疗费用、在定点零售药店凭本市市内定点医疗机构,医生开具的处方,购买医疗保险目录范围内药品的费用，,个人账户不足支付部分由个人自付。,40,但,以下项目费用除外：,（一）口腔科治疗费用；,（二）康复理疗费用；,（三）大型医疗设备检查治疗费用；,（四）市政府规定的其他项目费用。,41,基本医疗保险,一档参保人,在本市定点医疗机构门诊做,大型医疗设备检查和治疗,所发生的基本医疗费用、地方补充医疗费用，,80%,由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按规定支付。,参保人有下列情形之一的，享受门诊大病待遇：,（一）慢性肾功能衰竭门诊透析；,（二）列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药；,（三）恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗；,（四）血友病专科门诊治疗；,（五）再生障碍性贫血专科门诊治疗；,（六）地中海贫血专科门诊治疗；,（七）颅内良性肿瘤专科门诊治疗；,（八）市政府批准的其他情形。,参保人申请享受门诊大病待遇的，应向市社会保险机构委托的医疗机构申请认定，经市社会保险机构核准后，凭大病诊断证明和大病门诊病历在定点医疗机构就医。,42,参保人因病情需要发生的,普通门诊输血费,由基本医疗保险大病统筹基金,按比例,支付,：,一档,90%,二、三档,70%,43,二档、三档参保人在本市选定社康中心发生的门诊医疗费用按以下规定处理：（一）属于基本医疗保险药品目录中,甲类药品和乙类药品,的，分别由社区门诊统筹基金按,80%和60%,的比例支付；（二）属于基本医疗保险目录内,单项诊疗项目或医用材料,的，由社区门诊统筹基金支付,90%,，但最高支付金额,不超过120元,。,44,社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每位基本医疗保险,二档、三档,参保人的门诊医疗费用，总额最高不得超过,1000元,。,45,4,、收费,定点医疗机构应向参保人提供,门诊收费明细清单,等单据。,收费处应备有,小键盘,供患者输入医保卡密码。,社会保障卡一次刷卡只能记录一次消费，不得储存磁条信息用于多次消费等违规操作。,在,缴纳制卡,费用至领取社会保障卡期间，按相关规定就医发生门诊费用的，,先行现金支付,，待领取社会保障卡后，持相关资料到就医的定点医疗机构或绑定结算医院进行,现金报销,。,46,5,、单据保存,定点医疗机构,应,妥善保存,所发生的所有社会保险参保人的处方、治疗单、检查报告等单据。,47,处方保存时间按处方管理办法规定执行；,治疗单、检查报告等单据保存时间,2年,；,其中门诊大病参保人、参保人个人医疗账户用于家庭成员门诊医疗、基本医疗保险二档及三档参保人绑定社康就医的门诊处方、治疗单、检查报告等，应,分类存放,，社保局不定期进行专项检查。,按月妥善保存门诊大型医疗设备检查治疗项目报告单。,48,单据要求：,1,）患者参保类型、医保卡号或电脑号、临床诊断填写清晰、完整。（,准确,）,2,）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。,3,）处方医师的签名式样和专用签章。,49,签名未盖章,50,字眼：要求检查,要求检查？因疾病需要做检查。,51,家庭通道,基本医疗保险,一档参保人个人账户,积累额,超过,本市上年度在岗职工平均工资,5%,的，超过部分可用于支付以下费用：,（一）本人在定点零售药店购买基本医疗保险和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用；,（二）本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用；,（三）本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属的健康体检、预防接种费用；,（四）国家、广东省及本市规定的其他医疗费用。,52,家庭成员关联后被授权使用人的,个人账户余额必须为零或无个人账户,，就医时只刷本人的社会保障卡。,尚未建立家庭成员关联的，应要求就诊者出具本人的社会保障卡，统一以就诊者名字挂号就诊，电脑收费时，账户设有密码的直接输入密码，未设置密码的需核对被划卡账户参保人的,身份证原件,等有效证件，门诊,类别选择,“,家庭通道,”,进行医保记账，医疗收据应同时显示就诊者姓名与被划卡账户参保人姓名。处方背面留下就诊者（或监护人）,联系电话,并注明与被划卡账户参保人的,关系,。,53,？,关联家庭通道后，被授权人使用家庭通道就诊，为什么扣除的费用不是授权人个人账户中的余额？,答：被授权人需是个人账户为零或者是无个人账户，若为二档、三档参保人，在无个人账户的前提下，还需是,社区门诊统筹基金,拨付的,1000元,已经记账使用；或者是在非绑定医院使用,。,54,住院就诊相关问题,55,起付线按照医院级别设定，市内,一级,以下医院为,100,元，,二级,医院为,200,元，,三级,医院为,300,元；,市外,医疗机构已按规定办理转诊或备案的为,400,元，,未按规定,办理转诊或备案的为,1000,元。参保人转诊到不同医院住院治疗的，分别计算起付线。,56,参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，未超过起付线的由参保人支付（,自费,）。,57,超过,起付线以上部分,，按以下规定支付：,（一）参保人已在本市按月领取职工养老保险待遇及按,11.5%,缴交基本医疗保险费的，支付比例为,95%,；,（二）基本医疗保险一档参保人按,8%,缴交基本医疗保险费的及基本医疗保险二档参保人未在本市按月领取职工养老保险待遇的，支付比例为,90%,；,（三）基本医疗保险三档参保人按规定在市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院住院就医的，支付比例分别为,85%,、,80%,、,75%,、,70%,。因工外出、出差在非结算医院因急诊抢救发生的住院医疗费用，按就诊医院的住院支付标准的,90%,支付。,58,参保人,住院使用,基本医疗保险诊疗项目范围内的特殊医用材料及单价在,1000元以上,的一次性医用材料、安装或置换人工器官，由基本医疗保险大病统筹基金按下列规定支付，但最高支付金额不超过市社会保险行政部门公布的普及型价格：,（一）属于,国产,材料的，按实际价格的,90%,支付；,（二）属于,进口,材料的，按实际价格的,60%,支付。,59,参保人住院床位费由基本医疗保险大病统筹基金按实际住院床位费支付，但不得超过下列规定标准：,（一）基本医疗保险一档、二档参保人，最高支付金额为市价格管理部门确定的非营利性医疗机构普通病房,A,级房间双人房床位费政府指导价格的第一档；,（,医院无中央供氧、中央负压,。）,37.8,60,（二）基本医疗保险三档参保人，最高支付金额为市价格管理部门确定的非营利性医疗机构普通病房B级房间三人房床位费政府指导价格的第一档。,（空调、彩电、单独卫生间、热水器）,33.3,61,社保局对我院参保人住院医疗费用偿付，按,深圳市社会医疗定点医药机构费用结算办法,，确定我院住院次均医保总费用标准为：,6530,元,，其中普通住院次均医保费用标准,6507,元。,62,建立社会保险,补记账、退账系统,（时限为,出院之日起一年内,，出现跨自然年度或社保年度的由,社保局,报销）。在,错、漏记账,以及,电脑系统或社会保障卡不能正常记账,的情况下，对社会保险参保人做好解释工作的同时，采取让参保人,先交现金然后退费记账,等应急措施，为参保人办理补、退手续，尽量方便参保人的就医。,63,参保人发生住院费用的，应核验,身份证,等有效证明,是否,人卡相符,，并,复印身份证,等有效证件,存放病历,中,。（社保卡、身份证）。,参保人对象为少儿，应在原基础上增加,监护人身份证复印件,。,参保人发生保胎费用的，应在原基础上增加,结婚证复印件,。流产走生育医疗通道。,64,出院时已领取到社会保障卡的，直接在就医的,医院,办理记账手续；出院时未领取到社会保障卡的，先,垫付足额押金,，待领取到社会保障卡后，到就医医院办理补记账手续。办理补记账手续时，应,核对该参保人费用发生时的社保待遇,，无待遇变化等特殊情况的，按规定办理补记账手续；如参保人社保待遇及享受时间等情况发生变化的，则由,社保局,协助,医院,按社保相关政策补记账或到,社保局,审核报销。,65,在诊疗过程中，应尽可能使用社会保险支付范围内项目，切实减轻参保人的负担。在为参保人提供社会保险支付范围外项目（含植入体内的医用材料）时，严格履行,“,告知,”,义务，征得参保人或其家属同意（工伤参保员工征得单位、工伤员工或其家属同意，下同）并在,自费告知书上签字确认,。未征得参保人或其家属同意并在自费告知书上签字确认而发生医疗费用纠纷的，由,医院,支付相应金额。,66,住院期间使用的各种,检查、治疗项目,要有针对性，,有医嘱和完整的病程记录及相对应的检查报告单、诊疗单,。,植入体内的医用材料,，应在病历中准确记录,相关病情、使用种类及数量，并附上材料的条型码或标签。,67,应尽量结合本机构现有的医疗资源开展临床诊疗，住院期间参保人,确实因病情需要到院外其他医疗机构进行各类检查、治疗（含大型设备检查治疗），,经主诊医生填写检查、治疗申请单，写明病情需要，科主任签字，医保办核准盖章的医疗保险范围内项目的费用，参保人先垫付现金，回该医院报销；应在住院期间按外送医疗机构的项目收费标准在医保系统内提交该诊疗项目并在,项目后标明外送,，,纳入当次住院费用一并结算,。,68,在住院病历中附以下材料（备查）：,院外检查治疗申请单；,院外检查报告单、有效发票、费用明细清单原件及复印件；,院外购药清单、有效发票,69,参保人住院，须要求参保人出示本人的社会保障卡（,工伤参保员工还需提供深圳市工伤认定书,），查验社会保障卡与住院本人是否相符，难以辨认的请持卡人出示身份证等有效证件，以明确真实身份，将以上提供的证件电脑扫描或复印后存入病历中，同时应在,病历首页登记参保人社会保障卡卡号或电脑号,（工伤参保员工核验深圳市工伤认定书原件留存复印件），并将参保人的,指纹留印在入院通知书,上，以证实病人的身份。,70,对于没有出示本人社会保障卡的住院病人，须询问是否已参加我市社会保险，要求其填写,深圳市自费住院承诺书,，,并,签名按指纹,，同时将其存入病历中。,71,如果是我市社会保险参保人，必须记录是何原因未提供社会保障卡，非新参保未制卡或补卡换卡的，,要求,3,天内补交,社会保障卡；参保人因特殊原因未能提供社会保障卡的，必须在承诺书上注明并签名按指纹，诊疗过程按社保相关规定执行，并告知该参保人,交足住院押金，及时制卡，待制卡后凭卡补记账,；住院时不出示社会保障卡，在承诺书上,注明,“,自费,”,并签名按指纹的，,医院,不予补记账,，并告知参保人社保部门对其医疗费用也不予现金报销。,72,病人入院后，,医院,确认人卡相符后，应在社会保障卡或深圳市工伤认定书复印件上填写,“,人卡相符,”,（,工伤参保员工填写本人与身份证、认定书相符）字样，,确认人签名,盖章以及确认时间,。,参保人住院期间变更医疗保险形式的，其住院医疗费用按入院时医疗保险形式的待遇标准执行。,73,参保人出院后，医院认为由于疾病原因确需在,10日内再入院的,，由主诊医生开具入院通知书，经科主任签字同意、医保办核准盖章，并在医保电脑系统上进行,“,10日内住院登记,”,操作后办理住院手续。社保局不定期对医院10日内再入院参保人的住院情况进行专项检查。,74,转诊原则：,基本医疗保险二档参保人门诊就医转诊、基本医疗保险三档参保人门诊和住院就医转诊的，应经原结算医院同意。转诊应,逐级转诊,或转诊到市内同级有,专科特长,的医疗机构，转出医院应向接受转诊的医院出具转诊证明。（市内）,75,参保人发生的住院医疗费用或基本医疗保险一档参保人发生的门诊医疗费用，有下列情形的，由本人,先行支付后凭有关单据和资料,到就诊的医疗机构申请审核报销：,（一）经医院同意，住院时凭医生处方在院外购买基本医疗保险或地方补充医疗保险目录范围内的药品；,（二）经医院同意，住院时在院外进行基本医疗保险或地方补充医疗保险目录范围内的诊疗项目；,（三）因就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因社会保障卡损坏或补办期间不能记账的。,76,在费用发生或出院之日起,12个月内,申请报销,。,有关单据和资料,指：社保卡、清单、收据、转诊单（急诊没有转诊单的需提供急诊病历）。,委托他人申请报销时，在以上资料的基础上，建议携带委托书、委托人与被委托人身份证。,77,参保人因病情需要经结算医院同意,转诊,到其他医疗机构发生的,门诊医疗费用,，或因工外出、出差在非结算医院发生的,急诊,抢救门诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按前款规定,支付标准的90%,报销；其他情形在非结算医院发生的门诊医疗费用社区门诊统筹基金不予报销。,基本医疗保险三档参保人,未按,规定,办理转诊手续到结算医院外的本市市内定点医疗机构发生的,住院医疗费用,，由医疗保险基金按规定应支付标准的,90%,支付。,78,注：参保人,未按规定办理转诊、备案,，在非本市定点医疗机构门诊发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付，但属于个人账户支付范围的，在个人账户余额中扣减。参保人应当凭医疗费用的原始凭证申请报销,79,对,因病情需要,转诊到结算医院外定点医疗机构门诊就诊的，转出医院医生在开具转诊证明的同时，应告知参保人，在转入医院就诊时须由接诊医生在转诊证明上,签字并盖医生代码章,，无接诊医生签字并盖医生代码章的，发生的费用不予报销。,80,参保人在本市市内定点医疗机构就医时，有下列情形之一的，可转往市外医疗机构就医：（一）所患病种属于市社会保险行政部门公布的转诊疾病种类；（二）经本市市属三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症；（三）属于本市市属三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。接受转诊的医疗机构应当是转出医疗机构同级或以上的当地医疗保险定点医疗机构。,参保人转往市外医疗机构就诊的，按照以下程序办理：（一）填写市外转诊申请表；（二）收诊医院主诊医生或科主任出具意见；（三）医院的医疗保险工作机构审核并加盖医院公章。转出的定点医疗机构应同时将转诊信息报市社会保险机构备案。参保人转往本市定点的市外医疗机构就医的，可凭转诊申请表办理记账；转往市外其他医疗机构发生的医疗费用由其本人先行支付后，向市社会保险机构申请审核报销。参保人转往市外就诊后，需要再转诊的，应当由就诊的市外医疗机构出具再转诊证明。,81,